衛(wèi)生部十六項醫(yī)療核心制度

目錄

首診負(fù)責(zé)制度

三級醫(yī)師查房制度

分級護(hù)理制度

術(shù)前討論制度

疑難危重病例討論制度

死亡病例討論制度

危重病人搶救制度

手術(shù)分級及分類管理與審批制度

查對制度

病歷書寫與管理制度

值班與交接班制度

臨床用血管理制度

會診制度

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

醫(yī)患溝通制度

轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

首診負(fù)責(zé)制度

為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防

止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度：

（-）因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài),威脅病人生命，或在

治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。

（二）危重病人就診實行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人的急救和

生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。

（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入

急救室和ICU進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運的應(yīng)就地?fù)尵?，召集急救車和醫(yī)院

急救小組趕赴搶救。

（四府醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政

特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫(yī)務(wù)處直至院長。

（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根

據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級，請護(hù)士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)

囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。

（六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢

查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助

科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急并建立制度。

（七）急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)

備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用。科室要建立相應(yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。

（A）危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼

120,放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急

急救"意見，先救治后付費，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即報告醫(yī)療行政和

總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。

（九次口違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，

當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。

三級醫(yī)師食房制度

（-）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參

加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2?3次，查

房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

（二）對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治

醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。

（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項有關(guān)檢查報告

及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院

執(zhí)行的情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食

情況；主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見。

(六)院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查

病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

分級護(hù)理制度

(一)目的

分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或一、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察

和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。

(—)適用范圍

1、特級護(hù)理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。

(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。

(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

2、一級護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。

3、二級護(hù)理

病情基本穩(wěn)定者。

4、三級護(hù)理

病情穩(wěn)定者。

(三)主要護(hù)理要求

1、特別護(hù)理要求

(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。

(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。

(3)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

2、一級護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。

(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。

(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關(guān)的專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

(5)做好健康教育，辦助或指導(dǎo)功能鍛煉。

3、二級護(hù)理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理。

(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，?辦助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。

4、三級護(hù)理要求

(I)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(2)了解病人病情，做好健康教育。

(四)日常生活能力(ADL)的評定和護(hù)理要求

護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。

1、級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需

要借助幫助。

(2)二級：部分獨立,在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過

正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒印Ｐ枰笇?dǎo)、監(jiān)

督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。

2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(1)床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。

(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

(5)滿足進(jìn)食的需求。

(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

術(shù)前討論制度

(-)對重大、疑難(四、特類手術(shù))及新開展的手術(shù)、科研項目手術(shù)，較大的

毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

(二)術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防

范措施、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。

（三）術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。

疑難危重病例討論制度

（一入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討淪;入院后八日內(nèi)未能確診的,

需組織全院討論。

（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論;

仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。

（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室

進(jìn)行討論。

（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問，要組織

討論，必要時復(fù)驗，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。

（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不

能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處組織全院會診醫(yī)務(wù)處組織在24小時內(nèi)完成院級討論。

死亡病例討論制度

（-）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，

待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周C

（二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、

死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明,

（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防?？啤⑨t(yī)務(wù)處，一

類傳染病還要上報院部領(lǐng)導(dǎo)。

危重病人搶救制度

（-）重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持

搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，

但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人

應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

（二）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到

嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關(guān)部

門。

（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無

條件服從主持搶救JJ乍者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人

員認(rèn)定后用于搶救病人。

（四滲加搶救工作的于理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，

并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口

頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)帥核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及

各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、

器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末

消毒。

（六）安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時辦

理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。

（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并

指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人

的搶救工作。

（A斤參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

（九）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作

的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供

應(yīng)。

手術(shù)分級分類

管理審批制度

（-）-二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住

院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。

（二）三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。

（三）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。

（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處

登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。

醫(yī)療查對制度

直對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工

作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度,

無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣

體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚,有國家正式

批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不

清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有

不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行杳對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找

