2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案——醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理實施指南一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.根據(jù)《2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理實施指南》，醫(yī)療機構申請醫(yī)保定點的，應當在正式運營后（）內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請。A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：B2.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的評估周期原則上不超過（），評估內(nèi)容不包括（）。A.1年；服務質(zhì)量B.2年；人員資質(zhì)C.3年；信息化水平D.5年；地理位置答案：C（評估周期不超過3年，地理位置不屬于評估內(nèi)容）3.定點醫(yī)療機構因違規(guī)被暫停醫(yī)保協(xié)議的，暫停期限最短不低于（），最長不超過（）。A.1個月；6個月B.3個月；12個月C.6個月；24個月D.12個月；36個月答案：A4.定點醫(yī)療機構應當在顯著位置懸掛（），并向社會公開醫(yī)保服務項目、收費標準及醫(yī)保報銷政策。A.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證B.醫(yī)保定點標識牌C.藥品價格公示牌D.醫(yī)師資格證書答案：B5.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的費用審核中，重點核查的內(nèi)容不包括（）。A.重復收費B.合理用藥C.參保人身份核驗D.機構裝修成本答案：D6.定點醫(yī)療機構發(fā)生名稱、法定代表人、主要負責人等信息變更的，應當在變更后（）內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。A.5個工作日B.10個工作日C.15個工作日D.30個工作日答案：B7.醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務資格的，暫停期限最短為（），最長不超過（）。A.1個月；6個月B.3個月；12個月C.6個月；24個月D.12個月；36個月答案：B8.定點醫(yī)療機構不得將醫(yī)保結算設備（）給非定點機構或個人使用。A.出租、出借B.維修C.升級D.更換答案：A9.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A10.定點醫(yī)療機構因合并、分立等原因需要終止醫(yī)保協(xié)議的，應當提前（）向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請。A.15日B.30日C.60日D.90日答案：D11.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的年度考核中，考核結果為“不合格”的，應當（）。A.直接終止協(xié)議B.限期整改，整改期不超過3個月C.暫停協(xié)議6個月D.降低醫(yī)保結算比例答案：B12.定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度，明確（）為第一責任人。A.醫(yī)保科科長B.分管副院長C.法定代表人或主要負責人D.財務科科長答案：C13.參保人在定點醫(yī)療機構就診時，醫(yī)療機構應當核驗其（），杜絕冒名就醫(yī)。A.身份證B.醫(yī)保卡C.電子醫(yī)保憑證D.以上均需核驗答案：D14.定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)保藥品、耗材應當優(yōu)先使用（），并按規(guī)定進行采購、儲存和使用。A.國家醫(yī)保目錄內(nèi)品種B.進口高價藥品C.醫(yī)院自主采購品種D.未中標藥品答案：A15.醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在欺詐騙保行為的，應當（）。A.直接報警B.暫停協(xié)議并移交醫(yī)保行政部門C.扣減當期醫(yī)保費用D.約談機構負責人答案：B16.定點醫(yī)療機構開展醫(yī)保服務時，應當遵循（）原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。A.利潤最大化B.患者需求優(yōu)先C.臨床診療規(guī)范D.醫(yī)?；鸪渥愦鸢福篊17.定點醫(yī)療機構的醫(yī)保信息系統(tǒng)應當與（）實現(xiàn)實時對接，確保數(shù)據(jù)準確傳輸。A.醫(yī)院HIS系統(tǒng)B.醫(yī)保行政部門監(jiān)管平臺C.參保人個人賬戶D.藥品生產(chǎn)企業(yè)系統(tǒng)答案：B18.定點醫(yī)療機構被終止醫(yī)保協(xié)議后，（）內(nèi)不得再次申請定點。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C19.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的日常巡查每年不少于（）次，抽查比例不低于（）。A.1；20%B.2；30%C.3；40%D.4；50%答案：A20.定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定保存醫(yī)保相關資料，門診處方、檢查報告保存期限不少于（），住院病歷保存期限不少于（）。