外科三基考試及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.膽總管的分段不包括以下哪項？A.十二指腸上段B.十二指腸后段C.胰腺段D.十二指腸壁內(nèi)段E.肝門段答案：E解析：膽總管通常分為四段：十二指腸上段（肝十二指腸韌帶內(nèi)）、十二指腸后段（十二指腸球部后方）、胰腺段（胰頭背側(cè)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)）、十二指腸壁內(nèi)段（斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁）。肝門段屬于肝內(nèi)膽管的范疇。2.休克早期（代償期）的主要病理生理改變是？A.組織缺氧，乳酸堆積B.毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌松弛C.有效循環(huán)血量顯著減少D.微循環(huán)淤血，回心血量減少E.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）答案：B解析：休克早期（代償期）因兒茶酚胺釋放，毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，后括約肌相對松弛，形成“只出不進(jìn)”的少灌少流狀態(tài)，以維持血壓和心腦血供；組織缺氧尚不嚴(yán)重，乳酸堆積不顯著；有效循環(huán)血量減少但未達(dá)到“顯著”程度；微循環(huán)淤血和DIC屬于休克中期（失代償期）和晚期表現(xiàn)。3.甲狀腺次全切除術(shù)后最危急的并發(fā)癥是？A.喉返神經(jīng)損傷B.手足抽搐C.甲狀腺危象D.呼吸困難和窒息E.喉上神經(jīng)損傷答案：D解析：術(shù)后呼吸困難和窒息多因切口血腫壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷或雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起，可在術(shù)后48小時內(nèi)迅速導(dǎo)致死亡，是最危急的并發(fā)癥。甲狀腺危象雖嚴(yán)重但發(fā)生率低，喉返神經(jīng)損傷多為暫時性或永久性聲音嘶啞，手足抽搐由甲狀旁腺損傷引起，進(jìn)展較慢。4.急性闌尾炎最典型的體征是？A.右下腹固定壓痛B.結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）陽性C.腰大肌試驗陽性D.閉孔內(nèi)肌試驗陽性E.直腸指檢右側(cè)觸痛答案：A解析：右下腹（麥?zhǔn)宵c或蘭氏點）固定壓痛是急性闌尾炎最具診斷意義的體征，其他體征（如Rovsing征、腰大肌試驗）為輔助判斷位置或驗證性體征，但特異性不如固定壓痛。5.骨折的專有體征不包括？A.畸形B.反?；顒覥.骨擦音或骨擦感D.局部腫脹E.功能障礙答案：D解析：骨折專有體征為畸形、反?；顒樱訇P(guān)節(jié)活動）、骨擦音/感，局部腫脹和功能障礙可見于軟組織損傷，非骨折特有。6.乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是？A.血行轉(zhuǎn)移B.淋巴轉(zhuǎn)移C.直接浸潤D.種植轉(zhuǎn)移E.神經(jīng)周圍轉(zhuǎn)移答案：B解析：乳腺癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是腋窩淋巴結(jié)（約60%-70%），其次是內(nèi)乳淋巴結(jié)；血行轉(zhuǎn)移多見于晚期（如肺、骨、肝），直接浸潤為局部擴(kuò)散，種植轉(zhuǎn)移罕見。7.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的典型X線表現(xiàn)是？A.胃擴(kuò)張B.腸腔積氣C.膈下游離氣體D.胃黏膜皺襞增粗E.腹腔積液答案：C解析：胃十二指腸潰瘍穿孔后，胃腸道內(nèi)氣體進(jìn)入腹腔，立位X線平片可見膈下新月形游離氣體影，是診斷穿孔的重要依據(jù)。8.絞窄性腸梗阻的最主要表現(xiàn)是？A.陣發(fā)性腹痛B.嘔吐頻繁C.腹脹不對稱D.肛門停止排氣排便E.腹膜刺激征答案：E解析：絞窄性腸梗阻因腸管缺血壞死，導(dǎo)致腸壁通透性增加、腸內(nèi)容物漏出，引發(fā)腹膜炎，表現(xiàn)為腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），是與單純性腸梗阻的關(guān)鍵鑒別點。9.急性胰腺炎的主要實驗室診斷指標(biāo)是？A.白細(xì)胞計數(shù)B.血淀粉酶C.血脂肪酶D.C反應(yīng)蛋白（CRP）E.血鈣答案：B解析：血淀粉酶在發(fā)病后2-12小時開始升高，24小時達(dá)高峰，48小時后下降，是診斷急性胰腺炎最常用的指標(biāo)；血脂肪酶升高較晚（24-72小時），但持續(xù)時間長，適用于就診較晚的患者；CRP反映炎癥嚴(yán)重程度，血鈣降低提示預(yù)后不良。10.破傷風(fēng)的治療關(guān)鍵是？A.徹底清創(chuàng)B.中和游離毒素C.控制和解除痙攣D.應(yīng)用抗生素E.防治并發(fā)癥答案：C解析：破傷風(fēng)痙攣可導(dǎo)致窒息、肺部感染、骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，控制痙攣（如使用地西泮、苯巴比妥）是降低死亡率的關(guān)鍵；中和游離毒素（破傷風(fēng)抗毒素）需早期應(yīng)用，清創(chuàng)是預(yù)防措施，抗生素主要針對混合感染。