一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025普通外科胃癌臨床路徑查房課件01前言前言站在示教室的白板前，看著投影屏上“2025胃癌臨床路徑護(hù)理查房”的標(biāo)題，我想起上周在病房里和張叔的對(duì)話。他攥著我的手說：“護(hù)士，我就怕治不好，拖累家里?！边@讓我更深刻地意識(shí)到，胃癌護(hù)理從來不是簡(jiǎn)單的技術(shù)操作，而是一場(chǎng)需要“醫(yī)學(xué)溫度”與“專業(yè)精度”雙重支撐的生命護(hù)航。據(jù)最新《中國胃癌診療指南（2025版）》數(shù)據(jù)，我國胃癌年新發(fā)病例約48萬，占全球40%以上，且早期診斷率僅約20%。多數(shù)患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期，手術(shù)仍是根治的核心手段，但圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量直接影響患者康復(fù)結(jié)局——從營養(yǎng)狀態(tài)的改善到并發(fā)癥的預(yù)防，從心理壓力的疏導(dǎo)到出院后生活質(zhì)量的維持，護(hù)理貫穿全程。今天的查房，我們以本科室近期收治的一例進(jìn)展期胃癌患者為線索，梳理臨床路徑中的護(hù)理要點(diǎn)，既是對(duì)規(guī)范的復(fù)盤，也是對(duì)“以患者為中心”理念的再實(shí)踐。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上個(gè)月收治的48歲患者王XX（化名）。這是位長(zhǎng)期在外跑運(yùn)輸?shù)呢涇囁緳C(jī)，因“上腹痛伴納差2月，加重1周”入院?，F(xiàn)病史患者2月前無誘因出現(xiàn)餐后上腹脹痛，自行服用“胃藥”（具體不詳）緩解不明顯；近1周疼痛頻率增加，夜間痛醒2次，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，體重下降約5kg（原體重72kg）。輔助檢查胃鏡（外院）：胃竇小彎側(cè)見一4cm×3cm潰瘍型腫物，質(zhì)脆易出血，活檢病理提示“低分化腺癌”；腹部增強(qiáng)CT：胃竇部壁厚約1.2cm，周圍見2枚腫大淋巴結(jié)（短徑0.8cm），肝、胰未見轉(zhuǎn)移；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白102g/L（正常130-175），前白蛋白180mg/L（正常200-400），總蛋白58g/L（正常65-85）；現(xiàn)病史營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評(píng)分4分（≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。診斷與治療方案多學(xué)科會(huì)診（MDT）后診斷：胃竇低分化腺癌（cT3N1M0，ⅢA期）。治療方案：限期行“根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（BillrothⅡ式吻合）”，術(shù)前3天開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后序貫?zāi)c內(nèi)+腸外營養(yǎng)，聯(lián)合奧沙利鉑+替吉奧輔助化療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王叔的入院通知時(shí)，我先翻了他的電子病歷，初步判斷這是一例典型的進(jìn)展期胃癌患者，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、疼痛管理需求及心理應(yīng)激。入院后24小時(shí)內(nèi)，我們完成了系統(tǒng)評(píng)估。身體評(píng)估生命體征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；腹部體征：上腹部輕壓痛，無反跳痛，未及明顯包塊，腸鳴音3次/分；營養(yǎng)狀態(tài)：BMI21.8（正常18.5-24），但皮下脂肪菲薄，肌肉量減少（握力測(cè)試28kg，同齡男性正常≥35kg）；疼痛評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法（NRS）4分（靜息時(shí)2分，餐后加重至6分），性質(zhì)為鈍痛，與體位無關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估身體評(píng)估王叔是家里的經(jīng)濟(jì)支柱，妻子打零工，兒子剛上大學(xué)。他反復(fù)問：“手術(shù)能切干凈嗎？化療貴不貴？”說話時(shí)不敢直視我們，手指無意識(shí)地?fù)钢矄巍湫偷慕箲]表現(xiàn)。家屬方面，妻子表面堅(jiān)強(qiáng)，但夜間偷偷在走廊抹眼淚，我們查房時(shí)她強(qiáng)裝鎮(zhèn)定說“我們都聽醫(yī)生的”，可手卻一直攥著紙巾。