膜性腎病緩解期護理查房記錄一、疾病介紹膜性腎病是一種以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的腎小球疾病，是成人腎病綜合征的常見病因之一，其發(fā)病率在我國腎小球疾病中約占10%-15%。膜性腎病可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。特發(fā)性膜性腎病病因尚未完全明確，目前多認為與機體免疫功能紊亂密切相關(guān)，可能是由于機體產(chǎn)生了針對腎小球足細胞上某些抗原的自身抗體，形成免疫復(fù)合物并沉積于腎小球基底膜，激活補體系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球濾過屏障損傷，從而出現(xiàn)蛋白尿等癥狀。繼發(fā)性膜性腎病則與多種疾病相關(guān)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒感染、惡性腫瘤（如肺癌、結(jié)腸癌等）、藥物（如非甾體抗炎藥、青霉胺等）、毒物（如重金屬）等。膜性腎病的病理生理過程較為復(fù)雜。免疫復(fù)合物在腎小球基底膜上皮細胞下沉積后，會引起一系列病理反應(yīng)。補體系統(tǒng)激活后產(chǎn)生的C5b-9膜攻擊復(fù)合物可損傷腎小球足細胞，導(dǎo)致足突融合、消失，使腎小球濾過膜的通透性增加，大量蛋白質(zhì)從尿液中丟失，形成蛋白尿。長期大量蛋白尿會導(dǎo)致低白蛋白血癥，進而引起血漿膠體滲透壓下降，使液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，出現(xiàn)水腫。同時，肝臟代償性合成脂蛋白增加，導(dǎo)致高脂血癥。膜性腎病的臨床表現(xiàn)多樣，主要以腎病綜合征為典型表現(xiàn)，即大量蛋白尿（24小時尿蛋白定量≥3.5g）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）、水腫和高脂血癥。部分患者可無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿。病情進展相對緩慢，但部分患者可逐漸出現(xiàn)腎功能損害，少數(shù)患者可在短期內(nèi)進展為尿毒癥。膜性腎病的診斷主要依靠腎穿刺活檢病理檢查，其典型病理表現(xiàn)為腎小球基底膜彌漫性增厚，上皮細胞下可見免疫復(fù)合物沉積，免疫熒光檢查可見IgG和C3沿腎小球毛細血管壁呈顆粒狀沉積。此外，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（如尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化、自身抗體、病毒學(xué)檢查等）排除繼發(fā)性因素，以明確診斷。膜性腎病的治療原則根據(jù)患者的病情嚴重程度、腎功能狀況等因素綜合制定。對于病情較輕、蛋白尿較少、腎功能正常的患者，可先進行密切觀察，定期復(fù)查；對于大量蛋白尿、腎功能異?；虿∏檫M展風險較高的患者，常采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，如潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素等。同時，還需采取對癥治療措施，如利尿消腫、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、預(yù)防血栓等并發(fā)癥。膜性腎病緩解期是指經(jīng)過治療后，患者的蛋白尿明顯減少（24小時尿蛋白定量<0.5g或較基礎(chǔ)值下降≥50%），血漿白蛋白回升，水腫消退，腎功能穩(wěn)定的時期。在此階段，仍需加強護理和隨訪，防止病情復(fù)發(fā)或進展。二、病史簡介患者張某，男性，48歲，因“膜性腎病1年余，病情緩解3月”于2025年8月10日進行護理查房?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物、藥物過敏史?；颊哂?024年5月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，伴尿量減少，每日尿量約800ml。當時未予重視，未及時就診。1周后，水腫逐漸加重，蔓延至腰骶部及眼瞼，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診。查尿常規(guī)示：尿蛋白（++++），尿隱血（+）；24小時尿蛋白定量8.6g；血生化檢查：白蛋白21g/L，總膽固醇9.2mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腎功能檢查未見明顯異常；乙肝五項、丙肝抗體、抗核抗體譜等檢查均為陰性，排除繼發(fā)性膜性腎病可能。為明確診斷，于2024年6月行腎穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：膜性腎?、蚱?。確診后，患者于2024年6月開始接受治療，初始方案為潑尼松片60mg/日口服，聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.8g靜脈滴注，每月1次。治療1個月后，復(fù)查24小時尿蛋白定量6.2g，白蛋白25g/L，水腫較前減輕，尿量增至1200ml/日。治療3個月后，潑尼松逐漸減量至40mg/日，環(huán)磷酰胺繼續(xù)按原方案使用，復(fù)查24小時尿蛋白定量3.1g，白蛋白28g/L，總膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，血肌酐82μmol/L。治療6個月后，潑尼松減量至20mg/日，環(huán)磷酰胺累計劑量達6g后停用，改為他克莫司膠囊1mg/日口服。復(fù)查24小時尿蛋白定量1.2g，白蛋白32g/L，總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，血肌酐80μmol/L，水腫基本消退，尿量恢復(fù)至1500-2000ml/日。2025年5月，患者病情進入緩解期，潑尼松繼續(xù)減量至10mg/日口服，他克莫司劑量不變。