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.屬于外科無菌術(shù)范疇的是？A.手術(shù)器械的高壓蒸汽滅菌B.手術(shù)人員的手消毒C.手術(shù)室空氣紫外線消毒D.患者手術(shù)區(qū)皮膚碘伏消毒E.術(shù)后切口換藥答案：ABCDE解析：無菌術(shù)是針對微生物及感染途徑的一系列預(yù)防措施，包括滅菌（如高壓蒸汽滅菌）、消毒（如手消毒、皮膚消毒、空氣消毒）、操作規(guī)范（如換藥）等。2.甲亢手術(shù)的適應(yīng)癥包括？A.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤B.中度以上原發(fā)性甲亢C.腺體較大有壓迫癥狀D.抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)E.妊娠早期（≤3個月）答案：ABCD解析：甲亢手術(shù)適應(yīng)癥：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上原發(fā)性甲亢；③腺體大伴壓迫癥狀；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)；⑤妊娠中期（4-6個月）（因早孕期易流產(chǎn)，晚孕期易早產(chǎn)，需權(quán)衡）。3.腹部閉合性損傷中，提示有內(nèi)臟損傷的表現(xiàn)包括？A.早期出現(xiàn)休克B.持續(xù)性腹痛，進(jìn)行性加重C.有氣腹征（肝濁音界縮小或消失）D.嘔血、便血或血尿E.腹部出現(xiàn)移動性濁音答案：ABCDE解析：內(nèi)臟損傷的典型表現(xiàn)：①早期休克（尤其是失血性或感染性）；②持續(xù)劇烈腹痛；③腹膜刺激征；④氣腹征（空腔臟器破裂）；⑤嘔血/便血/血尿（消化道或泌尿系損傷）；⑥移動性濁音（腹腔積血或滲液）。4.骨折的急救原則包括？A.搶救生命（優(yōu)先處理休克、窒息等）B.傷口處理（止血、包扎）C.妥善固定（防止二次損傷）D.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)E.開放骨折端立即復(fù)位答案：ABCD解析：骨折急救原則：①搶救生命（ABC原則）；②止血包扎（開放骨折用無菌敷料覆蓋，不可將外露骨端回納，以免污染深部組織）；③臨時固定（避免搬運(yùn)時加重?fù)p傷）；④迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。開放骨折端不可立即復(fù)位，需在清創(chuàng)后處理。5.急性膽囊炎的典型體征包括？A.墨菲（Murphy）征陽性B.右上腹壓痛C.肝區(qū)叩擊痛D.黃疸（約10%-20%患者出現(xiàn)）E.移動性濁音答案：ABCD解析：急性膽囊炎體征：右上腹壓痛、肌緊張，Murphy征陽性（深吸氣時膽囊觸痛加劇，患者突然屏氣）；膽囊化膿或波及肝包膜時可有肝區(qū)叩擊痛；部分患者因膽道梗阻出現(xiàn)黃疸；移動性濁音提示腹腔積液，非急性膽囊炎典型表現(xiàn)。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述乳腺癌的TNM分期（AJCC第8版）核心內(nèi)容。答案：乳腺癌TNM分期基于原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。-T分期：T0（無原發(fā)腫瘤證據(jù)）；Tis（原位癌，導(dǎo)管原位癌或小葉原位癌）；T1（腫瘤最大徑≤2cm）；T2（>2cm且≤5cm）；T3（>5cm）；T4（侵犯胸壁或皮膚）。-N分期：N0（無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N1（1-3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或內(nèi)乳淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移但臨床未觸及）；N2（4-9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床觸及內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N3（≥10個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鎖骨下/鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴≥1個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。-M分期：M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。2.列舉急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年亞特蘭大分類）。答案：符合以下3項中的2項即可診斷：①典型的上腹痛（常向背部放射），符合急性胰腺炎特征；②血清淀粉酶或脂肪酶活性≥3倍正常值上限；③影像學(xué)檢查（CT/MRI/超聲）顯示急性胰腺炎特征性改變（如胰腺水腫、滲出、壞死）。3.簡述手術(shù)中無菌原則的主要內(nèi)容。