2025年衛(wèi)生高級職稱面審答辯(呼吸內科)(副高面審)經典試題及答案試題1：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）復雜病例分析患者男性，68歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，氣促2天”入院。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍，空腹血糖7-8mmol/L），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）。查體：T38.9℃，P110次/分，R26次/分，BP125/75mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神清，呼吸急促，雙肺可聞及右肺中下部濕啰音。實驗室檢查：WBC14.2×10?/L，中性粒細胞89%，CRP120mg/L，PCT0.8ng/mL；肝腎功能正常，空腹血糖9.5mmol/L。胸部CT示右肺下葉大片實變影，內見支氣管充氣征，鄰近胸膜增厚。問題1：該患者CAP的診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？問題2：根據(jù)CURB-65評分，該患者的嚴重程度如何？是否需要收入ICU？問題3：初始經驗性抗感染治療方案如何選擇？請說明依據(jù)。答案1問題1：診斷依據(jù)：①急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促；②肺部濕啰音體征；③胸部CT示右肺下葉實變影伴支氣管充氣征；④實驗室檢查提示白細胞及中性粒細胞升高，CRP、PCT升高（細菌感染支持）。需鑒別疾?。孩俜谓Y核：患者有糖尿病基礎（結核好發(fā)因素），需警惕，但起病急、高熱更支持細菌感染，需完善痰抗酸染色、結核γ-干擾素釋放試驗（T-SPOT.TB）鑒別；②肺癌伴阻塞性肺炎：患者老年，需注意有無痰中帶血、體重下降，CT若見分葉、毛刺、肺不張更支持，需完善腫瘤標志物、痰脫落細胞檢查；③肺栓塞：可表現(xiàn)為氣促、低氧，但多有胸痛、D-二聚體顯著升高，本例CT無楔形陰影，PCT升高更支持感染；④非感染性肺炎（如隱源性機化性肺炎）：多亞急性起病，激素治療有效，需病理鑒別。問題2：CURB-65評分：C（意識障礙）0分，U（尿素氮＞7mmol/L）0分（患者腎功能正常），R（呼吸頻率≥30次/分）患者R26次/分，0分；B（血壓：收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg）0分；65歲以上（是）1分。總評分1分，屬于低危（0-1分），但需結合其他指標評估：患者存在糖尿病基礎（宿主因素）、SpO?92%（未吸氧）、呼吸頻率26次/分（接近30次/分閾值），且PCT0.8ng/mL（提示中重度細菌感染），需警惕病情進展。根據(jù)2023年IDSA/ATSCAP指南，CURB-65評分1分患者通?？砷T診或普通病房治療，但需密切觀察；若存在基礎疾病控制不佳（如糖尿病血糖9.5mmol/L）、低氧血癥（SpO?＜94%），建議收入普通病房監(jiān)測。問題3：初始經驗性抗感染方案選擇：患者為65歲以上、有基礎疾?。ㄌ悄虿。?，屬于CAP中危人群（非ICU住院患者）。根據(jù)2023年中國CAP指南，中危患者常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌（需注意是否為CA-MRSA）、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）。