小兒營養(yǎng)障礙護理查房一、前言在兒科臨床工作中，小兒營養(yǎng)障礙是一類常見但常被低估的健康問題。它不僅影響患兒的身高、體重等生長發(fā)育指標，更可能對免疫系統(tǒng)、智力發(fā)育甚至遠期健康（如成年后代謝性疾病風險）產(chǎn)生深遠影響。作為兒科護理團隊，我們深刻體會到：營養(yǎng)障礙的干預絕非單純“多吃一口飯”這么簡單，它需要從喂養(yǎng)方式、疾病影響、心理狀態(tài)、家庭支持等多維度綜合評估，通過個性化護理方案幫助患兒重建營養(yǎng)平衡。今天的護理查房，我們以一例典型的小兒營養(yǎng)障礙病例為切入點，圍繞“評估-診斷-干預-教育”全流程展開討論。希望通過本次查房，既能梳理此類患兒的護理要點，也能讓團隊成員更深刻理解“營養(yǎng)護理”背后的人文溫度——每一勺輔食的調(diào)整、每一次進食的引導、每一句對家長的安撫，都是在為孩子的健康成長鋪就基石。二、病例介紹本次查房的患兒為3歲2個月女童，因“體重增長緩慢1年余，近3月食欲明顯減退”由家長抱入病房。據(jù)家長描述，患兒自添加輔食后（約7月齡）即出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，表現(xiàn)為拒食蔬菜、水果，偏好稀粥、面條等單一碳水化合物；1歲后雖嘗試添加肉類，但常因“吃多了嘔吐”被家長限制，逐漸形成“只吃白米飯+少量雞蛋”的飲食習慣。近1年身高僅增長4cm（正常3歲女童年增長約6-7cm），體重從12kg降至11.5kg（正常3歲女童體重約13-15kg），近3月更出現(xiàn)面色蒼白、易疲勞、夜間睡眠不安等情況。體格檢查可見：患兒精神萎靡，皮膚干燥無彈性，毛發(fā)稀疏枯黃；身高90cm（低于同年齡同性別第3百分位），體重11.5kg（低于第3百分位），頭圍47cm（正常約49cm）；腹部皮下脂肪厚度＜0.4cm（正常1-2cm），雙下肢輕度凹陷性水腫；口腔黏膜可見散在潰瘍，心肺聽診無異常，腹軟無壓痛。輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)提示血紅蛋白92g/L（正常110-160g/L），紅細胞體積小、中央淡染區(qū)擴大（提示缺鐵性貧血）；血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）；微量元素檢測顯示血清鐵4.5μmol/L（正常7.5-14.3μmol/L），鋅5.8μmol/L（正常7.65-22.95μmol/L）；維生素D水平18ng/mL（正常30-100ng/mL）。家長文化程度為初中，均為外來務(wù)工人員，平時工作繁忙，由奶奶負責日常喂養(yǎng)。奶奶表示“孩子從小就挑食，我們也沒辦法”，對營養(yǎng)知識了解有限，認為“能吃白米飯就不錯了”，未意識到長期單一飲食的危害。三、護理評估通過詳細的病史采集、體格檢查及輔助檢查，結(jié)合患兒家庭環(huán)境，我們從以下三方面進行綜合評估：（一）健康史評估喂養(yǎng)史是關(guān)鍵線索：患兒輔食添加階段未遵循“由少到多、由細到粗”原則，過早因嘔吐限制蛋白質(zhì)攝入，導致味覺偏好固化；1歲后未及時引入多樣化食物，形成“碳水化合物依賴”；家長缺乏科學喂養(yǎng)知識，未主動學習輔食制作方法，僅用“孩子不吃”作為放棄嘗試的理由。疾病史方面，患兒無先天性消化道畸形（如腭裂）、慢性腹瀉等基礎(chǔ)疾病，但長期營養(yǎng)攝入不足已引發(fā)貧血、低蛋白血癥等繼發(fā)性問題。（二）身體狀況評估從生長發(fā)育指標看，患兒身高、體重均低于同年齡同性別兒童第3百分位，屬于重度營養(yǎng)不良（按兒童營養(yǎng)不良評估標準，體重低于均值-3SD為重度）。皮下脂肪消失順序符合典型規(guī)律：腹部→軀干→臀部→四肢→面部，目前腹部脂肪已接近消失，提示營養(yǎng)儲備嚴重不足。各系統(tǒng)受累表現(xiàn)顯著：消化系統(tǒng)可見食欲減退、口腔潰瘍（與缺鋅、維生素B族缺乏相關(guān)）；血液系統(tǒng)表現(xiàn)為缺鐵性貧血（面色蒼白、易疲勞）；免疫系統(tǒng)因低蛋白血癥和維生素D缺乏，存在感染高風險；神經(jīng)系統(tǒng)則因能量供應(yīng)不足，出現(xiàn)精神萎靡、睡眠不安。（三）心理社會狀況評估患兒因長期喂養(yǎng)困難，與家長（尤其是奶奶）形成“對抗性進食”模式——家長追喂、患兒哭鬧拒食，進食過程充滿負面情緒，進一步抑制食欲。家長因孩子生長落后產(chǎn)生焦慮，但缺乏正確應(yīng)對方法，甚至出現(xiàn)“反正喂不進去，隨他去吧”的消極心態(tài)。家庭經(jīng)濟條件一般，居住環(huán)境擁擠，無獨立進餐空間，也影響了喂養(yǎng)行為的規(guī)范。四、護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結(jié)合本例特點，我們提出以下主要護理診斷：（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與喂養(yǎng)方式不當（食物單一、蛋白質(zhì)/微量元素攝入不足）、消化吸收功能減弱（長期低營養(yǎng)狀態(tài)導致胃腸黏膜萎縮）有關(guān)。依據(jù)：體重持續(xù)下降、血清白蛋白及前白蛋白降低、皮下脂肪減少。（二）有感染的危險與低蛋白血癥（免疫球蛋白合成減少）、維生素D缺乏（影響免疫細胞功能）、口腔黏膜破損（細菌入侵門戶）有關(guān)。依據(jù)：血清白蛋白28g/L、維生素D水平低下、口腔潰瘍。（三）生長發(fā)育遲緩與能量、蛋白質(zhì)及微量元素長期攝入不足，影響細胞增殖和組織修復有關(guān)。依據(jù)：身高、體重低于同年齡同性別第3百分位，頭圍偏小。（四）知識缺乏（家長）與家長缺乏科學喂養(yǎng)知識、未接受過兒童營養(yǎng)指導有關(guān)。依據(jù)：家長認為“白米飯為主”是合理飲食，未意識到多樣化食物的重要性。（五）潛在并發(fā)癥：低血糖、電解質(zhì)紊亂與長期能量攝入不足、肝臟糖原儲備減少，以及低蛋白血癥導致的水鈉代謝異常有關(guān)。依據(jù)：患兒精神萎靡、易疲勞，存在發(fā)生低血糖（如晨起、饑餓時）的風險。五、護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了分階段護理目標，并細化為具體可操作的護理措施：（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量短期目標（1周內(nèi)）：患兒每日攝入能量達基礎(chǔ)代謝需求的60%-70%（約300-400kcal），嘔吐、拒食次數(shù)減少50%；

