ANCA相關小血管炎的研究和治療進展第1頁，共117頁。

Vasculitis以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為主要特征的臨床病理綜合征是一組疾病不同直徑的各種血管均可受累可為局限性，也可以是系統(tǒng)性原發(fā)性、繼發(fā)性第2頁，共117頁。系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結節(jié)性多動脈炎（經典型結節(jié)性多動脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫病（Wegener’sgranulomatosis,WG）變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192第3頁，共117頁。第4頁，共117頁。LargevesselvasculitisGiantcell(temporal)arteritis主動脈及其主要分支肉芽腫性動脈炎，經常累及顳動脈發(fā)病年齡50歲以上多并有風濕性多肌痛Takayasuarteritis主動脈及其主要分支肉芽腫炎癥通常小于50歲第5頁，共117頁。MediumsizedvesselvasculitisPolyarteritis中等動脈壞死性改變，無腎小球腎nodosa炎，無小動脈、毛細血管、小靜脈受累。受累。Kawasaki大中小動脈受累Disease伴粘膜淋巴結綜合征冠脈受累常見多見于兒童第6頁，共117頁。SmallvesselvasculitisWG 呼吸道肉芽腫炎癥，小中血管壞死性血管炎腎炎常見CSS 呼吸道嗜酸細胞肉芽腫，小中血管壞死性血管管炎常伴哮喘和嗜酸細胞增多MPA 小血管壞死性炎癥，無免疫復合物沉積腎炎非常常見，肺毛細血管經常受累過敏性紫癜 以IgA沉積為主的小血管炎常累及皮膚、腸道、腎小球和關節(jié)原發(fā)性冷球蛋白伴冷球蛋白沉積的血管炎，冷血癥性血管炎球蛋白血癥常累及皮膚和腎臟皮膚白細胞碎裂孤立的皮膚白細胞碎裂性血管炎性血管炎無系統(tǒng)性血管炎和腎炎表現(xiàn)第7頁，共117頁。ChapelHill血管炎分類中

ANCA相關小血管炎的特點多動脈炎（polyarteritis）多血管炎（polyangiitis）小血管指微小動脈，毛細血管和微小靜脈結節(jié)性多動脈炎與MPA的關系：只要有小血管受累，一律診斷為MPA結節(jié)性多動脈炎與ANCA無關第8頁，共117頁。由于臨床表現(xiàn)、治療方案和預后基本一致，目前將WG，MPA和CSS統(tǒng)稱為

ANCA相關性小血管炎ANCA相關性小血管炎第9頁，共117頁。ANCA靶抗原及臨床意義蛋白酶3（PR3)：韋格納肉芽腫病髓過氧化物酶（MPO)：顯微鏡下型多血管炎第10頁，共117頁。內容我國ANCA相關小血管炎的特點臨床表現(xiàn)診斷的進展研究進展治療進展第11頁，共117頁。ANCA相關小血管炎我國發(fā)病率不清80年代認識不足90年代后期逐年增加本科室近3年診斷600例XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62.WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405認識水平提高方法學的改進第12頁，共117頁。發(fā)病情況-1法國1093515人參與調查患病率MPA25.1/pmpWG23.7/pmpCSS10.7/pmp西班牙13年回顧分析WG：年發(fā)病率2.95/pmpMPA：年發(fā)病率7.91/pmp第13頁，共117頁。發(fā)病情況-2西方國家最常見的自身免疫性疾病之一發(fā)病率僅次于類風濕性關節(jié)炎我國不少見我院腎內科近3年診斷20余例近年來發(fā)病率增加ANCA老年病人腎活檢發(fā)病率亦增加第14頁，共117頁。我國ANCA相關小血管炎的特點疾病構成WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

CSS:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原84%識別MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727第15頁，共117頁。WG:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)cANCA/PR3:34/89(38.2%)WG：MPOvs.PR3Anti-MPO(+)腎臟慢性病變的程度重Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-45第16頁，共117頁。我國ANCA相關小血管炎的特點誤漏診現(xiàn)象嚴重發(fā)病至ANCA檢測的時間均數(shù)237.6（3-1460）天中位數(shù)60天23.2%為30天內確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