結合患者PCT0.8ng/mL（提示細菌感染可能性大，需覆蓋典型與非典型病原體），推薦β-內酰胺類（如頭孢曲松2gqd）聯(lián)合大環(huán)內酯類（阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.4gqd）單藥。本例患者無喹諾酮類禁忌（無癲癇、QT間期延長），可選擇莫西沙星單藥，因其對非典型病原體（軍團菌等）覆蓋良好，且對常見革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）有一定活性，符合糖尿病患者可能合并革蘭陰性菌感染的特點。若治療3天后評估：體溫下降、WBC/CRP/PCT降低、癥狀改善，提示有效；若無效需考慮非典型病原體（如軍團菌）、耐藥菌（如MRSA）或特殊感染（結核、真菌），需完善痰培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)、尿抗原（軍團菌、肺炎鏈球菌）檢測。試題2：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（AECOPD）的綜合管理患者女性，72歲，反復咳嗽、咳痰15年，活動后氣促8年，加重伴雙下肢水腫3天入院。吸煙史40年（20支/日），已戒3年。查體：T36.8℃，P105次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（鼻導管吸氧2L/min）。桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心率105次/分，律齊，P?＞A?，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。血氣分析（吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??32mmol/L。肺功能（穩(wěn)定期）：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預計值42%（GOLD3級）。問題1：該患者AECOPD的可能誘因是什么？需完善哪些檢查明確？問題2：如何評估患者的嚴重程度？當前治療的核心措施有哪些？問題3：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，是否需要無創(chuàng)機械通氣（NIV）？若NIV失敗，何時轉為有創(chuàng)通氣？答案2問題1：AECOPD常見誘因：①感染（細菌/病毒最常見）：患者雙肺濕啰音、水腫加重，需考慮細菌感染（如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌）；②非感染因素（空氣污染、氣道痙攣、心衰）：患者有右心衰竭體征（P?＞A?、肝頸靜脈回流征、下肢水腫），需鑒別是否為心衰加重誘發(fā)。需完善檢查：①感染指標：血常規(guī)、CRP、PCT（區(qū)分細菌/非細菌）；②病原學：痰涂片+培養(yǎng)、血培養(yǎng)、呼吸道病毒抗原檢測（流感/RSV）；③心功能評估：BNP（鑒別心源性呼吸困難）、心臟超聲（評估右心室結構及肺動脈壓）；④電解質：注意是否存在呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（HCO??32mmol/L提示代償性升高）。問題2：嚴重程度評估：結合癥狀（氣促加重、水腫）、體征（呼吸頻率24次/分、低氧血癥、右心衰竭）、血氣（PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，提示Ⅱ型呼衰）、肺功能（GOLD3級），屬于重度AECOPD（GOLD2023標準：需住院治療，存在呼吸衰竭或右心衰竭）。核心治療措施：①控制性氧療：目標SpO?88-92%（避免高濃度吸氧抑制呼吸驅動，加重CO?