責任制整體護士查房記錄范文一、查房基本信息-查房時間：[具體年月日][上午/下午][X]時-查房地點：[科室病房區(qū)域]-查房人員：護士長[姓名]、責任護士[姓名1]、[姓名2]等護士團隊成員、實習護士[姓名3]、[姓名4]等二、患者基本情況患者一：[姓名]，[年齡]歲，[性別]-診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛-入院時間：[具體年月日]-簡要病情：患者因反復(fù)心前區(qū)疼痛1周入院。1周來，患者勞累后常出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩部放射，每次持續(xù)約5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。入院時心電圖示ST-T段改變。生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。-目前治療：給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、單硝酸異山梨酯緩釋片擴張冠狀動脈等治療?；颊叨篬姓名]，[年齡]歲，[性別]-診斷：腦梗死-入院時間：[具體年月日]-簡要病情：患者晨起突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不利3小時入院。查體：右側(cè)肢體肌力2級，肌張力減低，右側(cè)巴氏征陽性。頭顱CT排除腦出血，考慮腦梗死。生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓160/100mmHg。-目前治療：給予阿替普酶靜脈溶栓治療后，予以依達拉奉注射液清除自由基、奧扎格雷鈉注射液抗血小板聚集等治療。患者三：[姓名]，[年齡]歲，[性別]-診斷：胃潰瘍伴出血-入院時間：[具體年月日]-簡要病情：患者因反復(fù)上腹痛2年，加重伴黑便3天入院。2年來，患者時有上腹部隱痛，空腹時明顯，進食后緩解。3天前，上腹痛加重，排柏油樣便2次，量約200g。查體：貧血貌，上腹部輕壓痛。血常規(guī)示血紅蛋白80g/L。生命體征：體溫36.3℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。-目前治療：給予奧美拉唑鈉注射液抑酸、生長抑素注射液減少內(nèi)臟血流、輸血等治療。三、責任護士匯報患者護理情況患者一責任護士匯報-護理評估：患者目前心前區(qū)疼痛癥狀較入院時有所緩解，但仍有輕微活動后不適?；颊邔膊≈R了解較少，存在焦慮情緒，擔心疾病預(yù)后。睡眠質(zhì)量一般，飲食較清淡。-護理措施實施情況：-休息與活動：囑患者絕對臥床休息，協(xié)助其生活護理，減少心肌耗氧量。目前患者可在床邊進行少量活動。-病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓及心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。-用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給藥，告知患者藥物的作用、用法及不良反應(yīng)。如告知患者服用阿司匹林腸溶片可能會出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)。-心理護理：主動與患者溝通，介紹疾病相關(guān)知識和治療方案，增強患者治療信心，緩解其焦慮情緒。-護理問題及效果評價：-疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。目前患者疼痛程度較前減輕，發(fā)作次數(shù)減少，護理措施有效。-焦慮：與擔心疾病預(yù)后有關(guān)?；颊呓箲]情緒較前有所緩解，但仍需進一步加強心理疏導(dǎo)。-知識缺乏：缺乏冠心病相關(guān)知識?；颊邔膊≈R有了一定了解，但仍需進一步強化教育?；颊叨熑巫o士匯報-護理評估：患者右側(cè)肢體無力癥狀無明顯改善，言語仍不清晰?；颊咔榫w低落，對康復(fù)治療缺乏信心。吞咽功能存在一定障礙，有發(fā)生誤吸的風險。-護理措施實施情況：-肢體功能鍛煉：在病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者進行右側(cè)肢體的被動運動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。-言語訓練：鼓勵患者進行簡單的言語表達，從單字、單詞開始訓練。-吞咽功能評估與護理：評估患者吞咽功能，給予糊狀食物，指導(dǎo)患者正確的進食姿勢，防止誤吸。-心理護理：關(guān)心患者，鼓勵其積極配合治療和康復(fù)訓練，向患者介紹成功康復(fù)的案例，增強其信心。-護理問題及效果評價：-軀體活動障礙：與腦梗死致肢體功能受損有關(guān)。目前患者肢體肌力未明顯恢復(fù)，護理措施仍需加強，需增加康復(fù)訓練的強度和頻率。-語言溝通障礙：與腦梗死致語言中樞受損有關(guān)?；颊哐哉Z表達有一定改善，但仍需繼續(xù)加強訓練。-有窒息的危險：與吞咽功能障礙有關(guān)。目前未發(fā)生誤吸情況，護理措施有效，但仍需密切觀察?；颊呷熑巫o士匯報-護理評估：患者上腹部疼痛較前減輕，黑便次數(shù)減少。患者食欲較差，營養(yǎng)狀況一般。存在恐懼心理，擔心再次出血。-護理措施實施情況：-飲食護理：給予禁食，待出血停止后逐漸過渡到流食、半流食。目前患者已開始進食少量流食。-病情觀察：密切觀察患者生命體征、嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)和量，準確記錄出入量。