一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科癲癇多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言站在2025年的急診室里，我常常想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的一句話：“急診是生命的第一道防線，而癲癇發(fā)作，可能是這道防線上最‘暴烈’的挑戰(zhàn)。”癲癇，這個(gè)被世界衛(wèi)生組織列為全球最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，在急診科并不罕見——數(shù)據(jù)顯示，約20%的癲癇患者首次發(fā)作在急診，30%的難治性癲癇患者因急性發(fā)作就診。更棘手的是，癲癇發(fā)作的“連鎖反應(yīng)”：短時(shí)間內(nèi)反復(fù)抽搐可能引發(fā)窒息、腦水腫，甚至進(jìn)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE），這是神經(jīng)科的急危重癥，死亡率高達(dá)3%~30%。這些年，我見證了急診醫(yī)學(xué)從“單兵作戰(zhàn)”到“多學(xué)科協(xié)作”的轉(zhuǎn)變。過去，遇到癲癇患者，往往是急診科醫(yī)生單獨(dú)處理，護(hù)士配合用藥、監(jiān)護(hù)，家屬在一旁干著急；現(xiàn)在，我們的團(tuán)隊(duì)里有神經(jīng)科會(huì)診專家、臨床藥師、心理護(hù)士，甚至康復(fù)治療師——大家圍著一張病例討論，從發(fā)作類型判斷到用藥調(diào)整，從氣道管理到家屬心理支持，每個(gè)環(huán)節(jié)都像精密齒輪般咬合。今天這場查房，就是我們團(tuán)隊(duì)近期處理的一個(gè)典型病例的復(fù)盤，也是對(duì)“多學(xué)科協(xié)作”在急診癲癇救治中價(jià)值的一次深度探討。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診大廳的燈光特別亮。晚上9點(diǎn)15分，120送來了一位32歲的男性患者，家屬推著平車一路喊：“醫(yī)生！他又抽了！”我趕緊迎上去——患者意識(shí)喪失，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，雙手握拳，牙關(guān)緊咬，口吐白沫，呼吸急促，能聽到喉間痰鳴音。家屬邊哭邊說：“他有癲癇病史5年，平時(shí)吃奧卡西平控制，最近工作壓力大，漏服了3天藥，今天下午開始發(fā)作了3次，每次持續(xù)2~3分鐘，剛在社區(qū)醫(yī)院打了地西泮，可剛到這兒又抽起來了！”我迅速記錄生命體征：體溫36.8℃，心率125次/分（竇性心動(dòng)過速），呼吸28次/分（淺快），血壓155/95mmHg（應(yīng)激性升高），血氧飽和度88%（未吸氧）。急診快速血糖6.2mmol/L（排除低血糖），指脈氧監(jiān)測(cè)下經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧5L/min后升至92%。急診CT未見顱內(nèi)出血或占位（排除結(jié)構(gòu)性病變），心電圖提示竇性心動(dòng)過速，無ST-T改變。血?dú)夥治觯簆H7.32（輕度酸中毒），PaCO?48mmHg（呼吸性酸中毒），BE-2mmol/L（代償性）。病例介紹患者入院后，我們立即啟動(dòng)癲癇急性發(fā)作處理流程：取側(cè)臥位，開口器防止舌咬傷，吸痰保持氣道通暢；靜脈推注地西泮10mg（5分鐘內(nèi)推完），同時(shí)建立第二路靜脈通道，泵入丙戊酸鈉注射液（15mg/kg負(fù)荷劑量，后續(xù)1mg/kg/h維持）。5分鐘后，患者抽搐緩解，但仍呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但回答不切題。神經(jīng)科會(huì)診醫(yī)生到場評(píng)估：GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)6分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射存在，病理征陰性，考慮為“全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS），急性癥狀性癲癇（藥物漏服誘發(fā)）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了患者的救治，也在過程中完成了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這不僅是記錄數(shù)據(jù)，更是“把患者當(dāng)整體來看”的過程。