肺膿胸護(hù)理查房一、前言肺膿胸，是胸膜腔被化膿性致病菌感染后形成的局限性或彌漫性膿性積液，屬于胸部感染性疾病中的重癥類型。它既可由肺部感染（如肺炎、肺膿腫）直接蔓延至胸膜腔，也可能因胸部外傷、手術(shù)或血行播散引發(fā)。臨床中，患者常表現(xiàn)為高熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，若未及時(shí)干預(yù)，可能發(fā)展為膿氣胸、敗血癥甚至多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅生命健康。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)之一，通過集體討論、經(jīng)驗(yàn)分享和問題剖析，能系統(tǒng)梳理患者病情演變規(guī)律，精準(zhǔn)識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定個(gè)性化護(hù)理方案。對(duì)于肺膿胸患者而言，其護(hù)理涉及感染控制、呼吸功能維護(hù)、疼痛管理、營養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)等多維度，需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、敏銳的觀察能力和良好的協(xié)作意識(shí)。本次查房將圍繞一例典型肺膿胸患者的診療全程展開，通過“評(píng)估-診斷-干預(yù)-評(píng)價(jià)”的閉環(huán)管理，探討如何通過精細(xì)化護(hù)理促進(jìn)患者康復(fù)，為同類病例的臨床護(hù)理提供參考。二、病例介紹患者張某，男性，52歲，因“發(fā)熱伴胸痛、咳嗽10天，加重3天”入院。（一）主訴與現(xiàn)病史患者入院前10天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫39.5℃），伴左側(cè)胸痛（深呼吸及咳嗽時(shí)加重）、咳嗽（咳少量黃白色黏痰），自服“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。近3天發(fā)熱持續(xù)不退（體溫波動(dòng)于38.5-39.8℃），胸痛加劇，咳嗽頻繁，痰量增多（每日約50ml，呈黃綠色膿性，偶帶血絲），并出現(xiàn)活動(dòng)后氣促（爬2層樓即感呼吸困難）?；颊咦杂X乏力明顯，食欲下降，體重較前減輕約2kg。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史；吸煙史20年（每日10支），已戒煙3年；無酗酒史；職業(yè)為裝修工人，工作環(huán)境存在粉塵接觸。（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比89%（正常40-75%），C反應(yīng)蛋白128mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原2.3ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；痰培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（對(duì)苯唑西林敏感）。

影像學(xué)檢查：胸部CT示左側(cè)胸膜腔見大量液性密度影，內(nèi)見分隔，肺組織受壓萎陷，局部胸膜增厚（見圖1，此處為示意圖描述）；超聲定位顯示左側(cè)胸腔積液深度約10cm，透聲差，可見絮狀回聲。（四）治療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，診斷為“左側(cè)肺膿胸（復(fù)雜性）”。予頭孢呋辛（2g/次，q8h）聯(lián)合甲硝唑（0.5g/次，q12h）抗感染，氨溴索（30mg/次，tid）祛痰，布洛芬（0.4g/次，必要時(shí)）退熱；同時(shí)在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出約600ml黃綠色膿性液體（送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏），術(shù)后接水封瓶引流（初始引流量約200ml/日，3天后減少至80ml/日）。目前患者已入院7天，體溫波動(dòng)于37.2-38.1℃，咳嗽、胸痛較前緩解，引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，每日約50ml。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，梳理其發(fā)病誘因：患者發(fā)病前2周曾因淋雨受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛（未重視），推測(cè)可能為上呼吸道感染未及時(shí)控制，細(xì)菌下行感染肺部并波及胸膜；結(jié)合職業(yè)暴露史（粉塵接觸可能降低呼吸道防御功能）及吸煙史（曾損傷氣道纖毛），均為感染易感性增加的危險(xiǎn)因素。（二）身體狀況評(píng)估生命體征：體溫37.8℃（腋溫），脈搏92次/分，呼吸22次/分（稍促），血壓128/76mmHg；血氧飽和度95%（未吸氧狀態(tài)）。

胸部體征：左側(cè)胸廓稍飽滿，呼吸動(dòng)度減弱；觸覺語顫減弱；叩診呈濁音（腋后線第5肋間至肩胛線第10肋間）；聽診左側(cè)呼吸音消失，右側(cè)呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。

