(抗高血壓藥)Contentsforlearning概述：概念—高血壓；高血壓的臨床分型；高血壓的病理；抗高血壓藥的分類常用藥物抗高血壓藥的合理應(yīng)用PROBLEMS1.Whatisthe

linkandmechanismofactionofeachgroupantihypertensivedrugs?2.Howtouseantihypertensivedrugsreasonably?Master：effects,usageandadverseeffectsofantihypertensivedrugsinthefirstline.Befamiliarwith：thelinkandmechanismofactionofeachgroupantihypertensivedrugs.Know：featureandusageofantihypertensivedrugsusedusually.Englishwords：氨氯地平amlodipine；尼群地平nitrendipine；可樂定clonidine；卡托普利captopril氯沙坦losartanPurposeandRequirementSect.1Introduction一、概念：高血壓(hypertension)1978年WHO標(biāo)準(zhǔn)：成年人靜息時(shí)，血壓持續(xù)≥21.3/12.7KPa(160/95mmHg)者。目前我國(guó)采用國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：≥140/90mmHg。二、高血壓的臨床分型1.按發(fā)病原因分：原發(fā)性（primaryhypertension）繼發(fā)性（secondaryhypertension）2.按病程進(jìn)展分：急進(jìn)型（malignanthypertension）緩進(jìn)型3.按病情分：Ⅰ期（輕度）

Ⅱ期（中度）

Ⅲ期（重度）

高血壓危象(hypertensioncrisis)：血壓驟升≥26.7/16.0Kpa，伴劇烈頭痛、惡心、嘔吐、昏迷、驚厥等。1.參與血壓調(diào)節(jié)的主要系統(tǒng)：

1）去甲腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)

2）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)2.影響血壓的直接因素為：

1）外周血管阻力

2）心輸出量

3）血容量四、抗高血壓藥的分類三、高血壓的病理Fig.Tab.一、利尿藥(diuretics)降壓作用機(jī)理：特點(diǎn)：1.作用溫和、持久、不易產(chǎn)生耐受性2.可對(duì)抗其它藥引起的水鈉潴留，但可升高腎素水平。3.大量可影響代謝：升高血脂；降低糖耐量4.可致電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂應(yīng)用：適用于各型高血壓。單用(≤25mg/d)：輕度高血壓；與它藥合用：中、重度高血壓常用藥：氫氯噻嗪、呋塞米Sect.2DrugsusedusuallyFig.（一）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)

作用、用途機(jī)理：抑制ACE特點(diǎn)：

1.降壓作用與血漿腎素水平正相關(guān)

2.不反射性加快心率，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，尚可降低血糖。

3.長(zhǎng)期使用不產(chǎn)生耐受性，可改善病人的生活質(zhì)量，降低病死率。

4.可防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護(hù)心臟，增加腎血流量。二、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）

與血管緊張素Ⅱ受體（AT1)阻斷藥Fig.應(yīng)用：1.各型高血壓：原發(fā)性、腎性，對(duì)中-重度者宜合用利尿藥或/和-R阻斷藥。2.慢性心功能不全不良反應(yīng)1.低血壓：與開始劑量過大有關(guān)，宜以小劑量開始。2.刺激性干咳：與抑制激肽水解，致肺內(nèi)激肽及PGs積聚有關(guān)，一般停藥4天可消退。3.高血鉀：與抑制醛固酮分泌有關(guān)，多見于伴腎功不全或合用留鉀利尿藥、

受體阻斷藥或補(bǔ)鉀者。4.胚胎毒性：可致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙，甚至引起胎兒及新生兒死亡，孕婦禁用。5.其他：1）血管神經(jīng)性水腫、中性粒細(xì)胞減少、肝及腎損害等，腎動(dòng)脈狹窄者禁用；2）低血鋅(久用)：皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補(bǔ)鋅可改善。藥物相互作用1.利尿藥可增強(qiáng)其降壓作用，并減少鋅的排泄，對(duì)抗其升高血鉀作用。2.吲哚美辛通過抑制PGs合成，可削弱卡托普利的降壓作用。3.本類藥與地高辛合用，可升高地高辛的血藥濃度。常用藥物其它同類藥有：雷米普利(ramipril)、賴諾普利(lysinopril)、培朵普利(perindopril)、貝那普利(benazapril)、西拉普利(cilazapril)、福辛普利(fosinopril)等，均似依那普利，均長(zhǎng)效(每天只需用藥一次)。（二）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥作用用途機(jī)理：特點(diǎn)：不影響緩激肽代謝，故不引起刺激性干咳。其它不良反應(yīng)與ACEI相似。用途：同ACEI常用藥物：氯沙坦(losartan);纈沙坦(valsartan);厄貝沙坦(irbesartan);坎地沙坦(candesartan);替米沙坦(temisartan)Fig.Tab.降壓作用與用途機(jī)理：心臟抑制心輸出量

