一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科重癥中暑降溫與電解質(zhì)糾正查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字，我總想起去年夏天那個(gè)連續(xù)40℃高溫的周末——120送來(lái)了6位中暑患者，其中3位已經(jīng)出現(xiàn)意識(shí)障礙。那時(shí)候我就意識(shí)到，隨著全球氣候變暖與極端天氣增多，重癥中暑（即熱射病）正從“罕見(jiàn)病”變成急診科的“?？汀薄Ｖ匕Y中暑是因暴露于高溫高濕環(huán)境，機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡，導(dǎo)致核心溫度＞40℃，并伴多器官功能損害的致命性疾病。數(shù)據(jù)顯示，其死亡率高達(dá)30%-70%，而早期快速降溫與精準(zhǔn)電解質(zhì)糾正是逆轉(zhuǎn)病情的“雙引擎”。今天的查房，我們以7月剛收治的一例典型重癥中暑患者為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從治療到預(yù)防，一起梳理這條“與高溫賽跑”的護(hù)理路徑。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上個(gè)月收治的患者老陳。68歲男性，環(huán)衛(wèi)工人，7月15日14:00在39℃高溫下連續(xù)作業(yè)3小時(shí)后，被同事發(fā)現(xiàn)倒在路邊，呼之不應(yīng)，全身濕冷。120到達(dá)時(shí)，患者體溫41.8℃（肛溫），心率145次/分，血壓85/50mmHg，呼吸28次/分，格拉斯哥評(píng)分（GCS）9分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)4分）。15:30送入急診時(shí)，患者仍無(wú)意識(shí)，皮膚灼熱干燥（出汗停止），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍；急查血?dú)猓簆H7.28（正常7.35-7.45），乳酸5.6mmol/L（正常＜2mmol/L）；電解質(zhì)：血鉀2.9mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉152mmol/L（正常135-145）；肌酸激酶（CK）2800U/L（正常24-195），肌鈣蛋白I0.12ng/mL（正常＜0.04）；凝血功能：D-二聚體3.2μg/mL（正常＜0.5），PT16秒（正常11-13）。初步診斷：重癥中暑（熱射?。?、高鈉血癥、低鉀血癥、乳酸酸中毒、多器官功能損傷（心、腎、凝血系統(tǒng)）。病例介紹“當(dāng)時(shí)老陳的女兒攥著我的手哭：‘他平時(shí)身體可好了，怎么突然這樣？’我一邊安撫，一邊想——高溫下的‘沉默殺手’，往往在人忽視口渴、硬撐作業(yè)時(shí)悄然降臨。”這是接診護(hù)士小張的記錄，也道出了重癥中暑的隱匿性。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住核心（體溫與電解質(zhì)），又要關(guān)注全身器官狀態(tài)。我們分四個(gè)維度展開：病史與暴露評(píng)估首先追問(wèn)高溫暴露史：連續(xù)作業(yè)3小時(shí)，未補(bǔ)充水分（同事反映老陳嫌上廁所麻煩，帶的水基本沒(méi)喝）；既往史：高血壓5年（規(guī)律服藥，血壓控制130/80mmHg），無(wú)糖尿病、心臟病史；用藥史：無(wú)利尿劑等影響出汗的藥物——這排除了藥物性因素，確認(rèn)是典型“勞力型熱射病”。身體狀態(tài)評(píng)估0102030405體溫監(jiān)測(cè)：肛溫最能反映核心溫度（比腋溫高1-2℃），老陳入院時(shí)41.8℃，屬于“危急值”；意識(shí)狀態(tài)：GCS9分提示中度昏迷，需警惕腦水腫；皮膚黏膜：初期濕冷（因出汗過(guò)多），但1小時(shí)后轉(zhuǎn)為干燥灼熱（汗腺衰竭），這是病情惡化的信號(hào)。循環(huán)系統(tǒng)：心率快（145次/分）、血壓低（85/50mmHg），提示低血容量性休克；呼吸系統(tǒng)：呼吸急促（28次/分），乳酸升高（5.6mmol/L），存在代謝性酸中毒代償；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤重點(diǎn)看三張“關(guān)鍵化驗(yàn)單”：電解質(zhì)：高鈉（152mmol/L）因水分丟失＞鈉丟失（低滲性脫水），低鉀（2.9mmol/L）因出汗、酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀外移后經(jīng)腎排出；器官損傷標(biāo)記物：CK升高提示橫紋肌溶解，肌鈣蛋白升高提示心肌損傷；凝血功能：D-二聚體、PT延長(zhǎng)提示早期DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）傾向。