正常分娩婦女的護(hù)理——正常分娩是從子宮有規(guī)律性收縮開(kāi)始至胎盤(pán)娩出為止的生理過(guò)程一、枕先露的分娩機(jī)制臨床上枕先露占95.55%~97.5%,又以枕左前位最多見(jiàn),故此枕左前位的分娩機(jī)制為例作詳細(xì)說(shuō)明二、分娩機(jī)制銜接俯屈仰伸胎兒娩出下降內(nèi)旋轉(zhuǎn)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)三、臨產(chǎn)診斷規(guī)律宮縮且逐漸增強(qiáng)進(jìn)行性子宮頸管消失宮口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆蹬R產(chǎn)產(chǎn)程分期32第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開(kāi)始,到宮口開(kāi)全為止；初產(chǎn)婦需11~12h；經(jīng)產(chǎn)婦需6~8h從宮口開(kāi)全到胎兒娩出為止；初產(chǎn)婦需1~2h；經(jīng)產(chǎn)婦需幾分鐘至1h從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出為止；需5~15min,一般不超過(guò)30min1四、第一產(chǎn)程婦女的護(hù)理1．健康史:產(chǎn)婦一般資料、過(guò)去妊娠史、一般健康狀況、家族史、此次妊娠經(jīng)過(guò),重點(diǎn)評(píng)估有無(wú)高危因素、陰道流血或流液以及規(guī)律宮縮開(kāi)始的時(shí)間、頻率及強(qiáng)弱(一)護(hù)理評(píng)估持續(xù)時(shí)間較短(約30s)間歇時(shí)間較長(zhǎng)(5~6min)持續(xù)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)(50~60s)間歇時(shí)間逐漸縮短(2~3min)宮縮持續(xù)時(shí)間可達(dá)60s或以上而間歇期僅1min或稍長(zhǎng)2.身體評(píng)估

宮縮產(chǎn)程繼續(xù)宮口接近開(kāi)全(2)宮口擴(kuò)張和胎先露下降可肛門(mén)檢查或陰道檢查來(lái)確定宮口開(kāi)大10cm,稱(chēng)宮口開(kāi)全宮口擴(kuò)張：a.潛伏期從規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張3cm此期宮口擴(kuò)張較慢,平均每2~3h開(kāi)大1cm,需8~16hb.活躍期宮口開(kāi)大3cm至宮口開(kāi)全此期宮口擴(kuò)張明顯加快,需4~8h加速期最大加速期減速期胎先露下降其程度是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要指征坐骨棘平面(3)胎心

正常胎心率為120~160次/min(4)胎膜破裂

評(píng)估胎膜是否破裂、破裂時(shí)間、羊水的性質(zhì)和量等(5)疼痛

評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)疼痛的敏感性和耐受性3.心理社會(huì)資料評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)分娩的反應(yīng);評(píng)估對(duì)分娩的期望以及家庭支持系統(tǒng)的狀況;評(píng)估產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、婚姻狀況、社會(huì)地位、文化背景等4.輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查了解產(chǎn)婦有無(wú)貧血、肝腎功能異常等2．胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況(二)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題舒適改變與宮縮、環(huán)境嘈雜、膀胱充盈、胎膜破裂等有關(guān)疼痛與宮縮有關(guān)焦慮與知識(shí)缺乏、擔(dān)心胎兒和自身健康有關(guān)(三)護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦表現(xiàn)出較為放松的行為,自訴疼痛減輕,舒適感增加2．產(chǎn)婦能說(shuō)出正常分娩的過(guò)程,并主動(dòng)參與和積極配合控制產(chǎn)程,焦慮程度減輕或消失一般護(hù)理護(hù)理措施病房安靜、整潔，待產(chǎn)室光線(xiàn)應(yīng)柔和提供良好的休養(yǎng)環(huán)境補(bǔ)充熱量和水分每4~6h測(cè)一次生命體征（宮縮間歇）監(jiān)測(cè)生命體征未破膜者,可在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)臨產(chǎn)或破膜者，應(yīng)臥床待產(chǎn),盡量左側(cè)臥位少量多次進(jìn)食高熱量、易于消化的清淡食物,活動(dòng)與休息清潔與舒適外陰備皮；床單位，衣物更換灌腸避免在分娩時(shí)排便污染,刺激宮縮,加速產(chǎn)程進(jìn)展排空膀胱避免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降(四)1.

