組長(zhǎng)護(hù)理查房記錄范文一、查房時(shí)間[具體年月日][上午/下午][X]時(shí)二、查房地點(diǎn)[科室名稱(chēng)]護(hù)士站三、參加人員護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士及科室全體護(hù)理人員四、患者基本情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]住院號(hào)：[住院號(hào)]入院時(shí)間：[具體年月日]診斷：[主要診斷及次要診斷]簡(jiǎn)要病史：患者因[入院原因]于[入院時(shí)間]收入我科?；颊咦允鯷主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]，既往有[既往病史]，個(gè)人史無(wú)特殊，家族史無(wú)遺傳傾向疾病。入院時(shí)生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)狀況一般。五、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況1.生命體征：目前體溫[X]℃，較入院時(shí)有所[升高/降低]，考慮與[可能因素]有關(guān)；脈搏[X]次/分，節(jié)律[整齊/不整齊]；呼吸[X]次/分，呼吸運(yùn)動(dòng)[正常/異常]；血壓[X]mmHg，血壓控制[良好/欠佳]。2.意識(shí)狀態(tài)：神志清楚，對(duì)答切題，定向力正常。3.皮膚情況：全身皮膚黏膜[色澤正常/蒼白/黃染等]，彈性[良好/減退]，無(wú)皮疹、破損。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[具體分值]，屬于[低/中/高]風(fēng)險(xiǎn)。4.專(zhuān)科情況：根據(jù)患者所患疾病進(jìn)行詳細(xì)描述。例如，若是外科手術(shù)患者，描述手術(shù)切口情況，切口敷料[清潔/有滲血滲液]，切口周?chē)つw[有無(wú)紅腫、疼痛]，引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量等；若是內(nèi)科疾病患者，描述相關(guān)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征，如肺部聽(tīng)診有無(wú)啰音，心臟聽(tīng)診有無(wú)雜音等。（二）心理社會(huì)狀況患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度[高/一般/低]，存在[焦慮/恐懼/悲觀等]情緒，主要是擔(dān)心[疾病預(yù)后/經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等]。家屬對(duì)患者的關(guān)心程度[高/一般/低]，家庭支持系統(tǒng)[良好/欠佳]。（三）日常生活能力患者自理能力[完全自理/部分自理/完全依賴(lài)]，Barthel指數(shù)評(píng)分[具體分值]。飲食情況[正常/食欲減退等]，睡眠質(zhì)量[好/差]，二便情況[正常/便秘/失禁等]。六、護(hù)理診斷1.疼痛：與[疾病原因，如手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激等]有關(guān)。依據(jù)：患者自述[疼痛部位、性質(zhì)、程度]，面部表情痛苦，有皺眉、呻吟等表現(xiàn)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。依據(jù)：患者情緒低落，時(shí)常詢(xún)問(wèn)病情及治療費(fèi)用，睡眠質(zhì)量差。3.有感染的危險(xiǎn)：與[機(jī)體抵抗力下降、手術(shù)切口等因素]有關(guān)。依據(jù)：患者[相關(guān)高危因素，如年老體弱、長(zhǎng)期臥床等]，白細(xì)胞計(jì)數(shù)[異常情況]。4.知識(shí)缺乏：缺乏[疾病相關(guān)知識(shí)，如飲食、用藥、康復(fù)等]。依據(jù)：患者對(duì)疾病的治療和護(hù)理措施不了解，多次詢(xún)問(wèn)相關(guān)問(wèn)題。5.自理能力缺陷：與[疾病導(dǎo)致的活動(dòng)受限，如肢體功能障礙、術(shù)后臥床等]有關(guān)。依據(jù)：患者日常生活部分或完全需要他人協(xié)助。七、護(hù)理措施及實(shí)施情況（一）針對(duì)疼痛的護(hù)理措施1.評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，采用[疼痛評(píng)估工具，如數(shù)字評(píng)分法]進(jìn)行評(píng)分，目前疼痛評(píng)分為[具體分值]。2.為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，以減輕疼痛。3.遵醫(yī)囑給予[止痛藥物名稱(chēng)及劑量]，觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。4.采用非藥物止痛方法，如指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，或通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視等方式分散注意力。實(shí)施情況：責(zé)任護(hù)士已按照上述措施進(jìn)行護(hù)理，患者疼痛較前有所緩解，目前疼痛評(píng)分降至[具體分值]。（二）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施1.主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和擔(dān)憂的問(wèn)題，給予安慰和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知程度，減輕焦慮情緒。3.介紹成功治愈的病例，讓患者看到希望。4.鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。實(shí)施情況：責(zé)任護(hù)士多次與患者溝通交流，患者焦慮情緒有所緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（三）針對(duì)有感染的危險(xiǎn)的護(hù)理措施1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，加強(qiáng)病房管理，保持病室空氣清新，定期通風(fēng)換氣，每日[通風(fēng)次數(shù)]，每次[通風(fēng)時(shí)間]。2.密切觀察患者的生命體征變化，尤其是體溫的變化，若體溫異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4.做好手術(shù)切口或各種管道的護(hù)理，保持切口清潔干燥，定期更換敷料，觀察引流液的情況，若有異常及時(shí)處理。實(shí)施情況：目前患者體溫正常，手術(shù)切口無(wú)紅腫、滲液等感染跡象，各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理措施1.根據(jù)患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言向其講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、治療方法、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練等。2.發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，讓患者及家屬可以隨時(shí)閱讀學(xué)習(xí)。3.舉辦健康講座，邀請(qǐng)專(zhuān)家為患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康知識(shí)培訓(xùn)。4.在護(hù)理操作過(guò)程中，向患者及家屬講解操作的目的、方法及注意事項(xiàng)，提高其自我護(hù)理能力。實(shí)施情況：責(zé)任護(hù)士已對(duì)患者進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)的宣教，患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有所提高，但仍需進(jìn)一步鞏固。（五）針對(duì)自理能力缺陷的護(hù)理措施1.評(píng)估患者的自理能力，根據(jù)其實(shí)際情況制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。2.協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、穿衣、排便等。3.鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上翻身、坐起等，以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。4.指導(dǎo)家屬正確的護(hù)理方法，如協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等，提高家屬的護(hù)理能力。實(shí)施情況：責(zé)任護(hù)士已協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，患者在協(xié)助下能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，自理能力有一定的改善。八、護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)患者實(shí)施上述護(hù)理措施，目前患者的疼痛得到了有效緩解，焦慮情緒有所減輕，未發(fā)生感染等并發(fā)癥，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，自理能力也有了一定的提高。但仍存在一些問(wèn)題，如患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握還不夠全面，需要進(jìn)一步加強(qiáng)宣教；患者的康復(fù)訓(xùn)練效果有待提高，需要調(diào)整訓(xùn)練方案。九、討論與建議1.護(hù)士長(zhǎng)提出，在護(hù)理過(guò)程中要更加注重患者的心理護(hù)理，關(guān)注患者的情緒變化，及時(shí)給予心理支持和疏導(dǎo)。2.責(zé)任護(hù)士匯報(bào)了患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中遇到的問(wèn)題，如患者體力不支、訓(xùn)練積極性不高等。大家討論后建議調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，增加訓(xùn)練的趣味性和多樣性，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的鼓勵(lì)和指導(dǎo)。3.實(shí)習(xí)護(hù)士提出對(duì)于疾病知識(shí)宣教的方式和內(nèi)容還不夠熟悉，護(hù)士長(zhǎng)建議定期組織知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高護(hù)士的宣教能力。4.大家一致認(rèn)為要加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通協(xié)作，及時(shí)了解患者的病情變化