輔助檢查補(bǔ)充入院后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CEA15.2ng/ml（正常＜5），CA19-989U/ml（正常＜37）；肺功能提示輕度限制性通氣障礙（FEV1/FVC82%，但FVC僅占預(yù)計(jì)值75%），這可能增加術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序如下：2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與腫瘤消耗、攝入減少、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：體重下降5kg，前白蛋白降低，NRS評(píng)分4分）；3急性疼痛——與腫瘤浸潤(rùn)、胃黏膜損傷有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分4-6分，餐后加重）；4焦慮——與疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、角色功能改變有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬的情緒表現(xiàn)、反復(fù)詢問治療費(fèi)用）；5潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、吻合口瘺、肺部感染——與手術(shù)創(chuàng)傷、低蛋白血癥、肺功能減退有關(guān)；6知識(shí)缺乏——缺乏胃癌圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、化療相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者詢問“術(shù)后能吃飯嗎？化療會(huì)掉頭發(fā)嗎？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：入院72小時(shí)內(nèi)改善營養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)前血清前白蛋白≥200mg/L措施：營養(yǎng)科會(huì)診制定個(gè)體化方案：口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）選用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代），每日500kcal（分3次，兩餐間服用）；監(jiān)測(cè)每日攝入量：建立飲食日記，記錄三餐及ONS攝入情況，不足部分經(jīng)鼻空腸管補(bǔ)充（入院第2天置入）；動(dòng)態(tài)檢測(cè)生化指標(biāo)：每2日查前白蛋白、總蛋白，調(diào)整營養(yǎng)劑量；飲食指導(dǎo)：避免生冷、粗糙食物，選擇蒸蛋、魚肉泥等易消化高蛋白飲食。（補(bǔ)充：王叔一開始抗拒ONS，說“喝這玩意兒不如吃碗面條”。我們拿他的檢查單解釋：“您的胃腸現(xiàn)在像受傷的小水管，大分子食物不好吸收，短肽就像已經(jīng)切碎的面條，更容易消化?！彼胄虐胍稍嚵藘商?，第三天主動(dòng)說“肚子沒那么脹了”。）護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)前疼痛評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)餐后30分鐘半臥位，分散注意力（聽評(píng)書、和家屬聊天）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜滴bid（抑制胃酸分泌），疼痛加劇時(shí)臨時(shí)口服曲馬多50mg（NRS≥5分時(shí)使用）；疼痛日記：教會(huì)王叔記錄疼痛時(shí)間、程度、誘因，我們每日晨交班分析規(guī)律。目標(biāo)3：術(shù)前焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮）措施：個(gè)體化心理疏導(dǎo)：用“時(shí)間線”法幫王叔梳理病情——“現(xiàn)在是治療的第一步，手術(shù)能切除病灶，化療能清殘余，很多患者術(shù)后5年都能正常生活”；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：?jiǎn)为?dú)和王嬸溝通，強(qiáng)調(diào)“您的情緒穩(wěn)定對(duì)他很重要”，教她用“正向語言”（如“今天醫(yī)生說您恢復(fù)得不錯(cuò)”而非“別想那么多”）；病友支持：安排同病房已康復(fù)的胃癌患者分享經(jīng)歷（注意保護(hù)隱私），王叔聽后說“原來老張術(shù)后還能開電動(dòng)三輪，我這貨車可能開不了，但接送孫子應(yīng)該行”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理手術(shù)當(dāng)天，王叔在全麻下行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)中出血80ml，安返病房。術(shù)后72小時(shí)是并發(fā)癥高發(fā)期，我們的觀察重點(diǎn)如下：1.