-用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑使用抑酸、止血等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-心理護理：安慰患者，解釋疾病的治療過程和預(yù)后，減輕患者恐懼心理。-護理問題及效果評價：-疼痛：與胃潰瘍及出血刺激有關(guān)。患者疼痛癥狀緩解，護理措施有效。-營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與消化道出血及食欲差有關(guān)。患者營養(yǎng)狀況尚未明顯改善，需加強營養(yǎng)支持。-恐懼：與擔心再次出血有關(guān)。患者恐懼心理較前減輕，但仍需持續(xù)關(guān)注。四、護士長提問與指導(dǎo)針對患者一-提問：在給患者使用硝酸甘油時，應(yīng)該注意哪些事項？-責任護士回答：應(yīng)注意觀察患者用藥后的血壓和心率變化，因為硝酸甘油可能會導(dǎo)致血壓下降、心率加快。同時，要告知患者含服硝酸甘油時應(yīng)采取坐位或臥位，防止體位性低血壓。-護士長指導(dǎo)：回答正確。此外，還要注意硝酸甘油的保存方法，應(yīng)放在棕色瓶中，避免陽光直射，且有效期較短，要定期更換。另外，在患者疼痛發(fā)作時，要及時準確記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間等，以便為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。針對患者二-提問：如何判斷患者吞咽功能障礙的程度，以及在護理吞咽障礙患者時還有哪些要點？-責任護士回答：可以通過洼田飲水試驗來判斷吞咽功能障礙程度。護理時要注意食物的選擇，避免給予過于稀薄或過于黏稠的食物，進食時要緩慢，同時要注意觀察患者有無嗆咳等情況。-護士長指導(dǎo)：非常好。除了洼田飲水試驗，還可以結(jié)合患者的臨床癥狀，如有無流涎、進食時間延長等綜合判斷。在護理吞咽障礙患者時，還可以進行吞咽功能訓練，如空吞咽、冰刺激等。另外，要做好口腔護理，防止口腔感染，因為吞咽障礙患者口腔內(nèi)細菌容易滋生。針對患者三-提問：在患者出血停止后，飲食過渡過程中需要注意什么？-責任護士回答：要遵循循序漸進的原則，從流食開始，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流食，如米粥、面條等，再到軟食，最后恢復(fù)正常飲食。同時，要注意飲食的溫度，避免過冷過熱，還要避免食用辛辣、刺激性食物。-護士長指導(dǎo)：回答很全面。在飲食過渡過程中，還要密切觀察患者的反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹、黑便等情況。如果患者出現(xiàn)不適，要及時調(diào)整飲食方案。另外，要告知患者飲食規(guī)律，定時定量，避免暴飲暴食。五、實習護士參與討論與學習關(guān)于患者一-實習護士提問：為什么冠心病患者要嚴格控制血壓和血脂？-責任護士解答：高血壓和高血脂是冠心病的重要危險因素。高血壓會增加心臟的負擔，使血管壁受到的壓力增大，容易損傷血管內(nèi)皮。高血脂會導(dǎo)致脂質(zhì)在血管壁沉積，形成粥樣斑塊，使血管狹窄，影響心肌的血液供應(yīng)。所以嚴格控制血壓和血脂可以延緩病情進展，減少心血管事件的發(fā)生。-護士長補充：非常正確。而且控制血壓和血脂不僅僅是依靠藥物治療，還需要患者改善生活方式，如低鹽、低脂飲食，適量運動，戒煙限酒等。實習護士們要記住，健康教育是我們護理工作的重要組成部分，要教會患者如何進行自我管理。關(guān)于患者二-實習護士提問：在為腦梗死患者進行肢體功能鍛煉時，應(yīng)該遵循什么原則？-責任護士解答：要遵循早期、循序漸進、主動與被動相結(jié)合的原則。早期進行功能鍛煉可以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。開始時以被動運動為主，逐漸過渡到主動運動，運動強度要根據(jù)患者的病情和體力逐漸增加。-護士長強調(diào)：對的。在進行肢體功能鍛煉時，還要注意動作要輕柔，避免造成患者關(guān)節(jié)損傷。同時，要鼓勵患者堅持鍛煉，康復(fù)是一個長期的過程，不能半途而廢。實習護士們在協(xié)助患者進行鍛煉時，要多與患者溝通，了解他們的感受和需求。關(guān)于患者三-實習護士提問：胃潰瘍伴出血患者出院后應(yīng)該如何進行自我保健？-責任護士解答：患者出院后要注意飲食規(guī)律，避免食用刺激性食物，保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮。要遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查胃鏡和血常規(guī)等。如果出現(xiàn)腹痛、黑便等情況，要及時就醫(yī)。-護士長總結(jié)：總結(jié)得很到位。實習護士們要知道，患者出院后的健康指導(dǎo)對于疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。我們要把這些知識詳細地告知患者及其家屬，并且可以發(fā)放一些健康宣傳資料，方便他們隨時查閱。六、查房總結(jié)本次查房涵蓋了心血管、神經(jīng)、消化等多個系統(tǒng)的疾病患者，責任護士對患者的護理情況匯報全面，對護理問題的評估和措施實施基本到位。在查房過程中，通過護士長的提問和指導(dǎo)，以及實習護士的參與討論，大家對患者的護理有了更深入的認識。對于患者一，要繼續(xù)加強病情觀察和心理護理，強化疾病知識