潴留），本例已吸氧2L/min，需監(jiān)測血氣；②支氣管擴張劑：短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，必要時靜脈茶堿（需監(jiān)測血藥濃度）；③糖皮質激素：口服潑尼松30-40mg/d（療程5-7天）或靜脈甲潑尼龍40mgqd（避免長期使用增加感染風險）；④抗感染治療：患者GOLD3級、有反復加重史（可能存在銅綠假單胞菌感染風險），需覆蓋銅綠假單胞菌（如頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星），若PCT升高（＞0.25ng/mL）提示細菌感染，需加強抗感染；⑤利尿劑：患者有右心衰竭，可予呋塞米20mgiv（監(jiān)測電解質，避免低鉀誘發(fā)心律失常）；⑥處理并發(fā)癥：糾正酸堿失衡（本例pH7.35接近正常，無需補堿），抗凝（AECOPD患者VTE風險高，無禁忌可予低分子肝素）。問題3：NIV適應癥：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?62mmHg，pH7.35）、呼吸頻率24次/分（＜35次/分）、意識清楚（無昏迷），符合NIV應用指征（GOLD2023推薦AECOPD合并急性呼吸性酸中毒首選NIV）。NIV參數(shù)設置：初始壓力支持（PS）8-10cmH?O，呼氣末正壓（PEEP）3-5cmH?O，逐漸增加PS至12-15cmH?O（目標潮氣量6-8mL/kg理想體重），維持SpO?88-92%，監(jiān)測血氣2小時后復查。NIV失敗指征：①意識惡化或昏迷；②嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）無改善；③PaCO?無下降或升高；④血流動力學不穩(wěn)定（血壓下降需升壓藥）；⑤無法耐受面罩（劇烈嘔吐、誤吸風險）。若NIV1-2小時后血氣無改善（如pH仍＜7.30，PaCO?＞65mmHg）或臨床惡化（呼吸頻率＞35次/分、SpO?＜85%），需及時轉為有創(chuàng)機械通氣。試題3：支氣管哮喘急性發(fā)作的分層管理與生物靶向治療患者男性，35歲，反復喘息、胸悶10年，規(guī)律使用“沙美特羅替卡松（50/250μg，2吸bid）+孟魯司特10mgqn”控制，仍有每周2次夜間憋醒，活動后氣促。1天前因受涼后喘息加重，不能平臥，說話斷續(xù)，大汗。查體：R30次/分，P125次/分，BP140/90mmHg，SpO?88%（鼻導管吸氧3L/min）。雙肺滿布哮鳴音，心率125次/分，律齊。血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L。血清總IgE800IU/mL，血EOS0.8×10?/L。問題1：該患者哮喘急性發(fā)作的嚴重程度如何分級？依據(jù)是什么？問題2：當前應采取哪些緊急治療措施？問題3：若經治療后癥狀緩解，如何調整長期控制方案？生物靶向治療的適用指征是什么？答案3問題1：嚴重程度分級為“重度急性發(fā)作”。依據(jù)：①癥狀：不能平臥、說話斷續(xù)（中度為成句，重度為單字）；②體征：呼吸頻率30次/分（重度＞30次/分），心率125次/分（重度＞110次/分），SpO?88%（重度＜90%）；③血氣：PaO?62mmHg（重度＜60mmHg？本例62mmHg接近），PaCO?32mmHg（正?；蚪档吞崾竞粑∥雌?，若PaCO?正常或升高提示極重度）。結合GINA2023標準，重度發(fā)作表現(xiàn)為休息時氣短、端坐呼吸、說話單字、大汗，脈率＞110次/分，SpO?90-95%（未吸氧）或＜92%（吸氧），本例符合重度。問題2：緊急治療措施：①高流量吸氧：目標SpO?≥93%（哮喘患者需較高氧合，避免低氧加重氣道痙攣），可調整至4-5L/min，監(jiān)測血氣；②β?