阻斷鈣通道

血管擴(kuò)張BP

抑制腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)三、鈣拮抗藥逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)(<ACEI)特點(diǎn)：1.降壓作用與治前血壓水平相關(guān)。2.降壓時(shí)不減少心輸出量、重要器官血流量；不引起體位性低血壓；不影響電解質(zhì)平衡與脂質(zhì)代謝。3.不引起哮喘、周圍血管收縮及性功能障礙。4.無耐受性,為防止血壓波動(dòng)，宜選用長(zhǎng)效制劑(氨氯地平、尼群地平等)。應(yīng)用：

為治療各型高血壓的一線藥物常用鈣拮抗藥藥物主要特點(diǎn)主要不良反應(yīng)硝苯地平(硝苯吡啶、心痛定)尼群地平氨氯地平粉防已堿

作用快(口服30-60min顯效)、短(維持3h)；可反射性加快心率，并促腎素釋放。適用于各型高血壓(尤適于伴冠心病、左心衰者)。同上而較溫和、持久。顯效慢維持久(半衰期35-50h)

頭痛、面部潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫。同上而較輕較輕。未見嚴(yán)重不良反應(yīng)四、交感神經(jīng)抑制藥（一）中樞性降壓藥降壓作用、用途：機(jī)理：1)激動(dòng)中樞及外周

2-R2)激動(dòng)中樞I1-咪唑啉受體

特點(diǎn)：降壓作用中偏強(qiáng)

應(yīng)用：中~重度高血壓，尤適于伴消化性潰瘍者。常用藥物：Fig.Tab.作用、用途機(jī)理：阻斷N1受體→交感神經(jīng)張力

→BP特點(diǎn)：1）降壓作用強(qiáng)、快、短(易產(chǎn)生耐受性)2）不良反應(yīng)多而重。應(yīng)用：僅用于它藥無效的高血壓危象或控制性降壓。常用藥

美卡拉明(mecamylamine,美加明)

樟磺咪芬(trimethaphancamsicate)（二）神經(jīng)節(jié)阻斷藥[作用、用途]機(jī)理：耗竭兒茶酚胺

DA入胞NA合成

與囊泡膜結(jié)合抑制胺泵NA重?cái)z取NA耗竭

(利血平、胍乙啶)

囊泡膜損害NA彌散出泡外周交感神經(jīng)張力

與突觸前膜結(jié)合穩(wěn)定突觸前膜NA釋放

(胍乙啶)特點(diǎn)：不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已很少使用。（三）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末稍藥常用藥物1.選擇性

1受體阻斷藥作用、用途機(jī)理：選擇性阻斷

1受體擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈（四）腎上腺素受體阻斷藥舒張前列腺及膀胱頸部平滑肌血壓

心臟負(fù)荷

治療良性前列腺肥大治療高血壓治療CHF特點(diǎn)：1)擴(kuò)張動(dòng)脈作用與擴(kuò)張靜脈作用相當(dāng)。2)降壓而不反射性興奮交感神經(jīng)(不加快心率、不增加腎素分泌、不影響腎血流量)，故優(yōu)于非選擇性

受體阻斷藥和直接擴(kuò)血管藥。3)對(duì)代謝無明顯不良影響。應(yīng)用：（1）單用：輕、中度高血壓；與利尿藥、

受體阻斷藥合用：重度高血壓（2）充血性心衰

(3)治療良性前列腺肥大不良反應(yīng)（1）一般反應(yīng)：頭痛、嗜睡、惡心、口干、鼻塞等（2）“首劑現(xiàn)象”：首次給藥后約一小時(shí)出現(xiàn)體位性低血壓、心悸、眩暈、甚至虛脫。尤其易出現(xiàn)于已用過利尿藥、

受體阻斷藥的病人中。防治：首劑減半（≤0.5mg）；且于睡前服。常用藥哌唑嗪(prazosin)；多沙唑嗪(Doxazosin)；特拉唑嗪(terazosin)2.受體阻斷藥降壓作用與用途

