一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科多發(fā)傷質(zhì)量控制查房課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診科，心電監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴與腳步聲交織成特有的“夜曲”。我站在搶救室門口，看著推床被快速推進(jìn)來——這是本周第7例多發(fā)傷患者?；颊邷喩硎茄?，家屬攥著破碎的手機(jī)喊“被貨車撞了”，護(hù)士們迅速剪開衣物，血壓計(jì)綁上手臂的瞬間，我瞥見屏幕上58/32mmHg的數(shù)字。這樣的場(chǎng)景，在急診科再熟悉不過：多發(fā)傷（MultipleTrauma）作為急診重癥的“頭號(hào)挑戰(zhàn)”，涉及多系統(tǒng)損傷、病情演變快、死亡率高，其救治質(zhì)量直接關(guān)系患者生死。2025年，國(guó)家衛(wèi)健委《急診醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2025版）》明確將“多發(fā)傷早期識(shí)別率”“多學(xué)科協(xié)作完成時(shí)間”“并發(fā)癥發(fā)生率”納入核心質(zhì)控項(xiàng)。今天的質(zhì)量控制查房，我們以1例典型車禍多發(fā)傷患者為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，抽絲剝繭梳理全流程，既是對(duì)臨床實(shí)踐的復(fù)盤，更是為提升團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)能力的“實(shí)戰(zhàn)演練”。02病例介紹病例介紹先看今天的主角——42歲男性患者，王某某，2025年6月15日22:10因“車禍致全身多處疼痛、意識(shí)模糊1小時(shí)”由120送入我科。受傷機(jī)制：患者騎電動(dòng)車與貨車相撞，被撞擊側(cè)翻后滑行約5米，右側(cè)身體多處著地，無明顯顱腦直接撞擊，但存在“二次沖擊”（電動(dòng)車把手頂壓腹部）。入院時(shí)情況：生命體征：HR132次/分（細(xì)速），BP70/40mmHg（去甲腎上腺素維持中），R30次/分（淺快，伴呻吟），SpO?88%（面罩吸氧6L/min），T35.8℃（低體溫）；意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分11分（E3V3M5），呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；病例介紹體表損傷：右側(cè)額顳部頭皮血腫（5cm×4cm），右側(cè)胸壁廣泛瘀斑（約20cm×15cm），右側(cè)大腿腫脹畸形（可見骨擦感），左前臂皮膚裂傷（3cm×1cm，活動(dòng)性出血）；主訴：“胸口悶得喘不上氣，肚子疼，右腿動(dòng)不了”。院前及急診處置：院前：止血帶捆扎左前臂（但未記錄捆扎時(shí)間），無創(chuàng)通氣（SpO?提升至85%），建立2條外周靜脈通路（晶膠液快速輸注1500ml）；急診室：10分鐘內(nèi)完成床旁超聲（FAST）：右側(cè)胸腔液性暗區(qū)（深度4cm），腹腔肝周少量積液；床旁DR：右側(cè)第4-7肋骨骨折（錯(cuò)位），右側(cè)股骨中段粉碎性骨折；血常規(guī)：Hb82g/L，Hct28%；血?dú)夥治觯簆H7.25，BE-8mmol/L（代謝性酸中毒）。病例介紹目前患者已轉(zhuǎn)入搶救室，由急診外科、骨科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科組成MDT團(tuán)隊(duì)，初步診斷：多發(fā)傷（ISS評(píng)分25分，重度）——右側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴血?dú)庑亍⒂覀?cè)股骨粉碎性骨折、腹部閉合傷（肝挫傷？）、左前臂開放性損傷、低血容量性休克（代償期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的“致命傷”，又要避免遺漏潛在損傷。我們按“ABCDE”原則展開，結(jié)合動(dòng)態(tài)觀察：A（Airway）氣道：患者無舌后墜，無血液/嘔吐物阻塞，能發(fā)聲但聲音微弱，無喉鳴音，氣道暫時(shí)通暢，但需警惕肋骨骨折導(dǎo)致的連枷胸或肺挫傷加重后的氣道梗阻。