肺大皰醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)外科學(xué)一、基本定義?肺大皰（pulmonarybulla）：各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂、互相融合，在肺組織內(nèi)形成直徑大于1cm的含氣囊腔；?1胸膜下小泡（bleb）：肺泡破裂后空氣進(jìn)入臟層胸膜下間隙形成，并非嚴(yán)格意義上的肺大皰。2二、病因和病理1.病因分類病因類型具體原因繼發(fā)性因素繼發(fā)于小支氣管炎性病變（肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫）：小支氣管因炎癥出現(xiàn)水腫、狹窄，管腔部分阻塞形成“活瓣作用”，空氣易進(jìn)肺泡但難排出→肺泡腔內(nèi)壓力升高；同時(shí)炎癥破壞肺組織，肺泡壁及間隔因壓力升高破裂→肺泡融合形成大含氣囊腔先天性因素由先天基因異常引起特發(fā)性因素臨床中不少病因不清的肺大皰二、病因和病理2.病理特點(diǎn)數(shù)量差異：有單發(fā)也有多發(fā)；繼發(fā)疾病關(guān)聯(lián)：繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者多為單發(fā)，繼發(fā)于肺氣腫者多為多發(fā)（且大皰與周邊氣腫樣改變的肺組織界限不清）；顯微鏡下結(jié)構(gòu)：大皰壁可為肺泡扁平上皮細(xì)胞，也可僅存在纖維膜或纖維結(jié)締組織。影響因素癥狀與大皰數(shù)目、大小及是否伴其他肺部疾病密切相關(guān)；?有癥狀情況體積大或多發(fā)性肺大皰病人，可出現(xiàn)胸悶、氣短；少數(shù)病人有咯血和胸痛。?無癥狀情況較小、數(shù)目少的單純肺大皰，可無任何癥狀，僅在X線胸片或胸部CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；?三、臨床表現(xiàn)?四、并發(fā)癥?自發(fā)性氣胸（spontaneouspneumothorax）?地位：肺大皰最常出現(xiàn)的并發(fā)癥；?臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難；體格檢查患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失；嚴(yán)重時(shí)可見氣管向健側(cè)移位；?癥狀嚴(yán)重程度影響因素：氣胸量多少、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短、是否伴其他肺部疾病。?四、并發(fā)癥?2.自發(fā)性血?dú)庑兀╯pontaneoushemopneumothorax）?特點(diǎn)：較為少見；?發(fā)病機(jī)制：氣胸發(fā)生時(shí)胸膜腔粘連帶撕裂，導(dǎo)致小血管斷裂；?臨床表現(xiàn)：除氣胸癥狀外，還伴有頭暈、心悸、面色蒼白等失血癥狀；X線胸片可見胸膜腔積氣、積液；部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性血胸，需急診手術(shù)。?四、并發(fā)癥?繼發(fā)感染?病理變化：肺大皰繼發(fā)感染時(shí)，大皰腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失或形成液氣平；?臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，原有的喘憋癥狀加重。五、診斷與鑒別診斷?診斷方法?核心檢查：X線平片及CT是診斷肺大皰的主要方法；?各檢查表現(xiàn)：?X線平片：肺野內(nèi)薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影；大的肺大皰周圍可有受壓而膨脹欠佳的肺組織；?CT：進(jìn)一步明確大皰的數(shù)目、大小，以及是否伴有其他肺部疾病。?五、診斷與鑒別診斷?鑒別要點(diǎn)肺大皰氣胸起病特點(diǎn)病情發(fā)展較慢突然起病，病情變化快X線胸片表現(xiàn)局部肺野透亮度增高，腔內(nèi)可見稀少肺紋理或條索狀陰影透亮度更高，局部完全無肺紋理，肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大皰相反關(guān)鍵鑒別手段胸部CT（有效鑒別方法）胸部CT（有效鑒別方法）注意事項(xiàng)巨大肺大皰與氣胸鑒別困難時(shí)，胸腔穿刺需慎重（避免刺破大皰造成醫(yī)源性氣胸，甚至張力性氣胸）巨大肺大皰與氣胸鑒別困難時(shí)，胸腔穿刺需慎重（避免刺破大皰造成醫(yī)源性氣胸，甚至張力性氣胸）2.