生理評(píng)估發(fā)作特征：本次發(fā)作屬于全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、全身骨骼肌持續(xù)性收縮（強(qiáng)直期），繼而出現(xiàn)陣攣性抽動(dòng)（陣攣期），符合GTCS典型表現(xiàn)；發(fā)作頻率3次/日（院外）+1次（院內(nèi)），總持續(xù)時(shí)間超過30分鐘（累計(jì)），需警惕癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）。生命體征：心率、血壓升高與抽搐時(shí)交感神經(jīng)興奮有關(guān)；呼吸淺快、血氧飽和度低提示存在通氣不足，可能因喉痙攣或分泌物阻塞氣道；血?dú)夥治鎏崾据p度呼吸性酸中毒，與抽搐時(shí)過度換氣后呼吸抑制有關(guān)。潛在風(fēng)險(xiǎn)：患者口腔有分泌物，舌后墜風(fēng)險(xiǎn)存在；四肢因抽搐可能出現(xiàn)肌肉損傷（肌酸激酶待查）；長時(shí)間發(fā)作可能導(dǎo)致腦水腫（需監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔變化）。心理與社會(huì)評(píng)估患者清醒后，我坐在床邊和他聊了幾句。他攥著被單說：“護(hù)士，我是不是沒救了？我家里還有2歲的孩子……”語氣里全是焦慮。家屬則反復(fù)問：“他以后會(huì)不會(huì)變傻？藥要吃一輩子嗎？”這提示患者及家屬存在明顯的疾病認(rèn)知不足和焦慮情緒。進(jìn)一步了解：患者是程序員，近期項(xiàng)目趕工，經(jīng)常熬夜，自行減藥是覺得“偶爾漏一次沒關(guān)系”；家庭支持系統(tǒng)良好，妻子全程陪同，但缺乏癲癇急性發(fā)作的急救知識(shí)。用藥與治療反應(yīng)評(píng)估患者既往規(guī)律服用奧卡西平（0.3gbid），血藥濃度（3天前社區(qū)醫(yī)院檢測(cè)）為8μg/mL（治療窗12~35μg/mL），提示血藥濃度不足，可能與漏服有關(guān)。本次使用地西泮后抽搐緩解，但丙戊酸鈉泵入期間需監(jiān)測(cè)血藥濃度（目標(biāo)50~100μg/mL），同時(shí)關(guān)注肝腎功能（丙戊酸有肝毒性）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們團(tuán)隊(duì)（急診科護(hù)士、神經(jīng)科醫(yī)生、臨床藥師）共同確認(rèn)了以下護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序：1有窒息的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)喉痙攣、口腔分泌物增多、舌后墜有關(guān)（首優(yōu)）2依據(jù)：發(fā)作時(shí)口吐白沫、喉間痰鳴，血氧飽和度曾降至88%。3有受傷的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、抽搐導(dǎo)致跌倒/墜床、肌肉拉傷有關(guān)（次優(yōu)）4依據(jù)：本次發(fā)作在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，無保護(hù)性措施；患者清醒后訴“全身酸痛”。5潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦水腫、電解質(zhì)紊亂與發(fā)作頻率高、持續(xù)時(shí)間長有關(guān)（潛在風(fēng)險(xiǎn)）6依據(jù)：24小時(shí)內(nèi)發(fā)作4次，累計(jì)時(shí)間＞30分鐘；抽搐后嗜睡、GCS評(píng)分12分（較基線下降）。7護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定疾病）與患者及家屬對(duì)癲癇誘因、規(guī)范用藥、發(fā)作急救知識(shí)了解不足有關(guān)（長期問題）依據(jù)：患者因漏服藥物誘發(fā)發(fā)作，家屬不知發(fā)作時(shí)應(yīng)保持側(cè)臥位。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（心理問題）依據(jù)：患者自述“擔(dān)心影響家庭”，家屬反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：短期（24小時(shí)內(nèi)）控制發(fā)作、預(yù)防并發(fā)癥；中期（住院期間）穩(wěn)定病情、糾正認(rèn)知；長期（出院后）減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。