近3個月來，患者定期復(fù)查，2025年6月復(fù)查：24小時尿蛋白定量0.4g，白蛋白38g/L，總膽固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，血肌酐78μmol/L；2025年7月復(fù)查：24小時尿蛋白定量0.3g，白蛋白40g/L，總膽固醇4.9mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，血肌酐76μmol/L。目前患者無明顯不適癥狀，為進一步加強護理，進行本次護理查房。三、護理評估（一）身體狀況評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，均在正常范圍內(nèi)。一般狀況：患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，體型勻稱，自主體位，活動自如，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，彈性良好；雙下肢及腰骶部無水腫，皮膚溫度正常，無壓瘡、破損。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍正常；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4次/分。泌尿系統(tǒng)：尿量正常，每日約1800ml，尿液顏色淡黃，透明，無尿頻、尿急、尿痛等不適。實驗室及影像學(xué)檢查：2025年8月9日復(fù)查結(jié)果：尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿隱血（-），尿比重1.020。24小時尿蛋白定量0.2g。血生化：白蛋白42g/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、磷）均在正常范圍。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例60%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，均正常。腹部超聲：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，實質(zhì)回聲均勻，腎盂腎盞無擴張。（二）心理狀態(tài)評估患者對疾病有一定的認知，了解膜性腎病緩解期需要長期注意和護理。目前情緒穩(wěn)定，無明顯焦慮、抑郁等不良情緒。在與患者交流過程中，患者表示對治療效果滿意，對未來生活有信心，但仍擔心病情復(fù)發(fā)，偶爾會出現(xiàn)輕微的緊張情緒。通過焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估，SAS得分為40分，SDS得分為35分，均處于正常范圍。（三）社會支持評估患者家庭和睦，妻子身體健康，能夠給予患者生活上的照顧和情感上的支持?；颊哂幸粌鹤樱压ぷ鳎?jīng)常關(guān)心患者的病情。患者目前仍在原單位工作，工作強度適中，單位領(lǐng)導(dǎo)和同事對其病情較為理解，給予了一定的工作上的照顧。患者醫(yī)保類型為職工醫(yī)保，醫(yī)療費用報銷比例較高，經(jīng)濟壓力較小。患者與鄰里關(guān)系融洽，有較好的社會交往圈子。（四）治療依從性評估患者能夠嚴格按照醫(yī)囑服藥，潑尼松片10mg/日，每日晨起頓服；他克莫司膠囊1mg/日，分早晚兩次服用。患者表示從未漏服、誤服藥物，也未自行增減藥物劑量。能夠定期到醫(yī)院復(fù)查，遵守隨訪計劃。在飲食方面，能夠注意低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免食用腎毒性食物和藥物。在生活習慣方面，能夠保持規(guī)律作息，避免勞累，適當進行體育鍛煉。（五）自理能力評估患者自理能力評分（Barthel指數(shù)）為95分，屬于完全自理。能夠獨立完成進食、洗漱、穿衣、如廁、行走等日常活動，無需他人協(xié)助。四、護理問題潛在并發(fā)癥風險：雖然患者目前處于緩解期，但仍存在病情復(fù)發(fā)的風險，如出現(xiàn)蛋白尿增加、水腫加重等；長期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，可能導(dǎo)致感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高等并發(fā)癥。知識缺乏：患者對膜性腎病緩解期的自我護理知識、藥物不良反應(yīng)的觀察及應(yīng)對方法、飲食和運動的具體注意事項等方面的知識仍有欠缺。焦慮情緒：患者偶爾會因擔心病情復(fù)發(fā)而出現(xiàn)輕微的緊張焦慮情緒，可能影響其生活質(zhì)量和治療依從性。營養(yǎng)失調(diào)風險：盡管目前患者營養(yǎng)狀況良好，但由于疾病本身及治療的影響，仍存在營養(yǎng)攝入不合理的風險，如蛋白質(zhì)攝入過多或過少，脂類攝入控制不佳等?；顒幽土ο陆惦[患：患者目前活動自如，但長期患病及藥物治療可能對其體力有一定影響，若活動不當或過度勞累，可能出現(xiàn)活動耐力下降。五、護理措施（一）預(yù)防并發(fā)癥的護理措施病情監(jiān)測：指導(dǎo)患者每天監(jiān)測尿量、尿色變化，每周測量體重1-2次，觀察有無水腫出現(xiàn)或加重。定期協(xié)助患者復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化、腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。若患者出現(xiàn)尿量明顯減少或增多、尿色異常（如血尿、泡沫尿明顯增多）、體重短期內(nèi)增加、水腫加重等情況，及時告知醫(yī)生。感染預(yù)防：保持病室空氣流通，定期開窗通風，每日通風2次，每次30分鐘以上。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚清潔，避免去人群密集的場所，預(yù)防呼吸道感染。注意保暖，避免受涼。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，一旦出現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。