B（Breathing）呼吸：呼吸淺快（30次/分），右側(cè)胸壁可見“反常呼吸”（吸氣時(shí)局部?jī)?nèi)陷，呼氣時(shí)外凸），觸診右側(cè)語顫減弱，叩診濁音（結(jié)合超聲考慮血胸），聽診右肺呼吸音消失，左肺散在濕啰音（肺挫傷可能）。SpO?88%（吸氧6L/min）提示氧合不足，需警惕進(jìn)展為ARDS。護(hù)理評(píng)估C（Circulation）循環(huán)：血壓70/40mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），心率132次/分（代償性增快），四肢濕冷（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒），CVP4cmH?O（提示容量不足）。左前臂傷口已加壓包扎，但未觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)（需警惕止血帶過緊或血管損傷）；右大腿腫脹處可觸及骨擦感，無下肢蒼白（暫未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征）。D（Disability）神經(jīng)功能：GCS11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏，無肢體偏癱，病理征陰性，但患者主訴“頭疼”（需動(dòng)態(tài)觀察是否進(jìn)展為顱內(nèi)出血）。E（Exposure）全身暴露：除已發(fā)現(xiàn)的損傷外，背部、會(huì)陰部無明顯瘀斑或開放傷，但患者主訴“肚子疼”（肝區(qū)壓痛（+），無反跳痛），結(jié)合FAST結(jié)果需警惕肝挫傷繼發(fā)出血。護(hù)理評(píng)估其他評(píng)估：患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏；家屬代訴“平時(shí)酒量好，但今晚沒喝酒”（排除酒精干擾）；體溫35.8℃（低體溫增加凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)）；尿量（導(dǎo)尿后）15ml/h（提示腎灌注不足）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響預(yù)后-患者體驗(yàn)”排序：氣體交換受損與右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、血胸、肺挫傷導(dǎo)致肺有效通氣面積減少有關(guān)（SpO?88%，呼吸淺快，反常呼吸）；體液不足（低血容量性休克）與開放性傷口出血、閉合性損傷（血胸、肝挫傷）內(nèi)出血有關(guān)（BP70/40mmHg，HR132次/分，CVP4cmH?O，尿量15ml/h）；急性疼痛與多發(fā)骨折、組織損傷有關(guān)（患者呻吟，VAS評(píng)分8分）；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥（Hb82g/L）、局部受壓有關(guān)（右大腿腫脹皮膚張力高，骶尾部皮膚發(fā)紅）；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：ARDS、腹腔間隔室綜合征（ACS）、深靜脈血栓（DVT）、骨筋膜室綜合征（依據(jù)：肺挫傷、腹腔積液、下肢骨折制動(dòng)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)調(diào)整”與“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，SpO?維持≥92%（吸氧6L/min），48小時(shí)內(nèi)呼吸頻率≤24次/分措施：①體位管理：半坐臥位（30），右側(cè)臥位（減少患側(cè)受壓）；②呼吸支持：經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC，流量50L/min，F(xiàn)iO?60%），每2小時(shí)評(píng)估SpO?；③胸壁固定：用彈力胸帶加壓包扎右側(cè)胸壁（注意避免過緊影響呼吸），指導(dǎo)患者“咳嗽時(shí)雙手按壓胸壁”；④呼吸訓(xùn)練：每小時(shí)鼓勵(lì)深呼吸（縮唇呼吸），必要時(shí)予振動(dòng)排痰儀輔助排痰（避免叩擊骨折部位）；⑤動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘聽診雙肺呼吸音，每2小時(shí)復(fù)查血?dú)猓ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?