鑒別診斷（主要與氣胸鑒別）六、治療1.治療基本原則疾病特性：肺大皰為不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，無有效藥物治療；1無癥狀處理：檢查發(fā)現(xiàn)的無癥狀肺大皰，一般無需治療。2六、治療2.手術(shù)適應(yīng)證肺大皰破裂引發(fā)自發(fā)性氣胸或血?dú)庑卣?；肺大皰體積大，壓迫鄰近肺組織，且癥狀明顯者；肺大皰反復(fù)感染者。六、治療手術(shù)方式適用情況操作要點(diǎn)胸腔鏡下肺楔形切除絕大多數(shù)肺大皰通過胸腔鏡操作，完整切除肺大皰大皰切開縫合術(shù)難以完整切除的肺大皰切開大皰后，仔細(xì)縫合漏氣部位，切除多余大皰壁，再縫合切緣觀察處理位于深部肺組織內(nèi)的肺大皰除非大皰巨大或合并感染，否則無需處理結(jié)扎/縫扎術(shù)較小的肺大皰，或靠近肺門、難以楔形切除的肺大皰對(duì)肺大皰行結(jié)扎或縫扎處理肺葉切除術(shù)受累肺葉除肺大皰外，幾乎無正常肺組織切除病變肺葉3.手術(shù)方式六、治療4.特殊情況處理（合并復(fù)發(fā)性氣胸）處理建議：合并復(fù)發(fā)性氣胸的肺大皰病人，建議同期行胸膜固定術(shù)；1目的：通過胸膜固定術(shù)產(chǎn)生胸膜腔粘連，減少自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)概率。2肺感染性疾病的外科治療醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)外科學(xué)一、支氣管擴(kuò)張的外科治療（一）概述1.定義支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是由支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的肺部疾病。3.病變特點(diǎn)好發(fā)部位：3～4級(jí)支氣管，以雙肺下葉、左肺上葉舌段及右肺中葉多見；形態(tài)分型：柱狀、囊狀、混合型三型。2.發(fā)病原因青壯年：主要繼發(fā)于感染（如幼兒時(shí)期百日咳、支氣管肺炎）；兒童：主要繼發(fā)于先天性畸形；核心機(jī)制：感染與支氣管阻塞互為因果，共同推動(dòng)疾病發(fā)展——感染致支氣管壁破壞纖維化→支氣管擴(kuò)張；阻塞（淋巴結(jié)腫大、膿塊、異物等）加重感染→進(jìn)一步加重?cái)U(kuò)張。（二）臨床表現(xiàn)排痰量多，呈黃綠色膿性，甚至有惡臭；體位改變（尤其清晨起床）易誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰（因擴(kuò)張支氣管內(nèi)膿液流入近端氣道刺激）；痰液特征部分病人痰中帶血或大量咯血；咯血表現(xiàn)咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染；核心癥狀病程久者可能出現(xiàn)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或杵狀指（趾）。遠(yuǎn)期體征（三）診斷方法（影像學(xué)為主）檢查項(xiàng)目表現(xiàn)特點(diǎn)臨床意義X線平片輕度：無明顯異常；病情進(jìn)展后：肺紋理增多、紊亂，或呈網(wǎng)格、蜂窩狀改變可初步提示病變，但敏感性和特異性有限CT（高分辨率CT薄層掃描）局限性炎癥浸潤(rùn)，肺容積減小，支氣管遠(yuǎn)端呈柱狀或囊狀擴(kuò)張敏感性與特異性均很高，是目前診斷支氣管擴(kuò)張最重要的檢查手段四、治療體系與外科治療1.整體治療措施治療類型適用情況核心方式內(nèi)科治療基礎(chǔ)治療消除病因、治療并存疾病、控制感染、促進(jìn)排痰、解除氣道痙攣支氣管動(dòng)脈栓塞支氣管擴(kuò)張引起的大咯血尤其適用于不能耐受手術(shù)或病變廣泛不適合手術(shù)者；支氣管動(dòng)脈造影明確出血來源者，療效更佳外科治療主要治療手段切除病變組織，消除肺部感染和出血病灶2.外科治療關(guān)鍵要點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)證一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可耐受手術(shù)；經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療后，癥狀無明顯減輕，仍有大量膿痰、反復(fù)或大量咯血；病變相對(duì)局限。手術(shù)禁忌證一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病等，無法耐受手術(shù)；雙肺彌漫性病變。四、治療體系與外科治療四、治療體系與外科治療外科治療關(guān)鍵要點(diǎn)③