長期目標（1月內(nèi)）：體重每周增長80-100g，血清白蛋白升至30g/L以上，血紅蛋白升至100g/L以上。護理措施：

1.飲食調(diào)整：遵循“由少到多、由稀到稠、由單一到多樣”原則。初期以高熱量、高蛋白流質(zhì)/半流質(zhì)為主（如強化鐵鋅的配方奶、魚泥粥），每日5-6餐，避免一次過飽引發(fā)嘔吐；3-5天后逐步添加碎菜、果泥（從1勺開始），用顏色鮮艷的蔬菜（如胡蘿卜、菠菜）吸引患兒興趣；1周后嘗試小肉丸、蒸蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白食物，搭配患兒熟悉的白米飯（減少比例，如2:1）。

2.進食行為干預：營造安靜進餐環(huán)境（關(guān)閉電視、收走玩具），固定餐椅進餐，每次進餐時間控制在20-30分鐘，拒絕追喂；家長需保持平和語氣，用“你試試這個胡蘿卜，咬起來咔嚓咔嚓”替代“快吃，不吃長不高”，減少患兒心理壓力；若患兒主動進食，及時給予鼓掌、貼貼紙等正向鼓勵。

3.消化功能促進：餐前30分鐘口服復合維生素B溶液（促進食欲），餐后順時針按摩腹部5-10分鐘（促進胃腸蠕動）；觀察大便性狀，若出現(xiàn)腹瀉（可能因突然增加蛋白質(zhì)攝入導致），及時調(diào)整食物種類和量。

4.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑補充鐵劑（如右旋糖酐鐵）、鋅劑（葡萄糖酸鋅）及維生素D（400IU/日），注意鐵劑需與維生素C同服（促進吸收），避免與牛奶同服（影響吸收）；低蛋白血癥嚴重時，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（需緩慢滴注，監(jiān)測心率、呼吸）。（二）有感染的危險目標：住院期間無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀，口腔潰瘍1周內(nèi)愈合。護理措施：