/FiO?比值，警惕ARDS）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：6小時(shí)內(nèi)糾正休克，BP維持≥90/60mmHg（去甲腎上腺素停用），尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h）措施：①容量復(fù)蘇：遵醫(yī)囑予晶體液（乳酸林格液）+膠體液（羥乙基淀粉）快速輸注（前1小時(shí)目標(biāo)輸入2000ml），同時(shí)準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液（Hb<70g/L需輸血）；②止血管理：左前臂傷口更換無菌敷料（觀察滲血情況），右大腿骨折予臨時(shí)夾板固定（減少移動(dòng)性出血）；③監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘記錄BP、HR、CVP（目標(biāo)CVP8-12cmH?O），每小時(shí)記錄尿量（必要時(shí)測(cè)尿比重）；④保暖復(fù)溫：使用保溫毯（目標(biāo)體溫≥36℃），避免低體溫加重凝血障礙；⑤與外科溝通：若經(jīng)液體復(fù)蘇后血壓仍不穩(wěn)定，需緊急行胸腔閉式引流（血胸）或剖腹探查（肝挫傷出血）。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤5分，2小時(shí)內(nèi)≤3分（安靜時(shí)無痛）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予地佐辛5mg靜脈注射（避免使用嗎啡，以免抑制呼吸）；②非藥物干預(yù)：分散注意力（播放輕音樂），體位調(diào)整（用軟枕墊高右下肢減輕牽拉痛）；③評(píng)估效果：15分鐘后用數(shù)字評(píng)分法（NRS）復(fù)評(píng)，若疼痛未緩解，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥（如加用酮咯酸氨丁三醇）。目標(biāo)4：72小時(shí)內(nèi)皮膚無新發(fā)壓瘡，右大腿皮膚無張力性水皰措施：①減壓護(hù)理：每2小時(shí)軸線翻身（避免右下肢扭曲），骶尾部使用泡沫敷料；②皮膚觀察：每4小時(shí)檢查右大腿腫脹處皮膚（顏色、溫度、張力），測(cè)量腿圍（髕骨上10cm處）并記錄（若2小時(shí)內(nèi)增加>2cm，提示骨筋膜室綜合征）；③營(yíng)養(yǎng)支持：聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（短肽型制劑）50ml/h泵入（患者腸鳴音存在），糾正低蛋白血癥（目標(biāo)ALB≥30g/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：①ARDS預(yù)防：維持SpO?≥92%，避免高濃度吸氧（FiO?≤60%），限制液體入量（避免肺水腫）；②ACS監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量腹內(nèi)壓（經(jīng)膀胱壓，正?！?2mmHg），若>20mmHg提示ACS，需緊急處理；③DVT預(yù)防：右下肢（未骨折側(cè)）使用間歇充氣加壓裝置（IPC），左下肢（骨折）予被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每2小時(shí)10次）；④骨筋膜室綜合征觀察：監(jiān)測(cè)右下肢遠(yuǎn)端感覺（有無麻木）、運(yùn)動(dòng)（能否背屈）、動(dòng)脈搏動(dòng)（足背動(dòng)脈是否可觸及），若出現(xiàn)“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），立即報(bào)告醫(yī)生。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理多發(fā)傷患者的并發(fā)癥如同“暗礁”，往往在病情看似穩(wěn)定時(shí)突然爆發(fā)。結(jié)合本例特點(diǎn)，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（ARDS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率>30次/分，SpO?