全身狀況：神志清楚，精神萎靡；皮膚彈性稍差（提示輕度脫水）；口腔黏膜無潰瘍；雙下肢無水腫；引流管固定在位，周圍皮膚無紅腫、滲液，水封瓶?jī)?nèi)可見氣泡逸出（偶見），液面波動(dòng)范圍3-5cm（提示引流通常）。（三）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因持續(xù)發(fā)熱、胸痛影響睡眠，且對(duì)“膿胸”疾病認(rèn)知不足，表現(xiàn)出明顯焦慮（自述“總擔(dān)心好不了，會(huì)不會(huì)留后遺癥？”）；家屬雖陪伴，但對(duì)護(hù)理配合（如協(xié)助咳嗽排痰）知識(shí)掌握不足；經(jīng)濟(jì)狀況一般（自費(fèi)為主），擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用。（四）輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估入院后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，C反應(yīng)蛋白65mg/L（較前下降，提示感染控制有效）；胸腔引流液培養(yǎng)結(jié)果與痰培養(yǎng)一致（金黃色葡萄球菌），藥敏顯示對(duì)頭孢呋辛敏感；胸部超聲提示胸腔積液深度減少至5cm，分隔減少。四、護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，整理主要護(hù)理診斷如下：（一）體溫過高與胸膜腔化膿性感染有關(guān)依據(jù)：體溫最高39.8℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原顯著增高。（二）氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織、肺擴(kuò)張受限有關(guān)依據(jù)：呼吸22次/分（稍促），活動(dòng)后氣促，血氧飽和度95%（未吸氧），胸部CT示肺組織受壓萎陷。（三）急性疼痛（胸痛）與炎癥刺激胸膜、胸腔閉式引流管刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴“深呼吸、咳嗽時(shí)左側(cè)胸痛明顯”，VAS疼痛評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）4分（0-10分）。（四）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與發(fā)熱代謝增加、食欲下降、感染消耗有關(guān)依據(jù)：體重10天內(nèi)減輕2kg，自述“沒胃口，吃不下飯”，皮膚彈性稍差。（五）焦慮與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“什么時(shí)候能好？”“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？”，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒2-3次）。（六）潛在并發(fā)癥：膿氣胸、支氣管胸膜瘺、敗血癥與感染控制不佳、胸腔引流不暢有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）體溫過高目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至正常范圍（≤37.3℃），感染指標(biāo)（白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白）逐步下降。

措施：

1.病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄，高熱時(shí)（＞38.5℃）增加至每2小時(shí)1次；同時(shí)觀察熱型（患者為弛張熱，符合膿胸特點(diǎn)）。

2.物理降溫：體溫38.5-39℃時(shí)，予溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管走行處），冰袋置于前額或腋下（注意包裹毛巾防凍傷）；體溫＞39℃時(shí)，可聯(lián)合使用退熱貼。

3.藥物降溫：遵醫(yī)囑予布洛芬口服或?qū)σ阴０被铀{肛，用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并觀察出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，避免受涼?/p>

4.感染控制：確?？股匕磿r(shí)、足量輸注（頭孢呋辛需在1小時(shí)內(nèi)滴完以保證血藥濃度），觀察用藥反應(yīng)（如皮疹、惡心等）；保持胸腔引流管通暢（每2小時(shí)擠壓引流管1次），記錄每日引流量、顏色及性狀（目前為淡黃色，量50ml/日，提示感染控制有效）。（二）氣體交換受損目標(biāo)：1周內(nèi)呼吸頻率降至18-20次/分，活動(dòng)后氣促緩解，血氧飽和度維持≥96%（未吸氧）。

措施：

1.體位護(hù)理：取半坐臥位（床頭抬高30-45°），利用重力作用使膈肌下降，減少胸腔積液對(duì)肺組織的壓迫；鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位（左側(cè)），避免健側(cè)肺受壓。

2.呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸（雙手放于腹部，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮，5-10分鐘/次，3次/日）及縮唇呼吸（經(jīng)鼻深吸氣，縮唇如吹口哨樣緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），改善通氣功能。