1.環(huán)境管理：病房每日通風2次（每次30分鐘），用含氯消毒液擦拭桌面、床欄（濃度500mg/L）；限制探視人數(shù)（每日≤2人），探視者需戴口罩、洗手；患兒床單位保持清潔，衣物、被褥勤更換（出汗后及時擦干并換衣）。

2.口腔護理：餐后用生理鹽水棉球清潔口腔（動作輕柔，避免損傷黏膜），潰瘍處涂抹西瓜霜噴劑（促進愈合）；鼓勵患兒飲用溫水（少量多次），保持口腔濕潤。

3.皮膚護理：雙下肢水腫部位墊軟枕抬高（促進血液回流），每日檢查皮膚有無壓紅（尤其是骶尾部、腳踝）；溫水擦浴時避免用力搓洗（皮膚干燥易破損），擦后涂抹嬰兒潤膚乳。

4.免疫支持：遵醫(yī)囑補充維生素A（2000IU/日），其可維持黏膜完整性；監(jiān)測體溫（每日4次），若體溫＞37.5℃，立即報告醫(yī)生并完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢查。（三）生長發(fā)育遲緩目標：1月內(nèi)身高增長0.5-1cm，頭圍增長0.3-0.5cm；3月內(nèi)追趕至同年齡第10百分位水平。護理措施：

1.生長監(jiān)測：每日晨起空腹測量體重（穿相同衣物），每周固定時間測量身高、頭圍（使用標準量床），繪制生長曲線圖（WHO兒童生長標準），動態(tài)觀察增長趨勢。

2.運動促進：在能量允許范圍內(nèi)（無明顯疲勞時），每日進行30分鐘親子游戲（如扶走、撿積木），促進大運動和精細動作發(fā)育；鼓勵患兒自己用勺子吃飯（鍛煉手眼協(xié)調(diào)），增強自理能力。

3.睡眠管理：保證每日12-14小時睡眠（包括夜間10-12小時，午睡2小時），睡前1小時避免劇烈活動；家長可輕拍患兒背部、哼唱兒歌助眠（建立安全感，促進生長激素分泌）。（四）知識缺乏（家長）目標：家長1周內(nèi)掌握“食物金字塔”基本結(jié)構(gòu)，能獨立制作2種營養(yǎng)輔食；1月內(nèi)建立“定時定量進餐”“不強迫進食”的喂養(yǎng)觀念。護理措施：

1.一對一指導：用簡單易懂的語言講解“每天需要吃五類食物”（谷薯類、蔬菜水果、魚禽蛋肉、奶及奶制品、大豆堅果），結(jié)合患兒情況重點強調(diào)“為什么需要吃肉和菜”（如“肉里有鐵，不吃肉會貧血，孩子就沒力氣玩”）；示范輔食制作（如胡蘿卜牛肉粥：牛肉剁泥+胡蘿卜擦絲+大米熬煮），讓家長動手操作并給予反饋。

2.圖文資料發(fā)放：提供《0-3歲兒童喂養(yǎng)指南》簡化版（用圖片代替文字），標注“每周至少吃2次動物肝臟”“每天喝300-500ml奶”等關(guān)鍵信息；制作“喂養(yǎng)日記模板”（記錄每日進食種類、量、反應(yīng)），指導家長通過記錄發(fā)現(xiàn)患兒飲食規(guī)律。

3.心理支持：理解家長的自責情緒（如“都怪我們沒帶好”），用“現(xiàn)在開始調(diào)整還來得及”“孩子的適應(yīng)能力很強”等話語鼓勵；分享成功案例（如“之前有個寶寶和你們家情況類似，堅持調(diào)整飲食3個月，體重就追上了”），增強家長信心。（五）潛在并發(fā)癥：低血糖、電解質(zhì)紊亂目標：住院期間無出冷汗、面色蒼白、意識模糊等低血糖表現(xiàn)；血鈉、血鉀維持在正常范圍（鈉135-145mmol/L，鉀3.5-5.5mmol/L）。護理措施：

1.低血糖預防：重點觀察晨起（6-8點）、夜間（22-24點）等空腹時段，若患兒出現(xiàn)煩躁、哭鬧、手抖，立即喂服5%葡萄糖水10-20ml；備含糖餅干于床頭，家長學會識別低血糖癥狀（如“孩子突然沒精神、嘴唇發(fā)白”）。