出原因。

（-）手術(shù)病人查對制度

1、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、

手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。

2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、

手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、

質(zhì)量是否合乎要求。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、

紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)

閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。

(二)有關(guān)科室查對制度

1、檢驗科查對制度

(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

(2)收集標(biāo)本時,杳對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和

質(zhì)量。

(3)檢驗時，查對檢臉項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。

(4)檢驗后，復(fù)核結(jié)果。

(5)發(fā)報告，查對科別、病房。

1、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽"，一人工作時要重

做一次。

(2)發(fā)血時，要與取九人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、

交叉試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。

(3)發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要查對。

3、病理科查對制度

(1)收集標(biāo)本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定

液。

(2)制片時,直對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

(3)發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科氧

4、放射線科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。

(2)發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

5、理療科及針灸室查對制度

(1)各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、

劑量、時間。

(2)低頻治療時，查時極性、電流量、次數(shù)。

(3)高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。

(4)針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。

6、特檢科室查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項

目、結(jié)果。

7、藥房食對制度

(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

(2)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

(3)發(fā)藥時，實行"四查、一交代"：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法

與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝

是否完好、有無變質(zhì)。安甑針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；

④查對姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項。

病歷書寫制度

(一)新入院的病員必須在24小時內(nèi)完成一份完整的病歷,一般由住院醫(yī)師書

寫簽字。如病歷由實習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。

(二)病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療

意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由

經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查提出同意或修正意見并簽名。

(三)科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科會診由會診醫(yī)師

填寫記錄并簽名。

（四）手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記

錄單。各種告知書、診療通知書、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應(yīng)由

患者或患者家屬簽名。

（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)

治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（六）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)

科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（七）各科檢有報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病

歷上。

（八）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及各種檢查要

點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院

帶藥、隨訪時間和注意事項，（有條件時應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主

治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時

間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)解

剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄C

（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，

不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名。

值班、交接班制度

（-）醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值

班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。

2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗,接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應(yīng)巡視病房。

危重病員，應(yīng)于床前交接。

3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)

師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班

簿。

4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫,如需急救處理或急診

手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。

5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時

處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守,不得隨便找人頂替，確有特殊情況

時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開,須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立

即前往診視。

8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，

過后酌情予以適當(dāng)補休。

9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向

經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

10、值班醫(yī)師每晚9:30與值班護(hù)士共同查房,包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及

安全等全面檢查一次。

（二）有關(guān)科室值班交接班制度

1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗，堅

守崗位,不得擅離職守。

2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

3、盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影

響工作。

臨床用血管理制度

為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合

理地用血，根據(jù)浙江省浙衛(wèi)發(fā)[2002]187號文件精神，特制訂本制度：

1、Hb>100g/L,HCt>30%且無其他明顯輸血指征，不得輸血。

2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。

3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。

4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、

梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請單上補上實臉室檢查結(jié)果，或通知血庫。

5、按衛(wèi)生部規(guī)定,禁止直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血。

6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸

血治療同意書》。

以上規(guī)定請各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定,將扣科室月量化考核分5-10

分。

會診制度

（-）凡遇到需會診的疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

（二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師陪同

會診醫(yī)師檢診病人,并做簡要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并

寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可讓病員到?？茩z查。

（三）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時到達(dá)

會診地點。

（四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

（五）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意,并確定會診時間，通知有關(guān)人

員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。

（六）院外會診:本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，

并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷,

陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。

（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄，

詳細(xì)介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意

見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，會診意見要認(rèn)真組織實施。

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健

康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況,特制

定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守

本準(zhǔn)入制度。

第一、認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管埋制度。

第二、對新開展的新技術(shù)、新項目實行申報制度,申報內(nèi)容須包括該項目可行性

分析、風(fēng)險預(yù)測、防范措施等。

第三、建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽

字，使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批。

毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處登記、審

查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可實施。

第四、新開展的每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支

持。當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到