第17頁，共117頁。肺臟受累的原發(fā)性小血管炎的診斷和治療

中華結核和呼吸感染1999年第6期第22卷

本文報道的13例患者在入院時誤診為其它疾病者共12例，誤診率高達92%。原發(fā)性小血管炎肺部受累的影像學表現(xiàn)多種多樣，尤其WG或MPA可同時出現(xiàn)發(fā)熱或WBC升高，更增加了診斷的難度，MPA中即有5例誤診為肺部感染。在發(fā)生急性腎功能衰竭的5例MPA中，有3例在腎功能嚴重損害出現(xiàn)前即出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)癥狀。另有2例在腎功能衰竭后出現(xiàn)肺部損害，表現(xiàn)為反復小量咯血及呼吸困難，且都出現(xiàn)了I型呼吸衰竭，1例曾考慮為尿毒癥所致的急性肺水腫。這些患者經反復抗感染治療或其它處理措施均無效，在考慮為小血管炎的肺臟表現(xiàn)后，經MP、CTX沖擊，1例還同時進行血漿置換，咯血迅速消失，胸片亦明顯吸收好轉，血氣基本恢復正常，從而確定為小血管炎的肺部損害。第18頁，共117頁。提示我們以咯血為表現(xiàn)的“肺部感染”，在抗生素治療無效的情況下，尤其是同時有尿常規(guī)(血尿、蛋白尿)異常的患者，應注意除外原發(fā)性小血管炎，及時送檢ANCA，必要時進行腎活檢以明確診斷。在已確診為原發(fā)性小血管炎的患者，若出現(xiàn)肺部癥狀(如咯血、呼吸困難等)，應考慮到小血管炎肺部損害的可能。從我們所進行的2例透壁肺活檢病理來看，由于透壁肺活檢所取肺組織少，對于小血管炎的肺損害診斷價值不大，但提示患者有肺泡出血及肺間質病變。必要時為確診可進行開胸肺活檢。第19頁，共117頁。另有3例分別誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎及Goodpasture綜合征，經腎活檢等輔助檢查（ANA、抗腎小球基底膜抗體等）除外了有關診斷。誤診為腫瘤及結核的WG共5例，均經病理活檢明確診斷，其中誤診為結核的1例WG在外院曾行鼻粘膜、上頜竇及前列腺活檢，誤診為結核結節(jié)，而經我院病理科重閱病理片后確診為WG，說明了病理診斷對WG的重要性。第20頁，共117頁。我國ANCA相關小血管炎誤漏診多，如何解決？提高認識，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標準規(guī)范化的ANCA檢測第21頁，共117頁。內容我國ANCA相關小血管炎的特點臨床表現(xiàn)診斷的進展研究進展治療進展第22頁，共117頁。ANCA相關小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累實驗室檢查第23頁，共117頁。原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（1）受累器官或癥狀占有腎臟病病人中比例（%）占所有病人中比例（%）發(fā)熱肌肉痛皮膚表現(xiàn)（紫癜）（蕁麻疹、水痘、片狀出血）關節(jié)痛肺部表現(xiàn)（哮喘、肺出血、肺炎、氣管塌陷）耳鼻喉表現(xiàn)腎臟和尿道（血尿/蛋白尿和腎功能不全，前列腺炎、梗阻，睪丸痛736969482169536610065574817305034672第24頁，共117頁。原發(fā)性小血管炎主要臨床表現(xiàn)（2）受累器官或癥狀占有腎臟病病人中比例（%）占所有病人中比例（%）神經系統(tǒng)外周神經痛中樞神經表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)（口腔潰瘍、消化道出血、腸潰瘍/梗死）心血管表現(xiàn)（主動脈瓣關閉不全、外周壞疽）眼（色素膜炎、視網膜病、一過性失盲、眼球突出）52145243203325112535225第25頁，共117頁。肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結核彌漫性肺泡毛細血管炎易誤診為感染、肺水腫第26頁，共117頁。小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行第27頁，共117頁。小血管炎腎損害病理檢查免疫病理和電鏡—微量或陰性光鏡腎小球節(jié)段性毛細血管袢纖維素樣壞死新月體性腎炎 多新舊不等腎小動脈10%-50%可有腎小球外小動脈纖維素樣壞死，部分可有中等動脈受累腎間質-小管炎癥，偶件肉芽腫樣病變偶見髓質小管周圍炎第28頁，共117頁。局灶節(jié)段纖維素樣壞死第29頁，共117頁。肉芽腫形成第30頁，共117頁。新月體形成第31頁，共117頁。腎臟小動脈纖維素樣壞死第32頁，共117頁。中等動脈纖維素樣壞死（腎臟弓狀動脈和小葉間動脈）第33頁，共117頁。小管間質炎第34頁，共117頁。頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄第35頁，共117頁。其他臟器受累外周神經系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經炎感覺過敏、遲鈍關節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結節(jié)，網狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎第36頁，共117頁。皮膚，肌肉和外周神經受累第37頁，共117頁。實驗室檢查一般指標ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常特異性指標-ANCA診斷，指導治療，判斷復發(fā)IIF聯(lián)合抗原特異性ELISA第38頁，共117頁?？怪行粤＜毎麧{抗體

（Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA）1982年由Davies首先報道重要的ANCA靶抗原MPO 1988PR3 1989第39頁，共117頁。ANCA檢測方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特異性ELISA法抗PR3抗體--WG抗MPO抗體--MPA第40頁，共117頁。IIFstainingpatternsofANCAandANA第41頁，共117頁。ANCA檢測應注意的問題不應單獨應用IIF法診斷小血管炎pANCA特異性差，還可見于炎癥性腸病，SLE，類風濕性關節(jié)炎，自身免疫性肝炎和部分感染性疾病非小血管炎的pANCA多不識別MPOpANCA/抗MPO抗體同時陽性，診斷MPA的特異性大于99%cANCA/抗PR3抗體同時陽性，診斷WG的特異性大于99%

Hagenetal.KidneyInt1988;53:743第42頁，共117頁。內容我國ANCA相關小血管炎的特點臨床表現(xiàn)診斷的進展診斷標準分類研究進展治療進展第43頁，共117頁。診斷目前對ANCA相關小血管炎無統(tǒng)一的診斷標準均未加入ANCA第44頁，共117頁。原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192第45頁，共117頁。美國1990年WG分類診斷標準鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結節(jié)，固定性浸潤或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動脈壁，動脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項陽性，即可診斷為WG cANCA/抗PR3抗體陽性？第46頁，共117頁。1990年美國PAN及MPA診斷標準體重下降≥4kg網狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標記陽性動脈造影異?；顧z示中、小動脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）第47頁，共117頁。變應性肉芽腫性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒細胞增高＞10%單神經炎，多發(fā)性單神經炎游走性或一過性肺浸潤副鼻竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細胞浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷第48頁，共117頁。如何診斷ANCA相關小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標準？病理學證據(jù)：金標準ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？第49頁，共117頁。臨床上需要注意的幾個問題？只有pauci-immune才是ANCA相關小血管炎？ANCA陽性才能診斷小血管炎？ANCA僅用于診斷原發(fā)性小血管炎？第50頁，共117頁。ANCA陽性小血管炎腎臟免疫病理多數(shù)為陰性8/40（20%）：免疫球蛋白沉積（≥++）有免疫沉積：蛋白尿多熒光強度ANCA陽性率0+90%1+80%2+50%3+30%4+＜10%YuF,etal.Nephrology2007;12(1):74-80FalkRJ,etal.TheKidney.2002;pp1314

第51頁，共117頁。需要注意的幾個問題？只有pauci-immune才是ANCA相關小血管炎？ANCA陽性才能診斷小血管炎？ANCA僅用于診斷原發(fā)性小血管炎？第52頁，共117頁。小血管炎韋格納肉芽腫病（WG）變應性肉芽腫性血管炎（CSS）顯微鏡下型多血管炎（MPA過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192血管壁炎癥和纖維素樣壞死為金標準第53頁，共117頁。董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎

ANCA陰性應用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應用強的松后2.5個月復查胃鏡正常陳旻等。中華腎臟病雜志2002;18(3):230-231第54頁，共117頁。需要注意的幾個問題？只有pauci-immune才是ANCA相關小血管炎？ANCA陽性才能診斷小血管炎？ANCA僅用于診斷原發(fā)性小血管炎？第55頁，共117頁。已知的ANCA靶抗原嗜天青顆粒特異性顆粒胞漿彈力蛋白酶（HLE）組蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青殺素（AZU）髓過氧化物酶（MPO）殺菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳鐵蛋白（LF）溶菌酶烯醇酶第56頁，共117頁。其它ANCA陽性疾病SLE慢性肺部炎癥性疾病炎癥性腸病自身免疫性肝炎第57頁，共117頁。SLE-ANCA（北大醫(yī)院）21/95（22%）為單純IIF-ANCA陽性抗原特異性ELISA法59/95（62.1%）抗組蛋白酶G抗體陽性8/95（8.4%）抗乳鐵蛋白抗體陽性僅1例抗BPI抗體陽性無1例識別MPO、PR3和彈力蛋白酶SLE患者不僅有ANA，也有ANCA，而且其ANCA靶抗原不同于原發(fā)性小血管炎Zhaoetal.NephrolDialTransplant1998;13:2821-2824.趙明輝等中華內科雜志1998；37：829-832羅婷等中華皮膚科雜志1999；32：20-21