3.氧療護(hù)理：活動(dòng)后血氧飽和度＜95%時(shí)，予低流量吸氧（2-3L/min），注意觀察氧療效果（如呼吸頻率是否減慢、氣促是否緩解）；避免高流量吸氧抑制呼吸中樞。

4.促進(jìn)肺復(fù)張：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，叩背排痰（手掌呈杯狀，從下至上、由外向內(nèi)叩擊背部），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次）；必要時(shí)予霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索15mg），稀釋痰液，促進(jìn)排出。（三）急性疼痛（胸痛）目標(biāo)：2天內(nèi)VAS疼痛評(píng)分降至≤2分，患者能耐受日?；顒?dòng)（如翻身、咳嗽）。

措施：

1.疼痛評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度（使用VAS評(píng)分），觀察疼痛與呼吸、咳嗽的關(guān)系（患者深呼吸、咳嗽時(shí)疼痛加重）。

2.非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓患側(cè)胸部（可用枕頭或軟枕加壓），減少胸膜摩擦；播放輕音樂或引導(dǎo)想象（如想象置身于舒適的自然環(huán)境），分散注意力；局部熱敷（溫度40-45℃，每次15-20分鐘）緩解肌肉緊張。

3.藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評(píng)分＞3分時(shí)，遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉緩釋片（50mg/次，bid）口服，或塞來昔布（200mg/次，qd）；用藥后30分鐘評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，注意觀察胃腸道反應(yīng)（如惡心、反酸）。（四）營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）目標(biāo)：1周內(nèi)食欲改善，體重穩(wěn)定，血清前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）回升至正常范圍（180-400mg/L）。

措施：

1.飲食指導(dǎo)：予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食（如雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜泥），少量多餐（每日5-6餐）；避免辛辣、油膩食物（可能刺激胃腸道）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），稀釋痰液并補(bǔ)充水分。

2.營養(yǎng)支持：食欲差時(shí)，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)粉）口服，或靜脈輸注氨基酸、脂肪乳；監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹測(cè)量）、血清白蛋白（每周1次）等指標(biāo)。

3.口腔護(hù)理：每日2次用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。（五）焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分＜50分），能主動(dòng)配合治療護(hù)理。

措施：

1.心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其擔(dān)憂（如“怕留疤”“擔(dān)心影響工作”），用通俗語言解釋疾病轉(zhuǎn)歸（“膿胸通過引流和抗感染治療，多數(shù)能治愈，您現(xiàn)在引流液變清、體溫下降，就是好轉(zhuǎn)的信號(hào)”）；分享成功病例（“之前有位類似患者，2周后就出院了”），增強(qiáng)信心。

2.家屬支持：指導(dǎo)家屬多陪伴、鼓勵(lì)患者，避免在其面前討論負(fù)面話題；教會(huì)家屬簡(jiǎn)單的護(hù)理操作（如協(xié)助翻身、拍背），增加參與感。

3.環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜、整潔，減少噪音（如關(guān)閉電視音量、輕聲說話）；夜間拉好床簾，調(diào)暗燈光，促進(jìn)睡眠（必要時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮2.5mg口服助眠）。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）膿氣胸觀察要點(diǎn)：若患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難加重、患側(cè)叩診呈鼓音（之前為濁音），水封瓶?jī)?nèi)氣泡持續(xù)逸出（之前偶見），需警惕膿氣胸（氣體進(jìn)入胸膜腔）。

護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行胸部X線檢查；保持引流管通暢（避免打折、受壓），若引流量突然增多（＞200ml/小時(shí)）或出現(xiàn)大量氣泡，需檢查引流系統(tǒng)是否漏氣（如更換水封瓶時(shí)操作不當(dāng)）；安慰患者，避免緊張（情緒激動(dòng)可能加重呼吸困難）。（二）支氣管胸膜瘺觀察要點(diǎn)：患者咳嗽時(shí)引流管內(nèi)出現(xiàn)大量氣泡（與呼吸同步），或咳出與引流液性狀相似的痰液（如黃綠色膿液），提示可能存在支氣管與胸膜腔的異常通道。