措施上，多學(xué)科協(xié)作貫穿始終。首要目標(biāo)：控制發(fā)作，預(yù)防窒息（24小時(shí)內(nèi)）氣道管理（護(hù)士主導(dǎo)）：發(fā)作時(shí)立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，用吸痰管（12F）清理口腔分泌物（深度不超過咽喉部）；備口咽通氣道（型號(hào)選擇：從耳垂到口角的距離），必要時(shí)放置；高流量吸氧（5~10L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度（目標(biāo)＞95%）。本次患者發(fā)作時(shí)，我們?cè)?0秒內(nèi)完成了體位調(diào)整和吸痰，血氧在2分鐘內(nèi)升至92%（吸氧后）。用藥護(hù)理（護(hù)士+藥師協(xié)作）：地西泮靜脈推注需緩慢（＜2mg/min），推注時(shí)密切觀察呼吸（本次推注耗時(shí)5分鐘，呼吸頻率從28次/分降至22次/分，未出現(xiàn)抑制）；丙戊酸鈉泵入時(shí)需使用單獨(dú)靜脈通道（避免與其他藥物配伍禁忌），每小時(shí)記錄泵入速度（本次設(shè)定為50mL/h，對(duì)應(yīng)1mg/kg/h），并提醒醫(yī)生4小時(shí)后查丙戊酸血藥濃度（結(jié)果回報(bào)75μg/mL，達(dá)標(biāo)）。關(guān)鍵目標(biāo)：防止受傷，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥（住院期間）安全防護(hù)（護(hù)士+護(hù)工配合）：病床加雙側(cè)護(hù)欄（本次使用可調(diào)節(jié)式護(hù)欄，高度超過患者肩部），床旁墊軟枕（防止墜床后撞擊）；抽搐時(shí)勿強(qiáng)行按壓肢體（本次家屬曾試圖按住患者手臂，被護(hù)士及時(shí)制止，避免了脫臼風(fēng)險(xiǎn)）；記錄抽搐部位、持續(xù)時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)（制作“癲癇發(fā)作觀察表”，包括起始部位、是否擴(kuò)散、有無尿便失禁等）。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)（護(hù)士+神經(jīng)科醫(yī)生聯(lián)動(dòng)）：每1小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（本次患者6小時(shí)后升至14分），每2小時(shí)觀察瞳孔（始終等大等圓）；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L，正常）、肌酸激酶（CK450U/L，輕度升高，提示肌肉損傷，予熱敷緩解）；警惕癲癇持續(xù)狀態(tài)（若發(fā)作超過5分鐘未緩解，需立即予咪達(dá)唑侖靜脈泵入）。長期目標(biāo)：糾正認(rèn)知，緩解焦慮（貫穿全程）健康教育（護(hù)士+心理師參與）：用圖文手冊(cè)向患者及家屬講解“癲癇不是‘精神病’”“規(guī)范用藥比‘偶爾漏服’更重要”（結(jié)合患者漏服案例）；演示發(fā)作時(shí)的正確處理：“側(cè)臥位、松領(lǐng)口、不塞東西、記錄時(shí)間”（家屬現(xiàn)場模擬，護(hù)士糾正“試圖掰患者嘴巴”的錯(cuò)誤動(dòng)作）。心理支持（護(hù)士主導(dǎo)）：每天留出10分鐘與患者聊天，傾聽他對(duì)工作壓力的擔(dān)憂（“項(xiàng)目組離不開我”），引導(dǎo)他說：“您現(xiàn)在的健康，才是對(duì)家庭和工作最大的負(fù)責(zé)?！甭?lián)系醫(yī)院社工，幫他協(xié)調(diào)工作請(qǐng)假事宜（患者妻子后來反饋“公司理解了，允許居家辦公1個(gè)月”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癲癇急性發(fā)作的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，稍不注意就可能引爆。我們團(tuán)隊(duì)總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)和應(yīng)對(duì)措施：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）觀察：發(fā)作持續(xù)＞5分鐘不緩解，或2次發(fā)作間意識(shí)未完全恢復(fù)。