受體激動劑：沙丁胺醇霧化吸入（5mg/次，每20分鐘1次×3次，后每1-4小時1次），聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨0.5mg）增強療效；③全身糖皮質激素：甲潑尼龍40-80mgivqd（或潑尼松40-50mgpoqd），療程5-7天（無需逐漸減量）；④硫酸鎂：若經上述治療無改善，可予2g硫酸鎂（20分鐘內靜滴），緩解氣道痙攣；⑤評估是否需機械通氣：若出現(xiàn)意識改變、PaCO?≥45mmHg（提示呼吸肌疲勞）、pH＜7.30，需緊急氣管插管有創(chuàng)通氣（哮喘患者機械通氣需低tidalvolume（6-8mL/kg）、低平臺壓（＜30cmH?O），允許性高碳酸血癥）。問題3：長期控制方案調整：患者規(guī)律使用ICS-LABA（沙美特羅替卡松50/250）+白三烯調節(jié)劑（孟魯司特）仍有未控制（每周2次夜間發(fā)作，屬于GINA4級未控制）。需升級治療：①首先確認用藥依從性及吸入技術（指導正確使用裝置）；②若依從性好，可升級ICS劑量（如換用沙美特羅替卡松50/500，2吸bid）；③若仍未控制，需考慮添加生物靶向治療。生物靶向治療指征（GINA2023）：≥12歲中重度哮喘，經高劑量ICS-LABA+第3種控制藥物（如白三烯調節(jié)劑）仍未控制，且符合以下生物標志物：①IgE升高（總IgE30-700IU/mL）且合并過敏性因素：奧馬珠單抗（抗IgE）；②嗜酸性粒細胞（EOS）升高（血EOS≥300個/μL或痰EOS≥2%）：可選擇度普利尤單抗（抗IL-4Rα）、美泊利珠單抗（抗IL-5）、瑞利珠單抗（抗IL-5Rα）。本例患者總IgE800IU/mL（＞700IU/mL為奧馬珠單抗相對禁忌？需確認，部分指南允許），血EOS0.8×10?/L（800個/μL），符合嗜酸性粒細胞表型，可優(yōu)先考慮度普利尤單抗（覆蓋IL-4/IL-13通路，對IgE升高及EOS升高均有效）或美泊利珠單抗（針對IL-5，降低EOS）。需評估患者經濟條件、合并癥（如寄生蟲感染禁用抗IL-5類）后選擇。試題4：特發(fā)性肺纖維化（IPF）的診斷與抗纖維化治療患者男性，65歲，進行性呼吸困難3年，加重伴干咳半年。無吸煙史，否認粉塵、毒物接觸史。查體：R20次/分，SpO?92%（靜息），雙肺底可聞及Velcro啰音。胸部HRCT：雙肺下葉、胸膜下網格影、蜂窩肺，伴牽拉性支氣管擴張，無磨玻璃影。肺功能：VC占預計值68%，F(xiàn)EV?/FVC82%（限制性通氣功能障礙），DLCO占預計值45%。血氣分析（靜息）：PaO?80mmHg，PaCO?38mmHg。問題1：該患者IPF的診斷依據(jù)是什么？需排除哪些繼發(fā)性間質性肺疾?。↖LD）？問題2：如何評估IPF的疾病進展風險？問題3：抗纖維化治療的藥物選擇及注意事項有哪些？答案4問題1：IPF診斷依據(jù)（2023年ATS/ERS指南）：①中老年男性（65歲），隱襲起病，進行性呼吸困難；②雙肺底Velcro啰音；③HRCT表現(xiàn)為UIP型（雙下肺、胸膜下為主網格影、蜂窩肺，無磨玻璃影或范圍＜5%）；④排除其他已知原因ILD（如結締組織病相關ILD、藥物性ILD、過敏性肺炎等）。需排除的繼發(fā)性ILD：①結締組織病（CTD）相關ILD：患者無關節(jié)痛、皮疹等癥狀，但需完善自身抗體（ANA、抗ENA、抗ds-DNA）、類風濕因子（RF）、抗CCP抗體；②藥物性ILD：否認特殊藥物使用史（如胺碘酮、甲氨蝶呤），需詳細詢問用藥史；③慢性過敏性肺炎：無明確抗原接觸史（如養(yǎng)鴿、務農），HRCT無磨玻璃影及小結節(jié)，不支持；④結節(jié)?。憾酁殡p肺門淋巴結腫大，HRCT無蜂窩肺，肺功能以DLCO下降為主，不支持；⑤其他ILD（如非特異性間質性肺炎）：HRCT無網格影/蜂窩肺的UIP特征，多有磨玻璃影，需病理鑒別（本例HRCT符合UIP，可臨床診斷IPF，無需肺活檢）。