術(shù)前準(zhǔn)備功能評(píng)估：行心、肺、肝、腎功能檢查，判斷病人手術(shù)耐受性；病變定位：近期高分辨率CT檢查確定病變范圍，規(guī)劃手術(shù)方式；內(nèi)鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查，排除支氣管內(nèi)異物或腫瘤；對(duì)咯血病人協(xié)助判斷出血部位，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍；感染控制：通過超聲霧化吸入、體位引流排痰、呼吸訓(xùn)練等，爭(zhēng)取每日排痰量降至50ml以下；藥敏檢測(cè)：行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床用藥；支持治療：給予高蛋白、高維生素飲食，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。四、治療體系與外科治療外科治療關(guān)鍵要點(diǎn)④術(shù)前核心準(zhǔn)備（防術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)）插管要求：采用雙腔氣管內(nèi)插管；目的：防止手術(shù)中支氣管擴(kuò)張囊腔中的痰液流入健側(cè)肺，避免窒息或健側(cè)肺感染；術(shù)中配合：加強(qiáng)吸痰操作。四、治療體系與外科治療病變側(cè)別病變范圍手術(shù)方式操作要點(diǎn)單側(cè)病變局限于一葉肺、一段或多段肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)切除病變所在的葉或段肺組織單側(cè)病變累及多葉甚至全肺，且對(duì)側(cè)肺功能良好多葉切除術(shù)或一側(cè)全肺切除術(shù)需確保對(duì)側(cè)肺功能可代償，完整切除患側(cè)病變肺組織雙側(cè)病變一側(cè)肺段/肺葉病變顯著（痰或血主要來自該側(cè)）病重一側(cè)的肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)可根據(jù)病人耐受情況，選擇同期或分期進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)雙側(cè)病變范圍廣泛（一般情況）不宜手術(shù)治療以內(nèi)科治療為主，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)雙側(cè)病變范圍廣泛但反復(fù)大咯血不止（特殊情況）出血病肺切除術(shù)前提：積極內(nèi)科治療無效、能明確出血部位，目的為搶救生命雙側(cè)病變彌散性病變或需多肺段切除肺移植手術(shù)針對(duì)彌散性病變或多肺段切除后肺功能難以代償?shù)牟∪送饪浦委熽P(guān)鍵要點(diǎn)（5）手術(shù)方式選擇（依據(jù)病人一般情況+病變情況）二、肺結(jié)核的外科治療一、肺結(jié)核外科治療概況仍是肺結(jié)核綜合療法的組成部分，尤其在多重耐藥肺結(jié)核藥物治療失敗后，成為重要治療方法；當(dāng)前定位手術(shù)切除病灶，或通過萎陷療法促進(jìn)愈合；治療原理始于19世紀(jì)晚期，20世紀(jì)中期因有效抗結(jié)核藥物（鏈霉素、異煙肼等）出現(xiàn)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸減少；發(fā)展背景肺切除術(shù)、胸廓成形術(shù)。