居家養(yǎng)老服務(wù)需求問題的調(diào)查問卷尊敬的先生/女士：您好！為了更好地了解居家養(yǎng)老服務(wù)的需求狀況，以便為老年人提供更貼合實(shí)際的養(yǎng)老服務(wù)，我們特開展此次調(diào)查。您的回答對我們非常重要，請您根據(jù)實(shí)際情況認(rèn)真填寫。問卷采用匿名方式，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息，請您放心作答。感謝您的支持與配合！一、基本信息1.您的性別：A.男B.女2.您的年齡：A.6065歲B.6670歲C.7175歲D.7680歲E.80歲以上3.您的婚姻狀況：A.已婚B.離異C.喪偶D.未婚4.您的文化程度：A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專D.大專E.本科及以上5.您目前的居住情況：A.與配偶同住B.與子女同住C.獨(dú)居D.與其他親屬同住6.您的居住地區(qū)：A.城市B.城鎮(zhèn)C.農(nóng)村7.您的家庭月收入（包括養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)費(fèi)等所有收入來源）：A.2000元以下B.20013000元C.30015000元D.50018000元E.8000元以上二、健康狀況與醫(yī)療需求1.您是否患有慢性疾?。啥噙x）：A.高血壓B.糖尿病C.心臟病D.關(guān)節(jié)炎E.腦血管疾病F.呼吸系統(tǒng)疾病G.其他（請注明）2.您目前的身體自理能力如何：A.完全自理B.部分自理（如需要他人協(xié)助洗澡、穿衣等）C.基本不能自理3.您是否需要定期去醫(yī)院進(jìn)行體檢：A.是，每年都去B.偶爾去C.幾乎不去4.您對目前的醫(yī)療服務(wù)是否滿意：A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意5.您希望社區(qū)能提供哪些醫(yī)療服務(wù)（可多選）：A.定期上門體檢B.建立健康檔案C.開設(shè)健康講座D.提供康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)E.安排家庭醫(yī)生上門服務(wù)F.其他（請注明）6.如果社區(qū)提供上門醫(yī)療服務(wù)，您能接受的費(fèi)用范圍是：A.每次50元以下B.每次51100元C.每次101200元D.每次200元以上三、日常生活照料需求1.您是否需要他人協(xié)助進(jìn)行日常生活照料（如做飯、打掃衛(wèi)生等）：A.是B.否2.如果需要，您希望照料服務(wù)的頻率是：A.每天B.每周35天C.每周12天D.偶爾需要3.您對照料服務(wù)人員的性別有要求嗎：A.男B.女C.無要求4.您希望照料服務(wù)人員具備哪些技能（可多選）：A.烹飪技能B.清潔技能C.護(hù)理技能D.陪伴聊天能力E.其他（請注明）5.您能接受的日常生活照料服務(wù)費(fèi)用范圍是每月：A.1000元以下B.10012000元C.20013000元D.3000元以上6.您希望通過何種方式獲得日常生活照料服務(wù)：A.社區(qū)組織的服務(wù)團(tuán)隊(duì)B.專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)C.熟人介紹的服務(wù)人員D.其他（請注明）四、精神文化需求1.您平時(shí)的娛樂活動(dòng)有哪些（可多選）：A.看電視B.聽廣播C.讀書看報(bào)D.下棋打牌E.參加社區(qū)活動(dòng)F.旅游G.其他（請注明）2.您是否感到孤獨(dú)：A.經(jīng)常感到孤獨(dú)B.偶爾感到孤獨(dú)C.很少感到孤獨(dú)D.從不感到孤獨(dú)3.您希望社區(qū)能組織哪些精神文化活動(dòng)（可多選）：A.文藝表演B.書法繪畫展覽C.老年大學(xué)課程D.興趣小組活動(dòng)（如攝影、唱歌等）E.戶外郊游活動(dòng)F.其他（請注明）4.您是否愿意參加社區(qū)組織的志愿者陪伴活動(dòng)：A.非常愿意B.愿意C.不確定D.不愿意E.非常不愿意5.您認(rèn)為與家人、朋友的溝通頻率對您的精神狀態(tài)影響大嗎：A.非常大B.比較大C.一般D.比較小E.幾乎沒有影響五、安全保障需求1.您居住的社區(qū)安全設(shè)施是否完善（如門禁系統(tǒng)、監(jiān)控?cái)z像頭等）：A.非常完善B.比較完善C.一般D.不太完善E.很不完善2.您是否擔(dān)心居家安全問題（如火災(zāi)、盜竊等）：A.非常擔(dān)心B.擔(dān)心C.有點(diǎn)擔(dān)心D.不太擔(dān)心E.完全不擔(dān)心3.您希望社區(qū)提供哪些安全保障服務(wù)（可多選）：A.安裝緊急呼叫設(shè)備B.增加巡邏次數(shù)C.開展安全知識(shí)講座D.檢查消防設(shè)施E.其他（請注明）4.如果社區(qū)安裝緊急呼叫設(shè)備，您愿意支付的費(fèi)用范圍是：A.一次性費(fèi)用200元以下B.一次性費(fèi)用201500元C.一次性費(fèi)用5011000元D.一次性費(fèi)用1000元以上5.您認(rèn)為社區(qū)的治安狀況對您的生活影響大嗎：A.非常大B.比較大C.一般D.比較小E.幾乎沒有影響六、養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)知與意愿1.您是否了解居家養(yǎng)老服務(wù)：A.非常了解B.了解一些C.聽說過，但不太清楚D.完全不了解2.您是否愿意接受居家養(yǎng)老服務(wù)：A.非常愿意B.愿意C.不確定D.不愿意E.非常不愿意3.如果接受居家養(yǎng)老服務(wù)，您更傾向于哪種付費(fèi)方式：A.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.包月付費(fèi)C.包年付費(fèi)D.其他（請注明）4.您認(rèn)為影響您接受居家養(yǎng)老服務(wù)的主要因素有哪些（可多選）：A.費(fèi)用太高B.服務(wù)質(zhì)量無法保證C.對服務(wù)人員不信任D.觀念上難以接受E.擔(dān)心