心理社會(huì)評(píng)估老陳女兒是獨(dú)女，剛畢業(yè)參加工作，面對(duì)父親突發(fā)重病，表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問(wèn)“能救過(guò)來(lái)嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”），這需要我們?cè)诰戎瓮瑫r(shí)關(guān)注家屬心理支持?！霸u(píng)估時(shí)我摸了摸老陳的手腳——涼的，但軀干滾燙，這種‘冰火兩重天’是重癥中暑的典型體征?！必?zé)任護(hù)士王姐的這句話，讓我們更直觀理解了局部體溫差異的臨床意義。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“降溫”與“電解質(zhì)糾正”的核心：1體溫過(guò)高（核心溫度41.8℃）：與高溫暴露、汗腺衰竭、產(chǎn)熱＞散熱有關(guān)；2體液不足（低血容量性休克）：與大量出汗、攝入不足、血管擴(kuò)張致體液分布異常有關(guān)；3電解質(zhì)紊亂（高鈉、低鉀）：與水分丟失、鉀排出增加有關(guān)；4有受傷的危險(xiǎn)（墜床、舌咬傷）：與意識(shí)障礙、抽搐風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；5潛在并發(fā)癥（腦水腫、ARDS、急性腎損傷、DIC）：與高熱、低灌注、炎癥反應(yīng)有關(guān)；6焦慮（家屬）：與病情危重、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)很明確：2小時(shí)內(nèi)將核心溫度降至38.5℃以下（指南推薦），24小時(shí)內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂，72小時(shí)內(nèi)預(yù)防并發(fā)癥，幫助患者度過(guò)“黃金72小時(shí)”。措施分階段實(shí)施：階段一：快速降溫（0-2小時(shí)）——與時(shí)間搶器官“降溫速度決定預(yù)后！”這是急診人的共識(shí)。我們采用“四位一體”降溫法：物理降溫：冰袋置于大血管處（頸部、腋窩、腹股溝），冰帽保護(hù)頭部（降低腦代謝）；同時(shí)用4℃冰鹽水200mL反復(fù)灌胃（每次保留10分鐘后抽出），老陳入院30分鐘后肛溫降至40.2℃；血管內(nèi)降溫：經(jīng)股靜脈置入降溫導(dǎo)管（目標(biāo)溫度38℃），通過(guò)體外循環(huán)快速帶走熱量；藥物輔助：鹽酸氯丙嗪25mg靜滴（抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減少寒戰(zhàn)），但需監(jiān)測(cè)血壓（防低血壓）；環(huán)境控制：將搶救室溫度調(diào)至20-22℃，使用風(fēng)扇加速空氣流動(dòng)（注意避直吹患者）。階段二：電解質(zhì)糾正（0-24小時(shí)）——精準(zhǔn)補(bǔ)，避免“矯枉過(guò)正”老陳的電解質(zhì)紊亂是“高鈉+低鉀”，補(bǔ)液需“先補(bǔ)水，后補(bǔ)鉀”：階段一：快速降溫（0-2小時(shí)）——與時(shí)間搶器官高鈉血癥處理：他的高鈉是“低容量性高鈉”（脫水導(dǎo)致），需補(bǔ)低滲液（0.45%氯化鈉），但速度要慢（每小時(shí)血鈉下降不超過(guò)2mmol/L），避免腦水腫；低鉀血癥處理：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（老陳入院2小時(shí)后尿量300mL），濃度≤0.3%（1000mL液體加10%氯化鉀不超過(guò)30mL），速度≤1g/h（避免心臟驟停）；酸堿平衡：乳酸酸中毒優(yōu)先通過(guò)補(bǔ)液糾酸（改善灌注后乳酸代謝），僅當(dāng)pH＜7.1時(shí)小劑量補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉100mL）。階段三：器官支持（2-72小時(shí)）——“護(hù)心、保腎、防腦”循環(huán)支持：監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）6-12cmH?O，維持收縮壓＞90mmHg（老陳入院4小時(shí)后血壓升至105/65mmHg）；階段一：快速降溫（0-2小時(shí)）——與時(shí)間搶器官腎臟保護(hù)：維持尿量＞0.5mL/kg/h（老陳體重70kg，尿量需＞35mL/h），使用小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）改善腎灌注；腦保護(hù)：床頭抬高30，甘露醇125mLq8h（降顱壓），監(jiān)測(cè)瞳孔與GCS評(píng)分（老陳入院24小時(shí)后GCS升至12分）；凝血管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體、PLT（血小板），當(dāng)PLT＜50×10?