主要術(shù)式二、肺切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證肺結(jié)核空洞：包括厚壁空洞、張力空洞、巨大空洞、下葉空洞；結(jié)核性球形病灶（結(jié)核球）：直徑＞2cm的結(jié)核球或干酪樣病灶（不易愈合）；結(jié)核球難以與肺癌鑒別，或并發(fā)肺泡癌、瘢痕組織癌變；毀損肺：肺葉/一側(cè)全肺毀損（伴廣泛干酪樣病變、空洞、纖維化、支氣管狹窄/擴(kuò)張），肺功能基本喪失，藥物治療無效且成為感染源，反復(fù)引發(fā)化膿菌/霉菌感染；結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張：瘢痕狹窄致肺段/肺葉不張，結(jié)核病灶及肺纖維化致支氣管擴(kuò)張，繼發(fā)感染引發(fā)反復(fù)咳痰、咯血；其他：久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核、胸廓成形術(shù)后仍排菌、診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影、原因不明的肺不張。二、肺切除術(shù)2.手術(shù)禁忌證肺結(jié)核擴(kuò)展/活動(dòng)期：全身癥狀重，血沉等指標(biāo)異常，或肺內(nèi)出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性病灶；肺外結(jié)核未控制：其他臟器結(jié)核病未得到有效治療；基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重：心、肝、腎疾病嚴(yán)重且未控制，代償能力差；肺功能測(cè)定提示病肺切除后嚴(yán)重影響呼吸功能；糖尿病未良好控制。二、肺切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理功能評(píng)估：行心、肺、肝、腎功能檢查，判斷病人手術(shù)耐受性；抗結(jié)核藥物評(píng)估：詳細(xì)詢問用藥史，評(píng)價(jià)療效；對(duì)耐藥病人，采用新抗結(jié)核藥物，必要時(shí)靜脈滴注；支氣管鏡檢查：痰菌陽性者需檢查，觀察有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核；有支氣管內(nèi)膜結(jié)核者需繼續(xù)抗結(jié)核治療至病情穩(wěn)定；術(shù)后抗結(jié)核：術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至少6～12個(gè)月；殘腔處理：若肺切除后有胸內(nèi)殘腔，且余肺有殘留病灶，考慮同期或分期加作胸廓成形術(shù)。手術(shù)原理骨膜下切除不同數(shù)目的肋骨節(jié)段，使對(duì)應(yīng)胸壁軟組織下陷，壓迫下方肺組織使其萎陷（屬于萎陷療法）。手術(shù)操作要點(diǎn)切除方式：可一期或分期完成，自上而下切除肋骨；切除數(shù)量：每次切除肋骨不超過3～4根；術(shù)后護(hù)理：術(shù)后加壓包扎胸部，避免胸廓反常呼吸運(yùn)動(dòng)。適用情況病人一般情況差、不能耐受肺切除術(shù)，或病變廣泛無法耐受一側(cè)全肺切除術(shù)。臨床現(xiàn)狀近30年已很少采用，原因包括：療效有限、術(shù)后易并發(fā)脊柱畸形、療效更佳的肺切除術(shù)普及。三、胸廓成形術(shù)三、肺棘球蚴病的外科治療一、疾病基本概況棘球蚴病（包蟲病，hydatiddisease）是我國西北牧區(qū)常見寄生蟲病，肺棘球蚴?。╬ulmonaryechinococcosis）為其肺部表現(xiàn)，由細(xì)粒棘球絳蟲蚴體侵入人體所致；疾病屬性約占棘球蚴病的10%～15%；發(fā)病占比多為單發(fā)，右肺比左肺多見，下葉比上葉多見。病變特點(diǎn)二、臨床表現(xiàn)?1.無癥狀情況?肺棘球蚴囊腫生長(zhǎng)緩慢，無并發(fā)癥時(shí)可多年無癥狀。?二、臨床表現(xiàn)?2.有癥狀情況（囊腫增大或出現(xiàn)并發(fā)癥）癥狀類型具體表現(xiàn)囊腫增大癥狀咳嗽、胸痛、咯血、氣急；巨大囊腫壓迫縱隔，導(dǎo)致氣管及心臟移位囊腫穿破支氣管先有陣發(fā)性咳嗽，繼而咳出大量透明黏液；內(nèi)囊可能隨痰液排出，痰中可找到頭節(jié)并發(fā)感染類似肺膿腫表現(xiàn)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳膿痰、咯血囊腫穿破胸膜腔形成液氣胸，繼而發(fā)展為膿胸過敏反應(yīng)部分病例出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、支氣管痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至死亡三、診斷方法?1.診斷依據(jù)（共三點(diǎn)）?