私立醫(yī)院退費(fèi)協(xié)議書(shū)模板甲方（患者/繳費(fèi)方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話(huà)：[甲方聯(lián)系電話(huà)]乙方（私立醫(yī)院）：醫(yī)院名稱(chēng)：[醫(yī)院全稱(chēng)]法定代表人：[法定代表人姓名]醫(yī)院地址：[醫(yī)院詳細(xì)地址]聯(lián)系電話(huà)：[醫(yī)院聯(lián)系電話(huà)]鑒于甲方曾在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)并繳納了相關(guān)費(fèi)用，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因，如治療方案變更、服務(wù)未達(dá)預(yù)期等]，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、退費(fèi)服務(wù)及費(fèi)用說(shuō)明（一）服務(wù)內(nèi)容甲方在乙方處接受的醫(yī)療服務(wù)具體包括以下項(xiàng)目：1.診斷檢查項(xiàng)目：[詳細(xì)列舉診斷檢查項(xiàng)目名稱(chēng)，如血常規(guī)、CT檢查等]，檢查目的是[說(shuō)明檢查目的，如排查疾病、確定病情程度等]。2.治療項(xiàng)目：[詳細(xì)列舉治療項(xiàng)目名稱(chēng)，如藥物治療、手術(shù)治療等]，治療方案為[簡(jiǎn)述治療方案內(nèi)容，如使用的藥物名稱(chēng)、手術(shù)方式等]。3.其他服務(wù)項(xiàng)目：[如有其他服務(wù)項(xiàng)目，如護(hù)理服務(wù)、康復(fù)指導(dǎo)等，詳細(xì)說(shuō)明服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)]。（二）已繳納費(fèi)用情況甲方就上述醫(yī)療服務(wù)向乙方繳納的費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），具體繳費(fèi)明細(xì)如下：1.診斷檢查費(fèi)用：人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。2.治療費(fèi)用：人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。3.其他服務(wù)費(fèi)用：人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。（三）退費(fèi)金額經(jīng)雙方確認(rèn)，乙方應(yīng)向甲方退還的費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。退費(fèi)金額的計(jì)算依據(jù)如下：1.[說(shuō)明各項(xiàng)費(fèi)用的退費(fèi)計(jì)算方式，如因某項(xiàng)檢查未實(shí)際進(jìn)行，全額退還該檢查費(fèi)用；因治療方案變更，部分退還已繳納的治療費(fèi)用等]2.具體退費(fèi)項(xiàng)目及金額明細(xì)如下：診斷檢查退費(fèi)：人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。治療退費(fèi)：人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。其他服務(wù)退費(fèi)：人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式退還費(fèi)用。有權(quán)對(duì)退費(fèi)金額的計(jì)算方式和依據(jù)進(jìn)行了解和核實(shí)。在退費(fèi)過(guò)程中，有權(quán)獲得乙方提供的必要協(xié)助和信息。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的身份信息和繳費(fèi)憑證等相關(guān)資料。配合乙方完成退費(fèi)手續(xù)的辦理，如簽署相關(guān)文件、提供銀行賬戶(hù)信息等。不得就本協(xié)議約定的退費(fèi)事項(xiàng)再向乙方提出其他不合理的要求或主張。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提供的資料進(jìn)行審核，以確保退費(fèi)事項(xiàng)的真實(shí)性和合理性。在審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方提供的資料存在虛假或不符合退費(fèi)條件的情況，有權(quán)拒絕退費(fèi)并說(shuō)明理由。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還費(fèi)用。向甲方提供詳細(xì)的退費(fèi)計(jì)算依據(jù)和說(shuō)明。對(duì)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療記錄等資料予以保密，不得泄露給任何第三方。三、退費(fèi)方式及時(shí)間（一）退費(fèi)方式乙方將以以下第[具體方式]種方式向甲方退還費(fèi)用：1.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提供本人名下有效的銀行賬戶(hù)信息，包括開(kāi)戶(hù)行名稱(chēng)、賬號(hào)、戶(hù)名等。乙方在收到甲方提供的銀行賬戶(hù)信息后，將在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成轉(zhuǎn)賬手續(xù)。2.現(xiàn)金退還：雙方約定在[具體地點(diǎn)]進(jìn)行現(xiàn)金退還，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)前往該地點(diǎn)領(lǐng)取退費(fèi)款項(xiàng)。乙方在甲方領(lǐng)取款項(xiàng)時(shí)，應(yīng)向甲方出具收款憑證。（二）退費(fèi)時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)完成退費(fèi)手續(xù)。如因不可抗力或其他非乙方原因?qū)е峦速M(fèi)時(shí)間延遲的，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方并說(shuō)明情況。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方提供虛假資料或故意隱瞞重要信息，導(dǎo)致乙方錯(cuò)誤退費(fèi)的，甲方應(yīng)在乙方要求的期限內(nèi)返還全部退費(fèi)款項(xiàng)，并按照退費(fèi)金額的[X]%向乙方支付違約金。2.如甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理退費(fèi)手續(xù)，導(dǎo)致退費(fèi)時(shí)間延遲的，乙方不承擔(dān)延遲退費(fèi)的責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照退費(fèi)金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[X]個(gè)工作日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還全部退費(fèi)款項(xiàng)及支付違約金。2.如乙方泄露甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療記錄等資料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及在簽訂和履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知與送達(dá)1.雙方在本協(xié)議中填寫(xiě)的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話(huà)為雙方有效的送達(dá)地址和聯(lián)系方式。一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)