A.1年；5年B.2年；15年C.3年；30年D.5年；永久答案：C21.定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)保服務時，不得收?。ǎ┮酝獾难航鸹蛸M用。A.起付線B.個人自付部分C.全自費項目D.統(tǒng)籌基金支付部分答案：B22.醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)（）次以上違規(guī)行為的，應當取消其醫(yī)保服務資格。A.2B.3C.4D.5答案：B23.定點醫(yī)療機構的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)應當（）上傳至醫(yī)保信息平臺，不得篡改、偽造。A.每日B.每周C.每月D.每季度答案：A24.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的費用結算方式不包括（）。A.總額預付B.按病種付費C.按項目付費D.按機構規(guī)模付費答案：D25.定點醫(yī)療機構因不可抗力導致無法正常提供醫(yī)保服務的，應當在（）內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構報告。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B26.醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查中，可采取（）方式，包括現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、智能監(jiān)控等。A.單一B.隨機C.綜合D.定期答案：C27.定點醫(yī)療機構應當為參保人提供（）的醫(yī)保咨詢服務，解答報銷政策、流程等問題。A.有償B.免費C.限時D.預約答案：B28.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議中，應當明確（）的違約責任及處理方式。A.雙方B.醫(yī)療機構C.醫(yī)保經(jīng)辦機構D.參保人答案：A29.定點醫(yī)療機構開展新技術、新項目醫(yī)保服務前，應當向醫(yī)保經(jīng)辦機構（），經(jīng)評估符合規(guī)定后方可納入結算。A.備案B.申請C.報告D.登記答案：B30.參保人對定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務有異議的，可向（）投訴，受理部門應當在（）內(nèi)反饋處理結果。A.醫(yī)保經(jīng)辦機構；15個工作日B.醫(yī)院院長辦公室；7個工作日C.衛(wèi)生健康部門；30個工作日D.市場監(jiān)管部門；10個工作日答案：A二、多項選擇題（每題3分，共20題）1.醫(yī)療機構申請醫(yī)保定點，應當具備的基本條件包括（）。A.正式運營至少3個月B.符合醫(yī)療機構設置規(guī)劃C.配備至少1名專職醫(yī)保管理人員D.信息化系統(tǒng)滿足醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸要求答案：ABCD2.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的評估內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)保管理制度健全性B.醫(yī)療服務質(zhì)量C.藥品耗材使用合規(guī)性D.參保人滿意度答案：ABCD3.定點醫(yī)療機構被終止醫(yī)保協(xié)議的情形包括（）。A.連續(xù)2年考核不合格且整改無效B.虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)?；餋.因違法被吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證D.主動申請終止協(xié)議并經(jīng)同意答案：ABCD4.定點醫(yī)療機構的醫(yī)保內(nèi)部管理應當包括（）。A.醫(yī)保費用審核制度B.醫(yī)保醫(yī)師培訓制度C.醫(yī)保信息安全制度D.參保人投訴處理制度答案：ABCD5.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的費用審核重點包括（）。A.是否存在掛床住院B.是否超量開藥C.是否重復收費D.是否分解住院答案：ABCD6.定點醫(yī)療機構應當向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送的信息包括（）。A.月度醫(yī)保結算數(shù)據(jù)B.年度財務報表C.藥品耗材采購清單D.醫(yī)保醫(yī)師變更情況答案：ACD7.醫(yī)保醫(yī)師的義務包括（）。A.遵守醫(yī)保政策B.規(guī)范書寫病歷C.為參保人提供合理診療D.協(xié)助醫(yī)保部門調(diào)查答案：ABCD8.定點醫(yī)療機構不得實施的行為包括（）。A.將非醫(yī)保項目串換為醫(yī)保項目B.誘導參保人重復住院C.泄露參保人個人信息D.拒絕為符合條件的參保人提供醫(yī)保服務答案：ABCD9.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議應當明確（）。A.服務范圍B.結算方式C.違約責任D.評估標準答案：ABCD10.定點醫(yī)療機構發(fā)生（）情況時，應當及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構報告。A.