（1）流行病學(xué)史：病人居住在或到過棘球蚴病流行區(qū)，有犬、羊、牛、馬等家畜接觸史；?三、診斷方法?1.診斷依據(jù)（共三點(diǎn)）?（2）影像學(xué)檢查（X線胸片/CT）：?單純囊腫典型表現(xiàn)：密度均勻、邊界清楚、邊緣整齊的圓形或橢圓形單發(fā)/多發(fā)孤立陰影；?囊腫破裂分離后征象：?外囊破裂：少量空氣進(jìn)入外囊與內(nèi)囊之間，囊腫頂部呈新月形透亮區(qū)；?外囊+內(nèi)囊破裂（囊液部分排出）：囊內(nèi)出現(xiàn)液平面，上方有兩層弧形透亮帶；?外囊+內(nèi)囊破裂（內(nèi)囊陷落）：液平面上呈現(xiàn)不規(guī)則內(nèi)囊陰影，如“水上浮蓮”；?囊壁破裂（內(nèi)容物排空）：呈現(xiàn)囊狀透亮影，類似肺大皰；三、診斷方法?診斷依據(jù)（共三點(diǎn)）?（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：?血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，有時(shí)可達(dá)25%～30%；?血清學(xué)試驗(yàn)：棘球蚴補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性；?皮內(nèi)試驗(yàn)：棘球蚴液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）陽性，陽性反應(yīng)率70%～90%。1三、診斷方法?診斷禁忌懷疑肺棘球蚴病時(shí)，禁止行穿刺術(shù)診斷，避免囊液外滲引發(fā)過敏反應(yīng)或棘球蚴播散等嚴(yán)重并發(fā)癥。四、預(yù)防措施?在流行區(qū)開展宣傳，內(nèi)容包括注意飲食衛(wèi)生、餐前洗手、保護(hù)水源；?宣傳教育調(diào)查掌握疾病流行情況，對(duì)牧犬投驅(qū)蟲藥，加強(qiáng)屠宰場(chǎng)管理，降低發(fā)病率。?疾病管控五、治療方式（外科手術(shù)為唯一有效方法）??1.治療原則?全部摘除內(nèi)囊，防止囊液外溢（避免過敏反應(yīng)或棘球蚴頭節(jié)播散）。?五、治療方式（外科手術(shù)為唯一有效方法）??手術(shù)名稱適用情況操作要點(diǎn)內(nèi)囊摘除術(shù)無并發(fā)癥的肺棘球蚴囊腫方法1：穿刺抽出部分囊液→注入少量10%氯化鈉溶液殺滅頭節(jié)（15分鐘后）→切開外囊→完整取出內(nèi)囊；方法2：不穿刺囊腫，沿外囊與內(nèi)囊間隙擴(kuò)大分離→氣管內(nèi)加壓吹氣使肺膨脹→內(nèi)囊完整逸出；術(shù)后：剝離切除外囊壁，用細(xì)絲線縫合囊壁細(xì)小支氣管開口囊腫摘除術(shù)較小、無并發(fā)癥且位于肺組織深部的肺棘球蚴囊腫將外囊與內(nèi)囊一并摘除，術(shù)后縫合肺組織創(chuàng)面肺葉或肺段切除術(shù)囊腫并發(fā)感染，造成周圍肺組織病變者切除病變累及的肺葉或肺段2.具體手術(shù)方法四、侵襲性肺真菌感染的外科治療一、疾病基本定義侵襲性肺真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfection，IPFI）：指真菌引起的支氣管肺感染，即真菌侵犯氣管、支氣管和肺，引發(fā)氣道黏膜炎癥、肺炎性肉芽腫，嚴(yán)重者導(dǎo)致壞死性肺炎；不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部改變。二、致病真菌分類與臨床特點(diǎn)真菌類型包含種類感染特點(diǎn)宿主情況致病性真菌組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子絲菌等外源性感染，有明顯地域分布可侵襲免疫功能正常的宿主條件致病性真菌念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌等內(nèi)源性感染，對(duì)人無致病性或致病力較弱僅在宿主免疫功能降低時(shí)引發(fā)感染臨床常見情況?常見IPFI類型：多為條件致病性真菌感染；?高發(fā)人群：病人多有明顯基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺結(jié)核、惡性腫瘤、HIV感染/艾滋病（AIDS）、器官移植后、糖尿病，或長(zhǎng)時(shí)間入住ICU者。二、致病真菌分類與臨床特點(diǎn)三、臨床發(fā)病背景已成為器官移植受體、惡性腫瘤/免疫缺陷病病人及其他危重病病人的重要死亡原因