第58頁，共117頁。慢性肺部炎癥性疾病BPI-ANCA陽性囊性纖維化（cysticfibrosis）BPI-ANCA滴度與肺功能進展關系密切支氣管擴張癥（bronchiectasis）彌漫性全小支氣管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB合并長期慢性綠膿桿菌感染者陽性率及抗體滴度高Zhaoetal.QJMed1996;89:259-265Mahadevaetal.Chest1997;112:1699-1701Mahadevaetal.ClinExpImmunol1999;117:561-567孫奇志等中國實用內科學2001；21（9）：529-530第59頁，共117頁。炎癥性腸病ANCA多為P-ANCA陽性者黏膜血管炎發(fā)生率高（78.95%vs37.04%）采用5種已知ANCA靶抗原檢測，均非主要Westernblot:48.28%血清識別不同的未知的蛋白條帶,其中識別47kD者居多新抗原分離純化色譜層析，免疫生化，氨基酸測序47kD蛋白--

-烯醇酶（

-enolase）57kD蛋白—催化酶（catalase）

RoozendaalCetal.ClinExpImmunol1998;112:10-16劉新光等

中華內科雜志1999；38（7）：451-454第60頁，共117頁。ANCA陰性小血管炎ANCA對MPA，WG和CSS的敏感性僅50%-90%病理檢查可見小血管炎，小血管的纖維素樣壞死治療同ANCA陽性小血管炎第61頁，共117頁。分類診斷流程-小血管炎CaseswithaclinicaldiagnosisofPSVFulfilsACRorLanhamcriteriaforCSSCSSyesnoHistologycompatiblewithCHCCWGHistologycompatiblewithCHCCMPA+WGsurrogatemarkersNohistology,WGsurrogatemarkerspresentAND+veserologyforPR3/MPO12345WGnononoyesyesyesnoWattsR,etal.AnnRheumDis2007;66(2):222-7第62頁，共117頁。分類診斷流程-小血管炎Histologycompatiblewithsmallvesselvasculitis.NoWGsurrogatemarkers.MPAyesnoNohistology.NoWGsurrogatemarkers.SurrogatemarkersforrenalvasculitisAND+veserologyforPR3/MPOIncludesrenallimitedvasculitisHistologycompatiblewithCHCCcPANorangiographicfeaturestypicalofcPANunclassifiable6789cPANnononoyesyesWattsR,etal.AnnRheumDis2007;66(2):222-7第63頁，共117頁。內容我國ANCA相關小血管炎的特點臨床表現(xiàn)診斷的進展研究進展治療進展第64頁，共117頁。研究抗MPO抗體的模型？MPO免疫Mpo-/-小鼠抗MPO抗體和脾細胞→Rag2-/-小鼠Pauci-immuneCrGN補體旁路途徑參與發(fā)病機制藥物誘發(fā)的血管炎：丙基硫氧嘧啶（PTU）抗MPO抗體：致病性？XiaoH,etal.JClinInvest2002;19(7):955-963XiaoH,etal.AmJPathol2007;170(1):52-64HuugenD,etal.KidneyInt2007;71:646-54DolmanKM,etal.Lancet