重大醫(yī)療事故B.醫(yī)保信息系統(tǒng)故障C.主要負責人變更D.醫(yī)保基金超支答案：ABC11.醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管措施包括（）。A.智能監(jiān)控分析B.飛行檢查C.社會監(jiān)督舉報D.信用評價答案：ABCD12.定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務應當遵循（）原則。A.合法合規(guī)B.公平公正C.便民高效D.保障基金安全答案：ABCD13.醫(yī)保醫(yī)師被暫停服務資格的情形包括（）。A.一年內(nèi)累計3次未核驗參保人身份B.開具虛假診斷證明C.超范圍使用醫(yī)?；餌.未按規(guī)定保存病歷資料答案：ABCD14.定點醫(yī)療機構的藥品管理應當符合（）要求。A.優(yōu)先使用國家醫(yī)保目錄藥品B.按規(guī)定進行藥品集中采購C.藥品價格與醫(yī)保支付標準銜接D.定期盤點藥品庫存答案：ABCD15.參保人在定點醫(yī)療機構就診時，有權（）。A.要求提供費用明細清單B.了解醫(yī)保報銷政策C.對不合理收費提出異議D.拒絕非必要檢查答案：ABCD16.定點醫(yī)療機構的醫(yī)保信息系統(tǒng)應當具備（）功能。A.參保人身份核驗B.費用實時結算C.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析D.異常交易預警答案：ABCD17.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的考核指標包括（）。A.基金使用效率B.服務質(zhì)量評分C.違規(guī)行為次數(shù)D.參保人滿意度答案：ABCD18.定點醫(yī)療機構終止醫(yī)保協(xié)議后，應當（）。A.停止使用醫(yī)保標識B.結清醫(yī)保費用C.移交醫(yī)保相關資料D.告知參保人答案：ABCD19.醫(yī)保定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理應當遵循（）原則。A.依法監(jiān)管B.公平公開C.動態(tài)調(diào)整D.協(xié)同共治答案：ABCD20.定點醫(yī)療機構應當為醫(yī)保檢查提供（）便利。A.真實的病歷資料B.完整的財務數(shù)據(jù)C.必要的場地支持D.相關人員配合答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共20題）1.醫(yī)療機構只要取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》即可申請醫(yī)保定點。（×）2.定點醫(yī)療機構可以將醫(yī)保服務協(xié)議轉讓給其他機構。（×）3.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的評估結果應當向社會公開。（√）4.定點醫(yī)療機構可以根據(jù)自身需求提高醫(yī)保服務收費標準。（×）5.參保人在定點醫(yī)療機構就診時，可使用他人醫(yī)?？ńY算。（×）6.定點醫(yī)療機構的醫(yī)保管理人員可以由其他崗位人員兼任。（×，需專職）7.醫(yī)保經(jīng)辦機構可以單方面調(diào)整與定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議內(nèi)容。（×）8.定點醫(yī)療機構因違規(guī)被暫停協(xié)議期間，仍可繼續(xù)為參保人提供醫(yī)保服務。（×）9.定點醫(yī)療機構應當為參保人提供電子票據(jù)和紙質(zhì)票據(jù)。（√）10.醫(yī)保醫(yī)師的服務資格可以繼承或轉讓。（×）11.定點醫(yī)療機構的藥品庫存數(shù)據(jù)無需與醫(yī)保信息系統(tǒng)同步。（×）12.參保人對醫(yī)保結算結果有異議的，定點醫(yī)療機構應當協(xié)助核查。（√）13.定點醫(yī)療機構可以將醫(yī)?；鹩糜趦斶€債務。（×）14.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當定期對定點醫(yī)療機構的醫(yī)保管理人員進行培訓。（√）15.定點醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)保信息系統(tǒng)故障時，可暫時使用手工結算并事后補錄。（√）16.定點醫(yī)療機構的年度考核結果僅作為內(nèi)部管理參考，不對外公開。（×）17.醫(yī)保醫(yī)師被取消服務資格后，終身不得再次申請。（×，一般為3年內(nèi)不得申請）18.定點醫(yī)療機構可以拒絕為無社?？ǖ膮⒈Ｈ颂峁┽t(yī)保服務。（×，需核驗電子憑證）19.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的費用結算應當在次月完成。（√）20.定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務投訴處理結果應當記錄并存檔。（√）四、簡答題（每題5分，共10題）1.簡述醫(yī)療機構申請醫(yī)保定點的基本流程。答案：①正式運營3個月后向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構提交申請材料；②經(jīng)辦機構5個工作日內(nèi)審核材料完整性，材料不全的一次性告知補正；③材料符合要求的，30個工作日內(nèi)組織評估；④評估通過的，公示7個工作日；⑤公示無異議的，簽訂服務協(xié)議并向社會公布。2.定點醫(yī)療機構的主要義務有哪些？