進(jìn)行性下降（即使增加吸氧濃度），血?dú)釶aO?/FiO?<300mmHg（ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)），肺聽診濕啰音增多。護(hù)理對(duì)策：一旦懷疑ARDS，立即通知醫(yī)生，協(xié)助行氣管插管+機(jī)械通氣（小潮氣量6ml/kg，PEEP5-10cmH?O），記錄24小時(shí)出入量（保持負(fù)平衡），監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO?≥70%）。腹部并發(fā)癥（ACS）觀察要點(diǎn)：腹脹進(jìn)行性加重（腹圍2小時(shí)增加>5cm），呼吸急促（膈肌上抬），尿量減少（腹壓增高壓迫腎血管），膀胱壓>20mmHg。護(hù)理對(duì)策：避免使用腹帶加壓，予胃腸減壓（減輕腸脹氣），若腹壓>25mmHg且出現(xiàn)器官功能障礙（如少尿、低氧），需緊急行剖腹減壓術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)切口護(hù)理（預(yù)防腸瘺）。3.下肢并發(fā)癥（DVT/骨筋膜室綜合征）觀察要點(diǎn)：DVT表現(xiàn)為下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差>2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）；骨筋膜室綜合征表現(xiàn)為“劇烈疼痛（與創(chuàng)傷程度不符）、感覺異常（麻木）、被動(dòng)牽拉痛（+）”。護(hù)理對(duì)策：DVT需盡早啟動(dòng)抗凝（低分子肝素4000IUqd），避免按摩腫脹下肢；骨筋膜室綜合征需立即松解外固定（如夾板），若6小時(shí)內(nèi)無緩解，行筋膜切開減壓術(shù)，術(shù)后保持切口開放（無菌敷料覆蓋）。07健康教育健康教育多發(fā)傷患者的康復(fù)是“一場(chǎng)持久戰(zhàn)”，健康教育需分階段、個(gè)性化，既要安撫焦慮的家屬，也要喚醒患者的“自我管理”意識(shí)。急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）：對(duì)患者：“王師傅，您現(xiàn)在需要盡量保持安靜，咳嗽時(shí)用手輕輕壓住右邊胸口，這樣能減輕疼痛。如果覺得喘不過氣或者哪里更疼了，一定要馬上告訴我?！睂?duì)家屬：“我們理解您很著急，但現(xiàn)在最重要的是配合治療。請(qǐng)不要隨意調(diào)整輸液速度，也不要搬動(dòng)他的右腿（骨折部位）。我們會(huì)每小時(shí)來查看他的情況，有問題隨時(shí)按呼叫鈴?！边^渡期（生命體征穩(wěn)定后）：呼吸訓(xùn)練：“王師傅，現(xiàn)在可以試試這樣呼吸——用鼻子深吸一口氣（數(shù)1-2），然后撅起嘴唇慢慢呼出來（數(shù)3-4），每天做5組，每組10次，對(duì)肺恢復(fù)有幫助?！苯】到逃顒?dòng)指導(dǎo)：“您的左腿（未骨折）可以慢慢做勾腳、伸腳的動(dòng)作（示范踝泵），每天3次，每次10下，防止腿上長(zhǎng)血栓?！背鲈呵埃A(yù)計(jì)2周后）：康復(fù)計(jì)劃：“回家后3個(gè)月內(nèi)避免右下肢負(fù)重（可用拐杖輔助），每月來骨科復(fù)查X線。胸帶需要繼續(xù)戴4周，睡覺盡量側(cè)躺（右側(cè)在上）?！鳖A(yù)警信號(hào)：“如果出現(xiàn)發(fā)燒（>38.5℃）、胸口劇痛、腿腫得厲害，或者大便發(fā)黑（可能消化道出血），一定要馬上來醫(yī)院。”營(yíng)養(yǎng)建議：“多吃雞蛋、魚肉、豆制品（補(bǔ)充蛋白質(zhì)），還有新鮮蔬菜（預(yù)防便秘），別喝酒，別吃太辣的東西?！?8總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)查房，從一例車禍多發(fā)傷患者出發(fā)，我們串聯(lián)起“評(píng)估-診斷-干預(yù)-預(yù)防”的全鏈條護(hù)理邏輯。我想起剛?cè)肼殨r(shí)帶教老師說的：“多發(fā)傷護(hù)理不是‘頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳’，而是像拼一幅動(dòng)態(tài)的拼圖——既要抓住當(dāng)下最危險(xiǎn)的‘缺口’（如休克），又要預(yù)見未來可能的‘裂痕’（如ARDS）。”012025年的質(zhì)控要求，本