答案：①手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套后，背部、腰部以下、肩部以上視為有菌區(qū)，不可接觸；②手術(shù)臺邊緣以下的布單視為有菌，器械、物品不可下垂至臺緣以下；③術(shù)中手套破損或污染應(yīng)立即更換；④手術(shù)區(qū)無菌單一旦浸濕，應(yīng)加蓋無菌單；⑤術(shù)中如需調(diào)換位置，應(yīng)背對背移動；⑥同側(cè)手術(shù)人員如需更換位置，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)身180°，避免污染；⑦參觀人員距手術(shù)臺至少30cm，不可頻繁走動；⑧切開空腔臟器前，用紗布墊保護(hù)周圍組織，防止內(nèi)容物污染；⑨手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔前，清點器械、敷料，確認(rèn)無誤。4.簡述骨折的治療原則（AO原則）。答案：①解剖復(fù)位（盡可能恢復(fù)骨折端的正常解剖關(guān)系）；②穩(wěn)定固定（通過內(nèi)固定或外固定維持復(fù)位后的位置，允許早期功能鍛煉）；③保護(hù)軟組織和骨膜血運(yùn)（避免廣泛剝離，減少對骨折端血供的破壞）；④早期功能鍛煉（在固定穩(wěn)定的前提下，盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動和肌肉收縮，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮）。5.簡述膽總管探查的指征。答案：①術(shù)前影像學(xué)（B超、CT、MRCP）提示膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸、膽管擴(kuò)張（直徑>1cm）；②術(shù)中捫及膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲或腫塊；③術(shù)中膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒；④有梗阻性黃疸病史；⑤膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石（可能排入膽總管）；⑥膽總管直徑≥1cm或管壁明顯增厚；⑦胰腺頭部腫大或有胰腺炎病史。四、病例分析題（共25分）患者，女性，45歲，因“突發(fā)上腹痛8小時，加重2小時”急診入院。8小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，2小時前疼痛加劇，呈刀割樣，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、黃疸。既往有“膽囊結(jié)石”病史3年，未規(guī)律治療。查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。急性痛苦面容，屈曲位，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），肝濁音界縮小，移動性濁音（±），腸鳴音消失。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N89%；血淀粉酶1200U/L（正常值≤125U/L）；立位腹平片：膈下游離氣體。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.治療原則是什么？（10分）答案：1.初步診斷：①胃十二指腸潰瘍急性穿孔；②急性繼發(fā)性腹膜炎；③膽囊結(jié)石（既往史）。診斷依據(jù)：-病史：突發(fā)上腹痛，由脹痛轉(zhuǎn)為刀割樣劇痛，向腰背部放射；既往無明確潰瘍病史（但需注意部分患者以穿孔為首發(fā)癥狀），有膽囊結(jié)石史（需鑒別膽源性腹痛）。-體征：板狀腹（全腹壓痛、反跳痛、肌緊張），肝濁音界縮?。ㄌ崾練飧梗?，腸鳴音消失（腸麻痹）；血壓偏低（95/60mmHg），心率快（110次/分），提示早期休克。-輔助檢查：血淀粉酶升高（穿孔后消化液刺激胰腺可導(dǎo)致淀粉酶升高，需與急性胰腺炎鑒別）；立位腹平片見膈下游離氣體（空腔臟器穿孔的直接證據(jù)）。2.鑒別診斷：①急性胰腺炎：多有暴飲暴食或膽道疾病史，腹痛以左上腹為主，向腰背部放射，血淀粉酶顯著升高，但X線無膈下游離氣體；②急性膽囊炎：右上腹絞痛，Murphy征陽性，B超可見膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚，無膈下游離氣體；③急性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛，腹脹，嘔吐，肛門停止排氣排便，X線可見氣液平面，無膈下游離氣體；④急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹固定壓痛，無氣腹征；⑤心肌梗死：部分下壁心?？杀憩F(xiàn)為上腹痛，但多有胸痛、心電圖ST段改變、心肌酶升高。3.治療原則：①非手術(shù)治療（僅適用于癥狀輕、一般情況好的空腹小穿孔）：禁食、胃腸減壓（減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏出）；補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂（患者BP95/60mmHg，需補(bǔ)充晶體液）；應(yīng)用廣譜抗生素（如頭孢哌酮+甲