問題2：疾病進展風險評估：①臨床指標：6分鐘步行距離（6MWD）＜350米（提示預后差）、呼吸困難指數(shù)（mMRC≥2級）；②生理指標：肺功能下降速率（VC或FVC年下降≥10%預計值）、DLCO＜35%預計值；③影像學：蜂窩肺范圍廣（HRCT評分高）、合并肺氣腫（CPFE）；④生物標志物：血清KL-6、SP-D升高（提示肺泡上皮損傷）；⑤急性加重：無誘因的呼吸困難急性加重（需與感染、心功能不全鑒別）。本例患者VC占預計值68%（＞50%），DLCO45%（＞35%），目前處于中風險（2023年指南將IPF分為低風險：FVC≥70%，中風險：50%≤FVC＜70%，高風險：FVC＜50%）。問題3：抗纖維化藥物選擇及注意事項：①吡非尼酮：適用于輕-中度IPF（FVC≥50%預計值），通過抑制TGF-β、PDGF等減少膠原沉積，初始劑量200mgtid，逐漸加至800mgtid（餐后服用減少胃腸道反應），常見副作用為光敏性皮炎（需防曬）、惡心、肝功能異常（需監(jiān)測ALT/AST）；②尼達尼布：多靶點酪氨酸激酶抑制劑（抑制VEGFR、PDGFR、FGFR），適用于輕-中-重度IPF（FVC≥40%預計值），劑量150mgbid（餐中服用），常見副作用為腹瀉（可予洛哌丁胺對癥）、肝功能異常、出血風險（慎用抗凝藥）。本例患者FVC68%（中風險），可選擇吡非尼酮或尼達尼布（兩者療效相當，根據(jù)患者耐受性選擇）。注意事項：①治療前需評估肝功能（ALT/AST＜2倍ULN）、妊娠狀態(tài)（兩類藥物均致畸）；②治療后每1-3個月監(jiān)測肺功能（FVC、DLCO）、肝功能；③若FVC年下降≥10%或出現(xiàn)急性加重，需調整治療（如加用抗纖維化藥物聯(lián)合，或考慮肺移植）；④支持治療：長期氧療（靜息SpO?≤88%或運動后SpO?＜88%）、肺康復訓練、疫苗接種（流感、肺炎球菌）。試題5：急性肺血栓栓塞癥（PTE）的危險分層與抗凝治療患者女性，52歲，因“突發(fā)胸痛、氣促2小時”就診。1周前因右下肢骨折行石膏固定。查體：T36.5℃，P115次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，SpO?89%（未吸氧）。右下肢腫脹（周徑較左下肢粗3cm），雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率115次/分，P?亢進，無雜音。D-二聚體12μg/mL（正常＜0.5μg/mL），肌鈣蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL），BNP150pg/mL（正常＜100pg/mL）。心電圖：竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ征。胸部CTPA：左肺動脈主干及左下肺動脈充盈缺損。問題1：該患者PTE的危險分層如何？依據(jù)是什么？問題2：初始抗凝方案如何選擇？是否需要溶栓治療？問題3：若患者治療3個月后擬停用抗凝，需評估哪些因素？答案5問題1：危險分層為“中高危”（次大塊PTE）。依據(jù)（2023年ESCPTE指南）：①臨床風險：無低血壓（收縮壓≥90mmHg），不屬于高危（休克或低血壓）；②右心功能不全（RVD）：P?亢進（肺動脈高壓體征）、BNP150pg/mL（＞90pg/mL提示RVD）、心電圖SⅠQⅢTⅢ征（右心負荷增加）；③心肌損傷：肌鈣蛋白I0.08ng/mL（輕度升高，＞正常上限99百分位提示心肌損傷）。中高危PTE定義為：無低血壓，但存在RVD和/或心肌損傷。本例符合RVD（BNP升高）+心肌損傷（肌鈣蛋白輕度升高），屬于中高危。問題2：初始抗凝方案：首選新型口服抗凝藥（NOACs）如利伐沙班（15mgbid×3周，后20mgqd）或阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid），因其無需常規(guī)監(jiān)測INR，且療效不劣于華法林。