答案：①遵守醫(yī)保法律法規(guī)及政策；②建立健全醫(yī)保內(nèi)部管理制度；③規(guī)范診療行為，合理使用醫(yī)保基金；④核驗參保人身份，杜絕欺詐騙保；⑤按規(guī)定上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，保存相關資料；⑥為參保人提供醫(yī)保咨詢及費用查詢服務；⑦配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的日常監(jiān)管措施包括哪些？答案：①智能監(jiān)控：通過醫(yī)保信息平臺實時分析數(shù)據(jù)，識別異常交易；②現(xiàn)場巡查：每年至少1次日常巡查，抽查比例不低于20%；③專項檢查：針對重點領域（如高值耗材、重復住院）開展專項核查；④信用評價：根據(jù)違規(guī)行為記錄建立信用檔案，實施分級管理；⑤社會監(jiān)督：暢通投訴舉報渠道，受理參保人反映的問題。4.定點醫(yī)療機構被暫停醫(yī)保協(xié)議的常見情形有哪些？答案：①未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)造假；②違反診療規(guī)范，造成醫(yī)保基金損失；③未核驗參保人身份，導致冒名就醫(yī)；④超范圍、超標準收費；⑤醫(yī)保醫(yī)師存在多次違規(guī)行為；⑥未按規(guī)定整改考核中發(fā)現(xiàn)的問題。5.簡述醫(yī)保醫(yī)師的管理要求。答案：①定點醫(yī)療機構應當為執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請醫(yī)保醫(yī)師編碼，實行“一人一碼”；②醫(yī)保醫(yī)師需參加醫(yī)保政策培訓，每年不少于16學時；③建立醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，積分扣滿12分的暫停服務資格；④對存在欺詐騙保、虛假診療等行為的醫(yī)保醫(yī)師，取消服務資格并納入黑名單；⑤醫(yī)保醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)機構的，需重新申請編碼并備案。6.定點醫(yī)療機構費用結算的基本原則是什么？答案：①“以收定支、收支平衡、略有結余”原則；②按服務協(xié)議約定的結算方式（如總額預付、按病種付費）執(zhí)行；③優(yōu)先支付符合醫(yī)保目錄、診療規(guī)范的費用；④對違規(guī)費用不予結算并追回已支付資金；⑤結算數(shù)據(jù)需經(jīng)雙方核對確認，確保準確無誤。7.定點醫(yī)療機構應當如何防范欺詐騙保行為？答案：①加強內(nèi)部教育，定期開展醫(yī)保政策和法律培訓；②完善審核機制，對病歷、處方、檢查報告進行雙人復核；③利用信息化手段，設置費用預警閾值（如次均費用、藥占比）；④建立舉報獎勵制度，鼓勵內(nèi)部人員和參保人舉報違規(guī)行為；⑤與醫(yī)保部門聯(lián)動，及時上報可疑線索。8.定點醫(yī)療機構信息變更的備案要求有哪些？答案：①名稱、地址、法定代表人等信息變更的，需在10個工作日內(nèi)提交變更申請及相關證明材料；②診療科目、床位數(shù)量等重大事項變更的，需提供衛(wèi)生健康部門批準文件；③醫(yī)保管理人員、信息系統(tǒng)接口等變更的，需同步更新醫(yī)保備案信息；④變更后需重新懸掛醫(yī)保定點標識牌，確保信息準確公開。9.醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議的主要內(nèi)容包括哪些？答案：①雙方基本信息；②服務范圍（診療科目、參保人群）；③服務質(zhì)量要求（如出入院標準、合理用藥）；④費用結算方式及標準；⑤評估與考核辦法；⑥違約責任（暫停、終止協(xié)議的情形）；⑦協(xié)議生效與終止條件；⑧其他約定事項（如數(shù)據(jù)安全、投訴處理）。10.定點醫(yī)療機構被終止醫(yī)保協(xié)議后的后續(xù)處理要求有哪些？答案：①立即停止使用醫(yī)保標識及結算設備；②30個工作日內(nèi)結清醫(yī)保費用，退還超支或違規(guī)資金；③60個工作日內(nèi)移交醫(yī)保相關資料（如病歷、結算數(shù)據(jù)）；④向參保人公告終止事項，做好未結費用的解釋工作；⑤3年內(nèi)不得再次申請醫(yī)保定點。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：某二級甲等醫(yī)院（醫(yī)保定點）2024年12月被參保人舉報存在“掛床住院”問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院骨科在1011月期間收治的50名住院患者中，30人實際住院天數(shù)不足3天（醫(yī)囑記錄為7天），且護理記錄顯示患者未在病房過夜。進一步核查病歷發(fā)現(xiàn)，部分患者的檢查報告為事后補錄，費用清單中包含未實際開展的康復治療項目。問題：（1）該醫(yī)院存在哪些違規(guī)行為？（2）醫(yī)保經(jīng)辦機構應如何處理？（3）醫(yī)院應如何整改？答案：（1）違規(guī)行為：①虛構住院天數(shù)（掛床住院）；②偽造護理記錄、檢查報告；③虛列未實際開展的康復治療項目；④違反診療規(guī)范，造成醫(yī)?；饟p失。（2）處理措施：①暫停醫(yī)保協(xié)議6個月；②追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑ò?0名患者中30人的違規(guī)費用計算）；③處違規(guī)金額2倍罰款（根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條）；④將該醫(yī)院納入重點監(jiān)管對象，提高巡