術(shù)后出血（最常見，發(fā)生率約3-5%）觀察要點(diǎn)：生命體征：每小時(shí)測(cè)BP、P（警惕BP下降、HR增快）；引流液：胃管引流液顏色、量（正常為淡血性，24小時(shí)≤300ml），若＞100ml/h或轉(zhuǎn)為鮮紅色，立即通知醫(yī)生；腹部體征：腹脹、壓痛是否加重，腸鳴音是否減弱（提示腹腔內(nèi)出血）。護(hù)理措施：保持胃管通暢，避免折疊、受壓；出血高?；颊撸ㄈ绲偷鞍籽Y），遵醫(yī)囑輸注血漿或白蛋白，糾正凝血功能。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.吻合口瘺（發(fā)生率約2-5%，致死率高）觀察要點(diǎn)：術(shù)后5-7天（吻合口水腫消退期）是關(guān)鍵期；體溫＞38.5℃持續(xù)不退，或退而復(fù)升；腹腔引流液增多（＞200ml/d），呈渾濁、膿性或含消化液（可測(cè)淀粉酶＞1000U/L）；患者主訴“傷口周圍灼燒感”或“肩背部牽涉痛”（腹腔感染刺激膈?。Ｗo(hù)理措施：保持腹腔引流管低位置管（低于引流部位），記錄24小時(shí)引流量；一旦懷疑瘺，立即禁食、胃腸減壓，協(xié)助醫(yī)生行腹腔沖洗（生理鹽水+甲硝唑）；并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心理支持：瘺患者恢復(fù)周期長(zhǎng)，王叔術(shù)后第6天引流液突然增多，他急得直掉眼淚，我們握著他的手說：“我們見過很多瘺的患者，只要配合治療，慢慢能長(zhǎng)好。”肺部感染（老年、肺功能差患者易發(fā)）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分，血氧飽和度＜95%（未吸氧狀態(tài)）；咳嗽無力，痰液黏稠不易咳出；聽診肺部濕啰音，胸片提示斑片狀陰影。護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)開始半臥位（30-45），每2小時(shí)翻身拍背（從下往上，避開傷口）；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）bid，稀釋痰液；鼓勵(lì)早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)協(xié)助床邊坐起，48小時(shí)扶走50米（王叔第一次下床時(shí)腿直抖，我們架著他說：“慢慢來，您看監(jiān)護(hù)儀上心率才90，沒問題！”）。07健康教育健康教育胃癌患者的康復(fù)是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的接力賽，健康教育必須貫穿全程。術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）飲食：“術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水，但術(shù)前2小時(shí)可以喝200ml清糖水（減少饑餓感）”；腸道準(zhǔn)備：“明早喝的瀉藥是聚乙二醇，味道像淡鹽水，2小時(shí)內(nèi)喝完2000ml，拉到清水樣就可以”；術(shù)后配合：“咳嗽時(shí)用枕頭壓著傷口，疼會(huì)輕很多；床上活動(dòng)時(shí)先彎曲膝蓋，再翻身”。術(shù)后教育（重點(diǎn)：促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥）飲食過渡：“肛門排氣后先喝溫水，第二天喝米湯（每次50ml，2小時(shí)一次），第三天喝稀粥，1周后過渡到軟食（如爛面條、豆腐），避免牛奶、豆?jié){（易脹氣）”；健康教育活動(dòng)指導(dǎo)：“每天走3-4次，每次10-15分鐘，別累著；3個(gè)月內(nèi)不搬重物（＞5kg），避免增加腹壓”；化療須知：“化療藥可能引起惡心，提前30分鐘吃止吐藥；掉頭發(fā)是暫時(shí)的，停藥后能長(zhǎng)回來；每周查一次血常規(guī)（白細(xì)胞低容易感染）”。出院教育（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理，提高生活質(zhì)量）飲食：“少量多餐（每日6-8餐），細(xì)嚼慢咽；避免辛辣、過燙食物；可以吃山藥、南瓜等養(yǎng)胃食物”；復(fù)查：“術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查胃鏡、CT、腫瘤標(biāo)志物；2-5年每6個(gè)月一次；5年后每年一次”；心理：“情緒不好時(shí)可以找家屬、病友聊聊，或者參加醫(yī)院的抗癌俱樂部（我們有固定活動(dòng)日）”。08總結(jié)總結(jié)送走王叔時(shí)，他已經(jīng)能自己走到電梯口，笑著說：“護(hù)士，我回家要給孫子做頓飯，就做他愛吃的雞蛋羹?！边@一刻，所有的熬夜評(píng)估、反復(fù)宣教都有了答案。胃癌臨床路徑護(hù)理不是機(jī)械執(zhí)行流程，而是在“指南”與“個(gè)體”之間尋找平衡——用精準(zhǔn)評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，用專業(yè)措施化解危