護(hù)理措施：指導(dǎo)患者患側(cè)臥位（減少膿液反流入支氣管），避免用力咳嗽（防止瘺口擴(kuò)大）；保持口腔清潔（痰液易滋生細(xì)菌），遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染治療；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行瘺口修補(bǔ)術(shù)。（三）敗血癥觀察要點(diǎn)：若體溫持續(xù)不退（＞38.5℃）或退而復(fù)升，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮膚濕冷、血壓下降（＜90/60mmHg）、意識(shí)模糊等，需考慮細(xì)菌入血引發(fā)敗血癥。

護(hù)理措施：立即開放靜脈通道（必要時(shí)深靜脈置管），快速補(bǔ)液（遵醫(yī)囑予生理鹽水或乳酸林格液）；抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)初期2小時(shí)內(nèi)），指導(dǎo)抗生素調(diào)整；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、尿量（每小時(shí)≥30ml）等休克指標(biāo)；予保暖（加蓋棉被，避免使用熱水袋以防燙傷）。（四）胸腔引流管相關(guān)并發(fā)癥（如堵管、脫管）觀察要點(diǎn)：引流液突然減少或停止，水封瓶液面波動(dòng)消失（正常為3-5cm），提示堵管（可能因膿液黏稠、血塊堵塞）；引流管與皮膚固定處松動(dòng)，患者活動(dòng)后管道脫出。

護(hù)理措施：堵管時(shí)，用手反復(fù)擠壓引流管（從近心端向遠(yuǎn)心端），必要時(shí)用20ml生理鹽水低壓沖洗（避免高壓導(dǎo)致感染擴(kuò)散）；脫管時(shí)，立即用無菌凡士林紗布封閉傷口（防止氣體進(jìn)入胸膜腔），通知醫(yī)生處理，禁止自行重新插入管道。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬解釋肺膿胸的病因（如感染蔓延、免疫力下降）、治療原則（抗感染+引流）及康復(fù)過程（引流管需留置至膿液基本排盡，一般2-4周），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療”的重要性（如不可自行拔管、隨意停藥）。（二）用藥指導(dǎo)詳細(xì)說明抗生素的名稱、劑量、用法（如頭孢呋辛需每8小時(shí)輸注1次）及可能的副作用（如胃腸道反應(yīng)、皮疹），告知“即使體溫正常也需完成療程”（一般需2-3周）；退熱藥需間隔4-6小時(shí)使用（24小時(shí)內(nèi)不超過4次），避免過量導(dǎo)致肝損傷。（三）飲食與活動(dòng)指導(dǎo)飲食上繼續(xù)強(qiáng)調(diào)“高蛋白、高維生素”原則（如牛奶、瘦肉、獼猴桃、西蘭花），避免飲酒（可能加重肝負(fù)擔(dān)）；活動(dòng)上，鼓勵(lì)早期下床（術(shù)后24小時(shí)可在床邊坐立，48小時(shí)可室內(nèi)慢走），但避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、快速奔跑）以防引流管脫出；咳嗽時(shí)用手按壓傷口（減少疼痛）。（四）胸腔引流管自我護(hù)理指導(dǎo)患者及家屬觀察引流液顏色（正常為淡黃色，若變渾濁、血性需警惕感染或出血）、量（每日＜50ml且連續(xù)3天可考慮拔管）；保持引流瓶低于胸部（防止液體倒流），活動(dòng)時(shí)用別針固定于衣服（高度低于腰部）；若出現(xiàn)引流管打折、堵塞（液面無波動(dòng)）或脫出，立即呼叫醫(yī)護(hù)人員。（五）復(fù)診與隨訪出院后1周復(fù)查胸部CT及血常規(guī)，評(píng)估感染控制及肺復(fù)張情況；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.5℃）、胸痛加重、咳嗽帶膿痰，及時(shí)就診；戒煙（包括避免二手煙），加強(qiáng)營養(yǎng)（可補(bǔ)充蛋白粉），3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。八、總結(jié)本次肺膿胸護(hù)理查房圍繞一例復(fù)雜性膿胸患者的全程管理展開，通過系統(tǒng)評(píng)估明確了感染控制、呼吸支持、疼痛管理等核心護(hù)理問題，并