/L時(shí)輸注血小板（老陳入院48小時(shí)后PLT升至80×10?/L）。階段四：心理護(hù)理——“讓家屬成為戰(zhàn)友”我們每天固定時(shí)間（16:00）與老陳女兒溝通，用“體溫曲線+電解質(zhì)變化表”直觀講解病情（“看，爸爸的體溫從41.8降到37.8了！”），教她用溫水幫父親擦手擦腳（增加互動(dòng)），并告知“熱射病恢復(fù)期可能乏力1-2周，是正?，F(xiàn)象”。她后來(lái)和我說(shuō)：“原來(lái)你們的每一步都有依據(jù)，我現(xiàn)在沒(méi)那么慌了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥中暑的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，必須“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：腦水腫（最常見(jiàn)）表現(xiàn)：GCS評(píng)分下降、瞳孔不等大、劇烈嘔吐；護(hù)理：監(jiān)測(cè)ICP（顱內(nèi)壓，目標(biāo)＜20mmHg），避免用力排便（可用緩瀉劑），保持頭位正中（利于靜脈回流）。ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）表現(xiàn)：氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300，呼吸頻率＞30次/分；護(hù)理：早期使用高流量吸氧（50L/min），必要時(shí)機(jī)械通氣（小潮氣量6-8mL/kg）。急性腎損傷（AKI）表現(xiàn)：尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)，血肌酐上升；護(hù)理：記錄每小時(shí)尿量，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），必要時(shí)CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）表現(xiàn)：皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、PLT＜100×10?/L；護(hù)理：避免不必要的穿刺，注射后按壓5分鐘以上，準(zhǔn)備冷沉淀、纖維蛋白原等血制品。老陳在入院72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)尿量減少（25mL/h），血肌酐升至180μmol/L（正常53-106），我們立即啟動(dòng)CRRT，48小時(shí)后腎功能逐步恢復(fù)——這就是“早發(fā)現(xiàn)”的意義。07健康教育健康教育老陳出院前一天，我們開了個(gè)“家庭小課堂”，內(nèi)容分三部分：預(yù)防中暑（給“高危人群”的建議）高溫時(shí)段（10:00-16:00）：避免戶外作業(yè)，必須外出時(shí)每30分鐘休息5分鐘；補(bǔ)水技巧：少量多次（每15-20分鐘喝100-200mL），避免一次性大量飲水（防水中毒），優(yōu)先選擇淡鹽水（0.1%-0.3%氯化鈉）；著裝選擇：淺色、寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，戴寬檐帽+遮陽(yáng)鏡?；謴?fù)期注意事項(xiàng)（給患者的“康復(fù)指南”）飲食：1周內(nèi)以清淡易消化為主（粥、面條），逐步增加蛋白質(zhì)（雞蛋、魚肉），避免辛辣刺激；01活動(dòng)：2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可散步（每天30分鐘），監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）；02癥狀警惕：如出現(xiàn)持續(xù)乏力、頭痛、尿色變深（茶色），立即就診（可能是遲發(fā)性器官損傷）。03家屬“急救手冊(cè)”（關(guān)鍵4分鐘）發(fā)現(xiàn)有人中暑：立即轉(zhuǎn)移至陰涼處，解開衣領(lǐng)；用濕毛巾擦拭全身（重點(diǎn)頸部、腋窩）；喂服淡鹽水（意識(shí)清醒者）；若意識(shí)喪失、抽搐，立即撥打120，保持側(cè)臥位（防誤吸）。老陳女兒邊記邊說(shuō)：“以前總覺(jué)得中暑就是‘曬暈了’，現(xiàn)在才知道這么危險(xiǎn)。以后我要給爸爸的工具箱里放個(gè)帶刻度的水杯，提醒他定時(shí)喝水?！?8總結(jié)總結(jié)站在老陳的出院病歷前，體溫單上那條從41.8℃到36.8℃的下降曲線，電解質(zhì)單上逐漸回歸正常的數(shù)值，GCS評(píng)分從9分到15分的變化——這些都是我們“與高溫賽跑”的勛章。重癥中暑的救治，核心是“快降溫、穩(wěn)糾酸、護(hù)器官”，而護(hù)理的價(jià)值在于“細(xì)節(jié)里的精準(zhǔn)”：冰袋放置的位置是否覆蓋大血管