1993;342:651–2第65頁，共117頁。藥物引起的ANCA陽性性血管炎及其靶抗原常見藥物丙基硫氧嘧啶（PTU）肼苯噠嗪普魯卡因酰胺其它臨床表現(xiàn)類似系統(tǒng)性小血管炎靶抗原？第66頁，共117頁。何xx，F(xiàn)/20，甲亢2年余，應用PTU治療，6個月前發(fā)現(xiàn)貧血Hb9.9g/L,5個月前心慌、突眼加重，PTU加量至300mg/d，后出現(xiàn)關節(jié)痛、皮疹。2個月前發(fā)燒，咳嗽、咯血，血尿和蛋白尿，Hb最低為3.5g/L，不能走動。后出現(xiàn)“眼紅”，耳堵、聽力下降。發(fā)病以來體重下降4kg2002-12-12入院2002-12-8第67頁，共117頁。2002-12-11，入院前1天第68頁，共117頁。腎活檢：局灶壞死性新月體腎炎第69頁，共117頁。第70頁，共117頁。2002-12-13，入院后1天2002-12-16，入院后4天第71頁，共117頁。李x，F(xiàn)/76，PTU引起的ANCA陽性血管炎，肺間質纖維化。治療前后CT的變化第72頁，共117頁。治療前后肺通氣功能的變化（1個月）治療前治療后靜息PO2（mmHg）51.476.8限制性通氣功能障礙+-彌散功能DLCOSB30.2%49.5%第73頁，共117頁。PTU-誘發(fā)的ANCA陽性血管炎甲亢：ANCA（-）MMI不誘發(fā)ANCAPTU可誘發(fā)ANCA發(fā)生率達到22.6%27.3%出現(xiàn)血管炎分組NoIIF-ANCA(%)未治療組341（2.9%）PTU6214（22.6%）MMI770PTU+MMI437（16.2%）Total21622（10.2%）GaoY,etal.

EndocrRes

2004;30:205-213第74頁，共117頁。研究血管炎和抗MPO抗體產生的“模型”服用PTU治療的患者ANCA陽性無血管炎ANCA陽性有血管炎治療后緩解原發(fā)性ANCA相關小血管炎收集了67例ANCA陽性患者27例：有血管炎40例：無血管炎第75頁，共117頁。ANCA相關小血管炎發(fā)病機制探討抗MPO抗體的免疫學特性抗原決定簇抗體的滴度抗體的亞型抗體的親和力發(fā)生小血管炎的危險因素抗體對MPO酶功能的影響第76頁，共117頁。服用PTU治療的患者ANCA陽性無血管炎ANCA陽性有血管炎治療后緩解原發(fā)性ANCA相關小血管炎?收集了67例ANCA陽性患者27例：有血管炎40例：無血管炎研究血管炎和抗MPO抗體產生的“模型”第77頁，共117頁。PTU-ANCA與原發(fā)性小血管炎ANCA的區(qū)別？PTU誘發(fā)的ANCA多克隆B細胞活化高滴度GaoY,etal.EndocrRes

2004;30(2):205-213GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60第78頁，共117頁。PTU誘發(fā)的抗MPO抗體與原發(fā)性

小血管炎抗MPO抗體的區(qū)別抗原決定簇限局高滴度緩解期長期陽性低親和力停藥后迅速下降亞型缺乏IgG3亞型IgG4亞型迅速轉陰YeH,etal.

ClinExpImmunol2004;138(1):179-182GaoY,etal.ClinImmunol2005;117(1):87-93GaoY,etal.ClinEndocrinol20072007;66(4):543-7第79頁，共117頁。ANCA陽性-小血管炎：危險因素？服用PTU治療的患者ANCA陽性無血管炎ANCA陽性有血管炎?治療后緩解原發(fā)性ANCA相關小血管炎收集了67例ANCA陽性患者27例：有血管炎40例：無血管炎第80頁，共117頁。無血管炎有血管炎P抗MPO抗體陽性率50%94.1%0.002抗MPO抗體滴度（lgT）2.54

0.663.62

0.29

0.001抗MPO抗體親和力(aK,mol/L)0.14×1074.47×107

0.001服用PTU的時間（月）4824

0.01抗內皮細胞抗體0/1010/11YeH,etal.

ClinExpImmunol

2005;142:116-119GaoY,etal.IntImmunopharmacol2007;7(1):55-60.Yuetal.

