骨傷科病歷范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]二、主訴左肩部疼痛伴活動(dòng)受限[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]，不慎在行走時(shí)滑倒，左肩部著地，當(dāng)即感左肩部劇烈疼痛，活動(dòng)受限。傷后無(wú)昏迷、嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)胸痛、腹痛等不適?；颊呶醋鎏厥馓幚?，自行在家休息，疼痛未見(jiàn)緩解且逐漸加重。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診經(jīng)檢查后以“左肩部骨折待查”收入我科。自受傷以來(lái)，患者精神尚可，飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史出生并生長(zhǎng)于本地，無(wú)外地久居史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好。無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)冶游史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形及壓痛。雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。（三）專科檢查左肩部腫脹明顯，皮膚可見(jiàn)瘀斑，局部壓痛（+），可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均因疼痛而受限，搭肩試驗(yàn)（Dugas征）陽(yáng)性，左上肢感覺(jué)、血運(yùn)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。右肩部及雙上肢、雙下肢未見(jiàn)明顯異常。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總蛋白70g/L，白蛋白40g/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。電解質(zhì)：鉀4.0mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。（二）影像學(xué)檢查左肩部X線正位片：左肱骨外科頸可見(jiàn)骨折線，骨折斷端有移位，骨折類型為斜形骨折。左肩部CT平掃+三維重建：進(jìn)一步明確左肱骨外科頸骨折的情況，顯示骨折斷端的移位方向及程度，為手術(shù)治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。十、初步診斷左肱骨外科頸骨折十一、診斷依據(jù)（一）病史有明確的左肩部外傷史，滑倒后左肩部著地。（二）癥狀左肩部疼痛伴活動(dòng)受限。（三）體征左肩部腫脹、瘀斑，局部壓痛（+），可觸及骨擦感及異常活動(dòng)，搭肩試驗(yàn)（Dugas征）陽(yáng)性，左上肢感覺(jué)、血運(yùn)正常。（四）輔助檢查左肩部X線正位片及CT平掃+三維重建提示左肱骨外科頸骨折。十二、鑒別診斷（一）肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位也可出現(xiàn)肩部疼痛、活動(dòng)受限，但其主要表現(xiàn)為方肩畸形，Dugas征陽(yáng)性，無(wú)骨擦感及異?；顒?dòng)。X線檢查可明確有無(wú)骨折及脫位情況，本患者X線及CT提示為肱骨外科頸骨折，故可與之鑒別。（二）肩部軟組織損傷肩部軟組織損傷多有明確的外傷史，表現(xiàn)為肩部疼痛、腫脹，但一般無(wú)骨擦感及異?；顒?dòng)。X線檢查無(wú)骨折征象，本患者X線及CT顯示有肱骨外科頸骨折，因此可排除肩部軟組織損傷。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.左肩部制動(dòng)，使用三角巾懸吊左上肢，以減輕疼痛和避免骨折斷端進(jìn)一步移位。2.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。3.密切觀察左上肢的感覺(jué)、血運(yùn)情況，如有異常及時(shí)處理。（二）藥物治療1.止痛：給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解疼痛。2.消腫：使用甘露醇注射液125ml，靜脈滴注，每日2次，連用3-5天，減輕局部腫脹。3.促進(jìn)骨折愈合：給予骨肽注射液10ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)骨折愈合。（三）手術(shù)治療患者左肱骨外科頸骨折斷端有移位，保守治療難以達(dá)到良好的復(fù)位和固定效果，擬在完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于[預(yù)計(jì)手術(shù)日期]在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左肱骨外科頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備如下：1.完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括心電圖、心臟超聲、胸部X線等，評(píng)估患者的心、肺功能及全身狀況。2.備皮：清潔左肩部及上肢皮膚，去除毛發(fā)，預(yù)防手術(shù)感染。3.交叉配血：準(zhǔn)備適量的同型紅細(xì)胞懸液，以備術(shù)中可能需要輸血。4.術(shù)前抗生素應(yīng)用：術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，預(yù)防手術(shù)感染。（四）康復(fù)治療術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指等簡(jiǎn)單的肌肉收縮活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。根據(jù)骨折愈合情況，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行左肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，如前屈、后伸、外展、內(nèi)收等，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。