機(jī)理：特點(diǎn)：1)緩慢(1~2周顯效)、溫和(不產(chǎn)生體位性低血壓)、不產(chǎn)生耐受性2)兼有抗心律失常、心絞痛作用3)有內(nèi)在擬交感活性者對(duì)血脂影響小或無應(yīng)用：?jiǎn)斡茫狠p、中度(尤適于高腎素型或伴心動(dòng)過速、冠心病、腦血管疾病者)；與利尿藥、擴(kuò)血管藥合用：重度注：心衰、支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯者禁用常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾Fig.Tab.3.、

受體阻斷藥作用、用途基本作用：阻斷(1≈

2)>1，對(duì)

2幾無作用。特點(diǎn)：相當(dāng)于

受體阻斷藥與

1受體阻斷藥合用1）作用較強(qiáng)(>受體阻斷藥)、快、較持久(每日服藥1次即可)。2）不反射性加快心率，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。應(yīng)用：口服：各型高血壓(可與利尿藥、卡托普利合用)靜注：高血壓危象常用藥：拉貝洛爾、卡維地洛Tab.（一）直接擴(kuò)血管藥作用、用途機(jī)理：特點(diǎn)：不良反應(yīng)較多，少用1)易產(chǎn)生耐受性：心率加快致心輸出量增加；腎素分泌增加致水鈉潴留，故故宜與利尿藥、

受體阻斷藥合用。2)可加重心肌肥厚，誘發(fā)心絞痛常用藥：肼苯噠嗪硝普鈉五、擴(kuò)血管藥Fig.Tab.（二）鉀通道開放藥作用用途機(jī)理：特點(diǎn)：選擇性擴(kuò)張冠脈、胃腸道血管和腦血管，而不擴(kuò)張腎和皮膚血管。余同直接擴(kuò)血管藥。應(yīng)用：中度以上高血壓常用藥：米諾地爾(minoxidil)；吡那地爾(pinacidil)；尼可地爾(nicorandil)Fig.Tab.（三）其他擴(kuò)血管藥

吲達(dá)帕胺（indapamide,壽比山）作用與用途機(jī)理：1.利尿(弱)：與氫氯噻嗪相似而較弱2.阻滯鈣內(nèi)流：使血管擴(kuò)張3.促EDRF(NO)的產(chǎn)生：使血管擴(kuò)張，且抗心肌肥厚特點(diǎn)：兼有利尿與擴(kuò)血管雙重作用；不影響血脂；腎功對(duì)其消除影響不大；不良反應(yīng)輕。應(yīng)用：輕-中度高血壓，尤其是伴浮腫或高血脂者。不良反應(yīng)主要為久用可致低血鉀，可輕度升高血糖。

酮色林(ketanserin，凱他舍林)作用與用途機(jī)理：選擇性阻斷5-HT2受體對(duì)抗由5-HT誘發(fā)的血管收縮和血小板聚集輕度阻斷

1受體血管擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)：1.擴(kuò)張腎血管作用>周圍血管2.兼有降血脂作用(可降低血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，而升高高密度脂蛋白)3.不影響糖代謝4.長(zhǎng)期使用不產(chǎn)生耐受性應(yīng)用：各型高血壓，對(duì)老年療效優(yōu)于青年不良反應(yīng)主要為可致室性心律失常，不宜與排鉀利尿藥合用。六、其它新型降壓藥(一)PGI2合成促進(jìn)藥沙克太寧(cicletanine)作用：1.促PGI2合成2.直接松馳血管(可能由NO介導(dǎo))3.阻斷H1-R4.輕度利尿→血容量↓5.抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖血管擴(kuò)張BP↓特點(diǎn)：作用溫和，不良反應(yīng)較少。(二)內(nèi)皮素(ET)受體阻斷藥

波生坦(bosentan)作用：阻斷ETA和ETB受體→血管擴(kuò)張→BP↓特點(diǎn)：不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAS用途：輕~中度高血壓已知：ET：ET1ET2ET3ET受體：ETAETB