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，啟動(dòng)SE搶救流程：首劑地西泮0.1~0.2mg/kg靜推（最大20mg），同時(shí)予苯巴比妥15~20mg/kg靜滴（速度＜50mg/min）；必要時(shí)請(qǐng)麻醉科氣管插管，機(jī)械通氣。本次患者發(fā)作控制及時(shí)，未進(jìn)展為SE。腦水腫觀察：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降）、頭痛、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大。護(hù)理：抬高床頭15~30（本次患者保持此體位），遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mL快速靜滴（30分鐘內(nèi)），監(jiān)測(cè)尿量（＞30mL/h）及電解質(zhì)（防止低鈉）。吸入性肺炎觀察：發(fā)熱（＞38.5℃）、咳嗽、咳痰（黃膿痰）、肺部濕啰音。護(hù)理：加強(qiáng)翻身拍背（每2小時(shí)1次），指導(dǎo)有效咳嗽（患者清醒后教他“深吸氣-短暫屏氣-用力咳”）；痰培養(yǎng)提示感染時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗生素（本次患者痰培養(yǎng)陰性，未用）。電解質(zhì)紊亂觀察：乏力、心悸、心律失常（心電圖QT間期延長）、血鈉＜135mmol/L（奧卡西平可能引起低鈉）。護(hù)理：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（本次每日查1次，3天后改為隔日查），低鈉時(shí)指導(dǎo)高鈉飲食（如咸湯、咸菜），嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)鈉（需緩慢，每小時(shí)升高＜0.5mmol/L）。07健康教育健康教育出院前一天，患者坐在床邊整理東西，妻子抱著一摞我們發(fā)的宣教材料說：“護(hù)士，我們現(xiàn)在不怕了，知道該怎么應(yīng)對(duì)了?！边@是最讓我欣慰的時(shí)刻。健康教育不是“發(fā)傳單”，而是“把知識(shí)變成他們的本能”。疾病知識(shí)用通俗的話解釋：“癲癇是大腦神經(jīng)元異常放電，就像電線短路，但控制好了和正常人一樣?！睆?qiáng)調(diào)“誘因管理”：避免熬夜（患者是程序員，重點(diǎn)提醒“每天睡夠7小時(shí)”）、戒煙酒（患者不抽煙，但偶爾喝啤酒，建議“完全戒斷”）、避免空腹（低血糖可能誘發(fā)，建議備糖果）。用藥指導(dǎo)“藥不能停，就像手機(jī)不能斷電?！敝攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)：按時(shí)按量：奧卡西平（0.3gbid）+丙戊酸鈉（0.5gbid，出院后改口服），設(shè)手機(jī)鬧鐘提醒（患者設(shè)置了“早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)”的鬧鐘）；勿自行增減：漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過（本次漏服3天，屬于“高危行為”）；副作用監(jiān)測(cè)：丙戊酸可能引起脫發(fā)、體重增加（患者妻子說“頭發(fā)掉了可以再長，命最重要”），奧卡西平可能引起皮疹（一旦出現(xiàn)立即停藥就診）。發(fā)作時(shí)的家庭急救做了個(gè)“三步口訣”教家屬：“一翻（側(cè)臥位）、二松（松領(lǐng)口腰帶）、三記（記錄時(shí)間和表現(xiàn)）”。強(qiáng)調(diào)“五不要”：不強(qiáng)行掰嘴、不塞東西、不按壓肢體、不喂水喂藥、不慌張（家屬現(xiàn)場演練，護(hù)士糾正“試圖掐人中”的舊習(xí)慣）。復(fù)診與隨訪預(yù)約神經(jīng)科門診（2周后），查腦電圖（長程視頻腦電）和血藥濃度（目標(biāo)奧卡西平12~35μg/mL，丙戊酸50~100μg/mL）；留下急診護(hù)士站電話（“有問題隨時(shí)打，我們24小時(shí)都在”）。08總結(jié)總結(jié)這場查房結(jié)束時(shí)，窗外的天已經(jīng)亮了?？粗颊咦喴纬鲈海拮油浦?，兩人有說有笑，我突然想起剛?cè)胄袝r(shí)那個(gè)手忙腳亂的自己——那時(shí)遇到癲癇患者，只知道“推地西泮、拉護(hù)欄”，現(xiàn)在卻能聯(lián)合