同時(shí)，可配合物理治療，如紅外線照射、超聲波治療等，促進(jìn)骨折愈合和減輕疼痛。十四、病程記錄[入院第1天]患者因“左肩部疼痛伴活動(dòng)受限[X]天”入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查以及左肩部X線正位片、CT平掃+三維重建等影像學(xué)檢查。目前診斷為左肱骨外科頸骨折。給予左肩部制動(dòng)，三角巾懸吊左上肢，抬高患肢，同時(shí)給予布洛芬緩釋膠囊止痛、甘露醇注射液消腫、骨肽注射液促進(jìn)骨折愈合等治療。向患者及家屬詳細(xì)交代病情，告知骨折的情況及治療方案，包括保守治療和手術(shù)治療的利弊，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)治療。[入院第2天]各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等未見(jiàn)明顯異常。心電圖提示竇性心律，正常心電圖。心臟超聲未見(jiàn)明顯異常。胸部X線未見(jiàn)肺部感染及其他異常情況。請(qǐng)麻醉科會(huì)診，評(píng)估患者麻醉耐受情況，麻醉科醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)：患者無(wú)明顯麻醉禁忌證，可在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行手術(shù)治療。繼續(xù)目前治療，密切觀察患者病情變化。[入院第3天]完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括備皮、交叉配血等?；颊咭话闱闆r良好，生命體征平穩(wěn)，左肩部腫脹較前有所減輕，疼痛緩解。再次向患者及家屬交代手術(shù)相關(guān)事宜，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。[入院第4天（手術(shù)日）]患者于今日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左肱骨外科頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，麻醉效果滿意，術(shù)中出血約100ml，未輸血。將骨折斷端準(zhǔn)確復(fù)位后，選用合適的鋼板及螺釘進(jìn)行固定，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好。沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征及左上肢的感覺(jué)、血運(yùn)情況。左上肢用三角巾懸吊，切口處放置引流條，保持引流通暢。給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注預(yù)防感染，繼續(xù)使用骨肽注射液促進(jìn)骨折愈合。[術(shù)后第1天]患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，引流條引出少量血性液體約20ml。左上肢感覺(jué)、血運(yùn)正常，患者訴切口疼痛，給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射后疼痛緩解。指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指等簡(jiǎn)單的肌肉收縮活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。[術(shù)后第2天]患者體溫正常，切口引流量約10ml，給予拔除引流條。繼續(xù)觀察切口情況，保持切口清潔干燥。鼓勵(lì)患者增加握拳、伸指的活動(dòng)次數(shù)，并開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。[術(shù)后第3天]切口換藥，見(jiàn)切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染及促進(jìn)骨折愈合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行左肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)前屈、后伸活動(dòng)，活動(dòng)范圍從小到大，以患者能耐受為度。[術(shù)后第7天]患者切口愈合良好，拆除縫線。復(fù)查左肩部X線正位片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置正常。繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，逐漸增加左肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和強(qiáng)度，同時(shí)可配合紅外線照射等物理治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)和骨折愈合。[術(shù)后第14天]患者一般情況良好，左肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)未見(jiàn)異常。告知患者出院后注意事項(xiàng)，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查，不適隨診。十五、出院記錄（一）入院日期[入院具體日期]（二）出院日期[出院具體日期]（三）住院天數(shù)[具體天數(shù)]（四）入院診斷左肱骨外科頸骨折（五）出院診斷左肱骨外科頸骨折（術(shù)后）（六）診療經(jīng)過(guò)患者入院后完善各項(xiàng)檢查，明確診斷為左肱骨外科頸骨折。于[手術(shù)日期]在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左肱骨外科頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后給予預(yù)防感染、促進(jìn)骨折愈合等治療，切口愈合良好，拆除縫線。復(fù)查X線顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好。（七）出院情況患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，左肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善。切口已愈合，無(wú)紅腫、滲液