若患者存在腎功能不全（CrCl＜30mL/min）或腫瘤（需LMWH長期抗凝），可選擇低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgbid）橋接華法林（目標INR2-3）。溶栓治療指征：中高危PTE患者若存在病情惡化（如持續(xù)低血壓、SpO?進行性下降、右心功能進行性惡化），可考慮導管溶栓或系統(tǒng)溶栓（尿激酶2萬IU/kg×2小時，或rt-PA50mg×2小時）。本例患者血壓100/60mmHg（正常低限），無明確惡化趨勢，暫不首選溶栓，予抗凝治療并密切監(jiān)測（每4-6小時評估血壓、心率、SpO?、肌鈣蛋白/BNP變化）。問題3：停用抗凝的評估因素：①VTE復發(fā)風險：永久性危險因素（如易栓癥、腫瘤）需長期抗凝；暫時性危險因素（如骨折石膏固定）需抗凝3個月；②出血風險：HAS-BLED評分≥3分（高危出血）需權衡；③患者意愿：若復發(fā)風險低且出血風險高，可考慮停用。本例患者危險因素為暫時性（骨折石膏固定），無腫瘤、易栓癥（需完善D-二聚體、抗心磷脂抗體、蛋白C/S、抗凝血酶Ⅲ等排除），若3個月后無復發(fā)跡象，且出血風險低（HAS-BLED≤2分），可停用抗凝。若存在持續(xù)危險因素（如仍需長期制動、易栓癥陽性），需延長抗凝至6個月或長期。試題6：肺癌多學科診療（MDT）與靶向治療進展患者女性，58歲，因“咳嗽、痰中帶血1個月”就診。既往無吸煙史，否認家族腫瘤史。胸部CT：右肺上葉占位（3.5cm×3.0cm），邊緣分葉、毛刺，右肺門淋巴結腫大（1.5cm）。纖維支氣管鏡活檢病理：肺腺癌（貼壁生長為主，伴腺泡結構）。免疫組化：TTF-1（+），Napsin-A（+），Ki-67（20%）?；驒z測：EGFR19外顯子缺失突變（19del），ALK（-），ROS1（-），PD-L1TPS5%。問題1：該患者的臨床分期如何？需完善哪些檢查明確？問題2：MDT討論的核心內容包括哪些？問題3：針對EGFR19del突變，一線治療方案如何選擇？耐藥后如何處理？答案6問題1：臨床分期（AJCC第9版）：原發(fā)灶（T）：腫瘤3.5cm（T1c：≤4cm）；淋巴結（N）：右肺門淋巴結腫大（N1：同側支氣管周圍或肺門淋巴結）；遠處轉移（M）：未提及，需完善全身PET-CT（評估縱隔淋巴結、肝/骨/腦轉移）、頭顱MRI（肺癌腦轉移常見）、腹部超聲（肝轉移）。若PET-CT未發(fā)現(xiàn)遠處轉移，分期為cT1cN1M0（ⅡB期）；若存在縱隔淋巴結轉移（N2）則為ⅢA期，有遠處轉移（M1a/b/c）則為Ⅳ期。問題2：MDT核心內容：①病理確認：腺癌類型（是否為浸潤性腺癌，有無高危亞型如實體型、微乳頭型）；②分期再評估：通過PET-CT、頭顱MRI明確TNM分期；③手術可行性：若為ⅡB-ⅢA期（無遠處轉移），評估心肺功能（FEV?≥1.5L，DLCO≥50%預計值），可行手術（肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃）；④不可手術者（如ⅢA期N2淋巴結固定、心肺功能差）：同步放化療（順鉑+培美曲塞+胸部放療）；⑤驅動基因陽性患者（如EGFR突變）：若無法手術，一線靶向治療（如奧希替尼）；⑥支持治療：止血（痰中帶血可予云南白藥或垂體后葉素）、鎮(zhèn)痛（若有骨轉移）、營養(yǎng)支持。問題3：一線治療選擇：患者EGFR19del突變（敏感突變），PD-L1TPS5%（低表達，免疫治療獲益低），首選第三代EGFR-TKI奧希替尼（一線治療PFS18.9個月，優(yōu)于一代TKI）。若患者經濟條件有限，可選擇一代TKI（吉非替尼、厄洛替尼）或二代TKI（阿法替尼），但奧希替尼對腦轉移預防更優(yōu)（本例需排除腦轉移，若有腦轉移首選奧希替尼）。