急性膽囊炎護(hù)理記錄單范文20XX年X月X日星期X天氣X患者姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]科別：普外科床號(hào)：[床號(hào)]住院號(hào)：[住院號(hào)]入院時(shí)間：今日上午10時(shí)入院方式：平車(chē)推入診斷：急性膽囊炎一、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況患者神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭發(fā)分布均勻，頭皮無(wú)異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳、鼻未見(jiàn)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部評(píng)估為重點(diǎn)，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（二）現(xiàn)病史患者于昨日夜間進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性絞痛，疼痛無(wú)放射，伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)黃疸。自行口服“胃藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)我院就診。門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；腹部超聲提示：膽囊增大，囊壁增厚，毛糙，膽汁透聲差，考慮急性膽囊炎。以“急性膽囊炎”收入院。（三）既往史既往有膽囊結(jié)石病史3年，未規(guī)律治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄋ模﹤€(gè)人史生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)煙酒等不良嗜好，飲食規(guī)律，近期有進(jìn)食油膩食物史。（五）心理社會(huì)狀況患者對(duì)疾病知識(shí)了解較少，因疼痛及擔(dān)心疾病預(yù)后而表現(xiàn)出焦慮情緒，家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠積極配合治療。二、護(hù)理措施及實(shí)施情況（一）疼痛護(hù)理1.評(píng)估疼痛情況：患者入院時(shí)主訴右上腹疼痛劇烈，評(píng)分7分（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為劇痛）。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌肉注射止痛，并持續(xù)觀察疼痛緩解情況。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適的半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。告知患者在翻身、咳嗽時(shí)用手按壓腹部，以減輕震動(dòng)引起的疼痛。3.環(huán)境護(hù)理：保持病房安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.心理護(hù)理：向患者解釋疼痛的原因和治療方法，安慰患者，減輕其焦慮情緒，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施，約30分鐘后患者疼痛緩解，評(píng)分降至3分。（二）飲食護(hù)理1.禁食禁水：患者入院后立即遵醫(yī)囑給予禁食禁水，以減少膽汁分泌，減輕膽囊負(fù)擔(dān)。向患者及家屬解釋禁食禁水的重要性，取得他們的配合。2.胃腸減壓：遵醫(yī)囑為患者留置胃腸減壓管，保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。今日引出黃綠色胃液約200ml，無(wú)血性液體。3.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充葡萄糖、生理鹽水、氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，保持輸液通暢。（三）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。今日患者體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。密切觀察體溫變化，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。2.腹部體征觀察：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及有無(wú)加重，有無(wú)腹脹、腹肌緊張等情況。定時(shí)檢查腹部壓痛、反跳痛及肌緊張的變化，觀察Murphy征是否陽(yáng)性。今日患者右上腹壓痛較前減輕，無(wú)腹脹，腹肌緊張稍有緩解。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定時(shí)抽取血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化等指標(biāo)的變化。觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、肝功能等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，了解炎癥控制情況及有無(wú)肝功能損害。今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，較入院時(shí)有所下降。4.觀察有無(wú)并發(fā)癥：密切觀察患者有無(wú)黃疸、休克等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察患者皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，有無(wú)面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。（四）用藥護(hù)理1.抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予患者頭孢曲松鈉2g加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，每日2次，以控制感染。嚴(yán)格掌握抗生素的使用劑量、方法和時(shí)間，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等過(guò)敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)。2.解痙藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌肉注射，以緩解膽囊平滑肌痙攣，減輕疼痛。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)口干、視物模糊、排尿困難等。（五）心理護(hù)理患者因疼痛和對(duì)疾病的擔(dān)憂，情緒較為焦慮。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其心理需求。向患者講解急性膽囊炎的病因、治療方法和預(yù)后情況，告知患者積極配合治療，大多數(shù)患者可以治愈。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其心理支持。通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒有所緩解，能夠積極配合治療。三、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解急性膽囊炎的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及治療方法，告知他們進(jìn)食油膩食物是誘發(fā)急性膽囊炎的常見(jiàn)原因，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：告知患者在病情恢復(fù)期間應(yīng)遵循低脂、高維生素、易消化的飲食原則。避免食用油炸、油煎、肥肉等油膩食物，多吃新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物。待病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生允許進(jìn)食后，可先給予清淡流食，如米湯、藕粉等，逐漸過(guò)渡到半流食、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保證充足的休息，避免過(guò)度勞累。在病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。病情好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加活動(dòng)量，如床邊站立、室內(nèi)行走等。4.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，告知他們按時(shí)服藥的重要性。如有不適或疑問(wèn)，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢(xún)。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后要注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食，避免進(jìn)食油膩食物。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。如果出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。20XX年X月X日星期X天氣X今日患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.5℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓128/78mmHg。腹痛較昨日明顯減輕，評(píng)分1分，右上腹壓痛輕微，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性。胃腸減壓引出胃液約150ml，顏色正常。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%。遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，給予患者少量清淡流食，如米湯，患者無(wú)惡心、嘔吐等不適。繼續(xù)給予靜脈補(bǔ)液及抗生素治療。繼續(xù)觀察患者病情變化，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理。鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，促進(jìn)身體恢復(fù)。20XX年X月X日星期X天氣X患者今日精神狀態(tài)良好，生命體征正常，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸16次/分，血壓126/76mmHg。腹痛消失，無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等不適。飲食由流食改為半流食，如米粥、面條等，進(jìn)食后無(wú)不良反應(yīng)。查體：腹部平坦，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性。復(fù)查腹部超聲提示：膽囊大小基本正常，囊壁稍增厚，膽汁透聲可。遵醫(yī)囑停止靜脈補(bǔ)液，繼續(xù)口服抗生素治療。向患者及家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，包括飲食、休息、用藥及復(fù)查等方面?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠?huì)嚴(yán)格遵守?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，擬于明日辦理出院手續(xù)。20XX年X月X日星期X天氣X今日為患者辦理出院手續(xù)?；颊呱裰厩宄?，精神可，生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、腹脹等不適，飲食、睡眠正常。出院指導(dǎo)：1.飲食：繼續(xù)遵循低脂、高維生素、易消化的飲食原則，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.休息與活動(dòng)：保證充足的休息，避免過(guò)度勞累。適當(dāng)進(jìn)