2.電解質(zhì)監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日檢測電解質(zhì)（前3天），若血鈉＜130mmol/L（低鈉血癥），指導家長適當增加咸粥、肉松（含鈉食物）；血鉀＜3.5mmol/L（低鉀血癥），補充香蕉泥、土豆泥（含鉀食物）；靜脈補液時控制速度（嬰幼兒＜10ml/kg·h），避免短時間內(nèi)輸入過多導致心衰。六、并發(fā)癥的觀察及護理小兒營養(yǎng)障礙因全身各系統(tǒng)功能低下，易并發(fā)多種急癥，需重點關(guān)注以下情況：（一）低血糖多發(fā)生于夜間或清晨空腹時，患兒可表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、反應(yīng)遲鈍，嚴重者出現(xiàn)抽搐、昏迷。護理中需強調(diào)：①夜間加餐（如睡前1小時喂100ml配方奶）；②教會家長“摸手腳溫度”“輕拍喚醒”等簡單判斷方法；③一旦發(fā)生低血糖，立即口服或靜脈推注葡萄糖（50%葡萄糖2-4ml/kg），并持續(xù)監(jiān)測血糖至穩(wěn)定。（二）感染性疾病以呼吸道、消化道感染最常見，表現(xiàn)為發(fā)熱（＞38℃）、咳嗽、氣促、腹瀉（＞5次/日）等。護理時需：①嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患兒前用速干手消毒劑）；②腹瀉患兒每次便后用溫水清洗臀部（避免紅臀），及時留取大便標本送檢；③發(fā)熱時優(yōu)先物理降溫（溫水擦?。w溫＞38.5℃遵醫(yī)囑用對乙酰氨基酚（避免用布洛芬，可能加重胃腸道反應(yīng)）。（三）心力衰竭重度營養(yǎng)不良患兒因心肌細胞萎縮、心功能減退，若補液過快或過量，易出現(xiàn)呼吸急促（＞40次/分）、心率增快（＞160次/分）、肝臟腫大（肋下＞3cm）等心衰表現(xiàn)。護理中需：①控制輸液速度（使用輸液泵，嬰幼兒≤5ml/kg·h）；②密切觀察呼吸、心率（每小時記錄1次）；③若出現(xiàn)心衰，立即取半臥位、吸氧，遵醫(yī)囑用利尿劑（如呋塞米）和強心劑（如地高辛）。七、健康教育患兒的營養(yǎng)改善是一個長期過程，需家長在出院后持續(xù)配合。我們通過“出院前集中教育+出院后隨訪”模式，確保健康教育落地：（一）喂養(yǎng)技巧指導食物選擇：每日至少攝入4類食物（如早餐：配方奶+雞蛋+小饅頭；午餐：軟米飯+魚泥+菠菜；晚餐：小米粥+雞肉泥+胡蘿卜），每周添加1-2次動物肝臟（如雞肝泥，每次5-10g）。

進食習慣：固定進餐時間（如7:30、11:30、17:30），兩餐間只喝白開水（不喝果汁、飲料）；零食選擇原味酸奶、小餅干（每日≤2次，每次量不超過正餐1/3）。

應(yīng)對挑食：允許患兒“玩食物”（用手抓蔬菜），通過游戲增加興趣（如“把胡蘿卜條擺成小火車”）；同一食物重復嘗試10-15次（孩子可能最初拒絕，但逐漸接受），避免“他不吃就再也不做”。（二）家庭監(jiān)測要點生長記錄：每月固定時間測量身高、體重（晨起空腹、穿內(nèi)衣），繪制生長曲線（可在社區(qū)醫(yī)院獲取表格），若連續(xù)2個月無增長，及時就診。

異常信號識別：如出現(xiàn)“頭發(fā)成把脫落”“皮膚干燥脫屑”“反復口腔潰瘍”，可能提示鋅缺乏；“面色蒼白加重”“活動后喘氣”可能提示貧血加重，需立即就醫(yī)。（三）心理支持指導家長需調(diào)整心態(tài)，避免將焦慮傳遞給孩子（如“你再不吃媽媽要哭了”）；

鼓勵家庭成員分工合作（如爸爸負責陪玩增加消耗，媽媽負責做輔食），避免奶奶單獨喂養(yǎng)的壓力；

加入社區(qū)“媽媽互助群”，分享喂養(yǎng)經(jīng)驗（如“我家寶寶以前也不吃菜，后來做成卡通形狀就吃了”），減少孤立感。（四）隨訪計劃出院后第1、2、4周進行電話隨訪，重點詢問進食情況、體重增長、有無感染；1月后門診復查（血常規(guī)、血清白蛋白、微量元素）；3月后根據(jù)生長曲線調(diào)整喂養(yǎng)方案（如是否需要繼續(xù)補充鐵劑）。八、總結(jié)本次護理查房圍繞一例重度營養(yǎng)障礙患兒，從評估到