耐藥后處理：①明確耐藥機制：復查基因檢測（如EGFRT790M突變（約50%）、MET擴增（約20%）、HER2擴增、小細胞轉化等）；②T790M陽性：繼續(xù)奧希替尼治療（若初治用奧希替尼耐藥后T790M陽性，可換用四代TKI如BLU-945，或化療+抗血管生成藥物）；③MET擴增：奧希替尼聯(lián)合MET抑制劑（如賽沃替尼）；④HER2擴增：抗HER2治療（如DS-8201）；⑤小細胞轉化：按小細胞肺癌治療（依托泊苷+順鉑）；⑥無明確耐藥靶點：含鉑雙藥化療（培美曲塞+順鉑）聯(lián)合抗血管生成藥物（貝伐珠單抗，非鱗癌適用）。試題7：呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣的臨床應用患者男性，55歲，COPD病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。查體：嗜睡狀態(tài)，R28次/分，P110次/分，BP130/80mmHg，SpO?85%（鼻導管吸氧3L/min）。雙肺可聞及大量濕啰音及哮鳴音。血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?75mmHg，HCO??30mmol/L。問題1：該患者是否符合無創(chuàng)通氣（NIV）指征？需注意哪些禁忌癥？問題2：NIV參數(shù)如何設置？如何判斷通氣是否有效？問題3：若NIV過程中患者意識惡化，應如何處理？答案7問題1：符合NIV指征：COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭（pH7.28＜7.35，PaCO?75mmHg＞45mmHg），嗜睡（意識障礙但未昏迷），無NIV絕對禁忌癥。NIV絕對禁忌癥：①心跳/呼吸驟停；②意識障礙（昏迷）；③誤吸高危（如大量嘔吐、上消化道出血）；④無法配合（嚴重躁動）；⑤面部/上呼吸道畸形（無法密封面罩）；⑥嚴重腹脹（腸梗阻）。相對禁忌癥：①嚴重低氧血癥（PaO?＜45mmHg）；②嚴重酸中毒（pH＜7.20）；③多器官功能衰竭。本例患者嗜睡（意識未完全喪失），無嘔吐，可嘗試NIV。問題2：NIV參數(shù)設置：①模式：首選持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP），COPD推薦BiPAP（S/T模式）；②吸氣壓力（IPAP）：初始8-10cmH?O，逐漸增加至12-20cmH?O（目標潮氣量6-8mL/kg，維持SpO?≥90%）；③呼氣壓力（EPAP）：3-5cmH?O（對抗內源性PEEP，改善通氣）；④氧流量：8-10L/min（維持FiO?0.4-0.6，目標SpO?88-92%）；⑤后備頻率：12-15次/分（S/T模式）。判斷有效指標：①臨床：意識改善（從嗜睡轉清醒）、呼吸頻率下降（＜25次/分）、輔助呼吸肌活動減輕；②血氣：2小時后pH≥7.35，PaCO?下降≥10mmHg或較基線下降10%；③生命體征：心率下降（＜100次/分）、SpO?穩(wěn)定≥90%。問題3：意識惡化處理：若NIV1-2小時后患者意識障礙加重（如昏迷）、血氣無改善（pH仍＜7.30，PaCO?＞80mmHg）或出現(xiàn)呼吸暫停，需立即轉為有創(chuàng)機械通氣。步驟：①緊急氣管插管（經口或經鼻）；②設置有創(chuàng)通氣參數(shù)：容量控制模式（VC），潮氣量6-8mL/kg（避免過度充氣），呼吸頻率12-16次/分，PEEP3-5cmH?O，F(xiàn)iO?0.4-0.6（維持SpO?≥90%）；③監(jiān)測血氣：調整參數(shù)使pH7.35-7.45，PaCO?逐漸下降（避免快速糾正導致堿中毒）；④處理原發(fā)病：加強抗感染（根據(jù)痰培養(yǎng)調整抗生素）、支氣管擴張（霧化吸入）、激素（