骨質(zhì)疏松預(yù)防：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑補充鈣劑和維生素D，如碳酸鈣D3片600mg/日口服。鼓勵患者適當進行戶外活動，如散步、曬太陽，促進鈣的吸收。避免劇烈運動和負重活動，防止骨折。定期監(jiān)測骨密度，了解骨骼情況。血糖監(jiān)測：定期監(jiān)測空腹血糖和餐后2小時血糖，觀察有無血糖升高。指導(dǎo)患者控制飲食中碳水化合物的攝入，避免食用高糖食物。若出現(xiàn)血糖升高，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。（二）健康教育與知識普及疾病知識宣教：向患者講解膜性腎病緩解期的特點、病情復(fù)發(fā)的誘因（如感染、勞累、藥物不規(guī)律使用等）及預(yù)防措施。發(fā)放疾病相關(guān)的健康教育手冊，讓患者和家屬了解疾病的基本知識。定期組織病友交流會，讓患者之間相互交流經(jīng)驗，增強對疾病的認識。用藥指導(dǎo)：詳細向患者介紹所服藥物的名稱、劑量、用法、作用及常見的不良反應(yīng)。如潑尼松可能引起向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松等；他克莫司可能引起腎功能損害、血糖升高、震顫等。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)滿月臉、水牛背、手抖、血糖升高等情況，及時告知醫(yī)生。強調(diào)嚴格遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的飲食計劃。指導(dǎo)患者堅持低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，避免食用咸菜、腌制品等高鹽食物。低脂飲食，減少動物脂肪和油炸食品的攝入，選擇植物油、魚類等富含不飽和脂肪酸的食物。適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶等，每日蛋白質(zhì)攝入量約為0.8-1.0g/kg體重，避免高蛋白飲食加重腎臟負擔。同時，保證充足的熱量攝入，維持身體正常代謝。運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的體力狀況和喜好，制定合適的運動計劃。如每天進行30分鐘左右的散步、太極拳、瑜伽等輕度運動，避免劇烈運動和過度勞累。運動過程中注意觀察自身反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力等不適，立即停止運動并休息。告知患者運動應(yīng)循序漸進，逐漸增加運動量和運動時間。（三）心理護理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔憂和顧慮，給予理解和安慰。向患者介紹治療成功的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，及時宣泄不良情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進性肌肉放松等，緩解緊張焦慮情緒。每天安排一定的時間進行放松訓(xùn)練，幫助患者保持情緒穩(wěn)定。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵。指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解心理壓力，共同營造良好的家庭氛圍。（四）營養(yǎng)支持與飲食護理飲食監(jiān)測：定期評估患者的飲食情況，了解其食物攝入種類和量。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，便于及時發(fā)現(xiàn)飲食中的問題并進行調(diào)整。營養(yǎng)評估：定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況。根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，調(diào)整飲食計劃，確保患者攝入足夠的營養(yǎng)。飲食指導(dǎo)落實：定期檢查患者的飲食執(zhí)行情況，如是否堅持低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。對患者在飲食方面存在的問題及時進行糾正和指導(dǎo)，如提醒患者避免食用高鹽、高糖、高脂食物。（五）活動與休息指導(dǎo)休息與活動安排：指導(dǎo)患者合理安排休息和活動時間，保證充足的睡眠，每天睡眠時間不少于8小時。避免熬夜和過度勞累，做到勞逸結(jié)合?；顒影踩笇?dǎo)：告知患者在活動過程中注意安全，避免摔倒、碰撞等意外情況的發(fā)生。如在濕滑的地面行走時要小心，穿合適的鞋子?；顒幽土ΡO(jiān)測：觀察患者在活動后的反應(yīng)，如有無疲勞、乏力等癥狀。根據(jù)患者的活動耐力情況，調(diào)整活動計劃，避免因活動不當導(dǎo)致身體不適。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次對膜性腎病緩解期患者張某的護理查房，全面評估了患者的身體狀況、心理狀態(tài)、社會支持和治療依從性等方面?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，處于緩解期，生命體征正常，無明顯不適癥狀，實驗室檢查指標基本正常。但仍存在病情復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生等潛在風險，患者對疾病相關(guān)知識有一定了解，但仍有欠缺，偶爾存在輕微焦慮情緒。針對患者存在的護理問題，采取了一系列護理措施，包括預(yù)防并發(fā)癥、健康教育、心理護理、營養(yǎng)支持和活動休息指導(dǎo)等。通過這些措施，旨在降低患者病情復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生的風