ClinExpImmunol

2005;139(3):569-574ANCA陽性患者發(fā)生小血管炎的危險因素？AECA的出現(xiàn)與臨床血管炎的發(fā)生密切相關緩解后1m：3/10第81頁，共117頁。PTU誘發(fā)的血管炎—危險因素？PTU服藥時間長抗MPO抗體滴度升高抗MPO抗體親和力升高AECA的出現(xiàn)第82頁，共117頁。ANCA相關小血管炎發(fā)病機制探討抗MPO抗體的免疫學特性抗原決定簇抗體的滴度抗體的亞型抗體的親和力發(fā)生小血管炎的危險因素抗體對MPO酶功能的影響第83頁，共117頁。PTU誘發(fā)的抗MPO抗體可抑制MPO氧化活性抗原決定簇臨近酶活性中心治療甲亢的藥物PTU和MMI均可抑制TPO只有PTU可抑制MPO氧化活性，MMI不能MMI濃度(μmol/L)MMI對MPO氧化活性的抑制率（%）PTU濃度(μmol/L)PTU對MPO酶氧化活性的抑制率(%)0.225.18±4.003.4044.20±1.750.439.32±4.106.8053.13±2.020.875.55±2.1113.6068.43±2.512.636.50±3.2157.4090.14±2.99Zhang,etal.ClinImmunol2007;122(2):187-193第84頁，共117頁。應用價值臨床血管炎：不同于原發(fā)性小血管炎首選停藥不需要維持緩解？甲亢MMI、放射性碘、手術ANCA以及血管炎的發(fā)生機制ANCA的免疫學特性與血管炎病情相關AECA在血管炎發(fā)病中具有重要意義第85頁，共117頁。ZhaoMH,etal.KidneyInt2006;69:1477-1481第86頁，共117頁。內容我國ANCA相關小血管炎的特點臨床表現(xiàn)診斷的進展研究進展治療進展第87頁，共117頁。治療目前無循證醫(yī)學資料歐洲多中心對照臨床觀察正在進行有腎臟受累的WG的治療和預后資料未用激素和細胞毒藥物者：1年內80%死亡單純應用激素有效，將存活期延長0.5-1年激素聯(lián)合CTX，5年存活率為80%激素聯(lián)合CTX為治療WG和MPA的基本方案第88頁，共117頁。WG的治療及預后-1不治療或單用激素1年生存率20-50%CTX為基礎的治療8年生存率87%15年生存率64%CTX+激素緩解率85-90%，療程1年復發(fā)率20-50%，多在停藥1年內第89頁，共117頁。WG的治療及預后-250%以上透析病人可脫離透析，病情穩(wěn)定數(shù)年腎移植后，復發(fā)罕見血漿置換不改善預后，可用于：急性腎衰竭肺出血Anti-GBM陽性藥物治療無效第90頁，共117頁。MPA的治療及預后預后不治療，5年生存率15%激素治療，5年生存率50%激素+細胞毒藥物，5年生存率80%CTX最有效口服或靜脈用藥效果相當可使用甲強龍沖擊治療早期治療是關鍵ESRD病情穩(wěn)定者，仍需治療6-12月第91頁，共117頁。CSS的治療及預后1年生存率90%3年生存率76%5年生存率62%腎衰竭占死亡原因的7%激素治療有效，無效時可加用細胞毒藥物第92頁，共117頁。ANCA相關小血管炎的治療策略誘導緩解治療長期保護腎功能減少復發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解治療目標減少副作用第93頁，共117頁。誘導治療：糖皮質激素和CTX強的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyearsUpToDate一線治療方案第94頁，共117頁。誘導緩解治療（初始治療）維持緩解治療復發(fā)治療EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup第95頁，共117頁。誘導緩解完成和正在進行的研究EUVAS--CYCLOPS研究（尚未正式發(fā)表）CTX：口服與靜脈EUVAS--NORAM研究（2005）CTXvs.MTXEUVAS--MEPEX研究（尚未正式發(fā)表）MPvs,PEEUVAS--MYCYC研究（正在啟動）MMFvs.CTX美國--WGET研究（2005）研究etanercept的療效第96頁，共117頁。誘導緩解治療總結激素和CTX仍為一線方案不推薦單獨使用激素靜脈CTX可替代口服血漿置換有助于ARF患者脫離透析第97頁，共117頁。甲基強的松龍（MP）沖擊療法肺出血活檢見到小動脈壁和/或腎小球毛細血管袢纖維素樣壞死新月體性腎小球腎炎MP7-15mg/kg·d(0.5-0.8/d)X3,1-3個療程注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留指征方案第98頁，共117頁。血漿置換療法（PE）與激素聯(lián)合CTX相比，PE治療無肺出血的小血管炎并無額外益處肺大出血時PE常能迅速止血方案置換液首選新鮮冰凍血漿（可補充凝血因子）每次2-4升一般3次為1療程第99頁，共117頁?？诜瞧べ|激素和CTX強的松劑量：1mg/kg·dX4-6周后減量10-15mg/d維持0.5-1年CTX口服：2-3mg/kg·d靜脈點滴較口服用藥副作用少，維持時間長首次0.4g，以后0.6-0.8g/次根據(jù)病情，第1個月內可應用1-4次，以后每月1次