血管收縮Sect.3用藥原則（代小結(jié)）原發(fā)性高血壓是一種病因未明的慢性病。各類降壓藥都只能對(duì)癥(降低血壓)，而不對(duì)因，故應(yīng)用抗高血壓藥的目的在于：緩解病情，延緩病程，防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。因此，用藥應(yīng)注意下列原則：1.長(zhǎng)期(終生)用藥：將血壓降至最佳水平(中青年﹤130/85mmHg；老年﹤140/90mmHg).2.小劑量用藥：從小劑量開始，逐漸加量，注意劑量個(gè)體化。3.聯(lián)合用藥：除輕度高血壓可單藥治療外，多數(shù)病人需2-3藥聯(lián)合使用。聯(lián)合用藥的目的是提高療效，減少不良反應(yīng)。故聯(lián)合用藥時(shí)宜選作用機(jī)理不同的藥物組成聯(lián)合用藥方案。4.選用長(zhǎng)效藥：長(zhǎng)效藥病人依從性好，降壓作用緩慢平穩(wěn)，可減少血壓波動(dòng)，減少并發(fā)癥。5.注意輔助治療：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，低鹽、低脂、高蛋白飲食，戒煙、酒等。高血壓并發(fā)其它病癥時(shí)的選藥Questions1.使用抗高血壓藥的目的是什么？2.常用抗高血壓藥有哪些？哪些屬一線藥物？每類各舉1－2個(gè)藥名。3.各類藥的降壓作用環(huán)節(jié)和機(jī)理是什么？PreparationLessons

forNextClassChapter27Anti-anginaldrugs

Chapter24Diureticsanddehydrantagents高血壓病的病生大腦皮層功能紊亂交感神經(jīng)中樞興奮性

外周交感神經(jīng)張力

心輸出量

全身小動(dòng)脈收縮心、腦、腎缺血腎素分泌

血管緊張素

（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）醛固酮分泌

水鈉潴留血壓

血容量

Back血管重構(gòu)抗高血壓藥的分類BackACEI的作用機(jī)理血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管緊張素ⅢACEIACE水解產(chǎn)物緩激肽醛固酮分泌血容量Ad、NA釋放血管壁、心肌增生、肥厚（重構(gòu)）血管張力心臟負(fù)荷血壓PGI2、NO釋放BackACEI與AT1受體阻斷藥作用機(jī)理血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ糜酶旁路ACE激肽原緩激肽失活A(yù)T1受體血管收縮；醛固酮釋放；細(xì)胞增殖→心血管重構(gòu)AT2受體NO↑PGI2AT1受體阻斷藥ACEI激活NO合酶激活激肽B2受體PLC→Ca2+→PLA2Back中樞性降壓藥的作用機(jī)理-甲基多巴胍法新胍那芐可樂定莫索尼定利美尼定

2受體I1-咪唑啉受體唾液腺藍(lán)斑核延髓背側(cè)孤束核延髓吻端腹外側(cè)區(qū)交感神經(jīng)中樞口干鎮(zhèn)靜、嗜睡血壓下降Back中樞性降壓藥的降壓作用機(jī)理①激動(dòng)延髓孤束核次級(jí)神經(jīng)元（抑制性神經(jīng)元）突觸后

2-R

激動(dòng)延腦腹外側(cè)吻部的咪唑啉Ⅰ受體（Ⅰ1）抑制交感神經(jīng)中樞外周交感神經(jīng)張力

血管擴(kuò)張腎素釋放

③激動(dòng)外周-受體突觸前

2-受體及相鄰的咪唑啉受體

1-受體靜注過快致血壓短時(shí)

②促內(nèi)源性阿片肽的釋放抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞BP下降NA釋放

Back鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛利尿藥的降壓作用機(jī)理早期：后期：血管平滑肌內(nèi)鈉

Na-Ca交換

血管平滑肌內(nèi)[Ca2+]i

排鈉利尿血容量

血壓

血管平滑肌對(duì)縮血管物的敏感性

血管擴(kuò)張誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物（激肽、PGS等）BackAT1受體阻斷藥與ACEI比較比較項(xiàng)目AT1受體阻斷藥ACEIAT1受體ACE血漿腎素水平血漿AngⅡ水平AT2受體緩激肽干咳直接阻斷無影響↑↑激活→－不阻斷直接抑制↑↓抑制↑+Back常用AT1受體阻斷藥氯沙坦：口服易吸收，顯效慢(一周)、持久(可維持24小時(shí))。纈沙坦：阻斷AT1作用較氯沙坦強(qiáng)5倍，顯效快(2小時(shí))，作用持久(可維持24小時(shí))，不良反應(yīng)少。其他同類藥有：厄貝沙坦(irbesartan);坎地沙坦(candesartan);替米沙坦(temisartan)Back常用中樞降壓藥Back-R阻斷藥降壓作用機(jī)理

阻斷

受體抑制延腦孤束核興奮性神經(jīng)元外周交感神經(jīng)張力

抑制心臟心輸出量

腎素釋放

NA釋放

降低壓力感受器的敏感性增加PGI2的合成抑制NA釋放的正反饋調(diào)節(jié)BP↓抑制交感神經(jīng)中樞Back常用-R阻斷藥藥物特點(diǎn)普萘