01腹部觸診02胎兒監(jiān)護(hù)儀2．觀察產(chǎn)程

(1)觀察宮縮(2)監(jiān)測(cè)胎心音若胎心率持續(xù)低于120次/min或高于160次/min或不規(guī)律,均提示胎兒窘迫,立即協(xié)助產(chǎn)婦左側(cè)臥位、吸氧,并聯(lián)系醫(yī)生作進(jìn)一步處理判斷及處理潛伏期,每1~2h聽(tīng)一次胎心音,進(jìn)入活躍期每15~30min聽(tīng)一次頻率用胎心聽(tīng)診儀在宮縮間歇期聽(tīng)診，每次聽(tīng)診1min方法(3)觀察宮口擴(kuò)張程度及胎先露下降程度

——兩者是判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志01肛門(mén)檢查02陰道檢查或1)肛門(mén)檢查了解子宮頸軟硬度、厚薄及宮口擴(kuò)張程度胎膜是否破裂,骨盆腔的大小胎先露、胎位及先露下降程度目的及內(nèi)容產(chǎn)婦取仰臥位,兩腿屈曲分開(kāi),檢查者站產(chǎn)婦右側(cè)。右手示指潤(rùn)滑后輕輕伸入直腸內(nèi),指腹向上,沿直腸前壁觸胎先露部可在先露部中央附近摸到一圓形凹陷,來(lái)回觸摸凹陷邊緣即能估計(jì)宮口的開(kāi)大程度方法圖5-15肛門(mén)指診方法2)陰道檢查觸摸胎先露下降程度和宮口擴(kuò)張程度,觸清胎頭矢狀縫及前、后囟門(mén)位置確定胎位嚴(yán)密消毒,避免宮內(nèi)感染3)繪制產(chǎn)程圖(4)破膜的護(hù)理發(fā)生于第一產(chǎn)程末,前羊水流出破膜時(shí),聽(tīng)胎心,觀察羊水的性狀、顏色和量,記錄破膜時(shí)間胎先露為頭,羊水呈黃綠色,混有胎糞提示胎兒窘迫,應(yīng)及時(shí)給予吸氧和宮內(nèi)復(fù)蘇胎頭浮動(dòng)未入骨盆者需臥床并將孕婦臀部抬高,預(yù)防臍帶脫垂破膜超過(guò)12h尚未分娩者按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染宮口開(kāi)全后,胎膜仍未破裂行人工破膜以加速分娩(無(wú)菌操作)01鼓勵(lì)產(chǎn)婦訴說(shuō)心中的感受并表示認(rèn)同02做任何護(hù)理操作之前，應(yīng)做好解釋工作03陪伴產(chǎn)婦,加強(qiáng)精神鼓勵(lì)與心理的支持04產(chǎn)婦腹痛加重時(shí),給予相應(yīng)的指導(dǎo)心理護(hù)理(五)護(hù)理評(píng)價(jià)1．產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定,積極配合控制產(chǎn)程過(guò)程2．產(chǎn)婦疼痛減輕,舒適感增加五、第二產(chǎn)程婦女的護(hù)理(一)護(hù)理評(píng)估1．健康史了解第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò),宮口開(kāi)全時(shí)間,羊水顏色、性狀，膀胱是否充盈等情況進(jìn)一步確定胎方位、胎先露及先露下降程度2．身體評(píng)估（1）宮縮的頻率及強(qiáng)度（2）產(chǎn)婦屏氣用腹壓（3）胎頭撥露及著冠胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口,胎頭暴露于陰道口,宮縮間歇期不再回縮,稱(chēng)胎頭著冠宮縮時(shí)胎頭露出陰道口,在間歇期,胎頭又縮回陰道內(nèi),稱(chēng)胎頭撥露(4)會(huì)陰情況

評(píng)估產(chǎn)婦會(huì)陰中心腱長(zhǎng)度、有無(wú)水腫、伸展性等3.心理社會(huì)資料進(jìn)入第二產(chǎn)程,產(chǎn)婦自覺(jué)不適程度加重出現(xiàn)喊叫不?；虿慌浜?擔(dān)心產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)胎兒的健康造成影響,要求行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩胎兒娩出后產(chǎn)婦先興奮后安靜4.輔助檢查胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率及其基線(xiàn)的變化,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況(二)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題焦慮與缺乏順利分娩的自信心及擔(dān)心胎兒健康有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏正確使用腹壓的技巧潛在并發(fā)癥胎兒窘迫(三)護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定,對(duì)分娩恢復(fù)信心2.產(chǎn)婦能正確使用腹壓,積極配合分娩過(guò)程3．新生兒呼吸、心率、皮膚顏色等正常,哭聲響亮(四)護(hù)理措施1．一般護(hù)理專(zhuān)人守護(hù),并給予心理支持產(chǎn)婦出汗較多,應(yīng)及時(shí)擦拭宮縮間歇期，協(xié)助飲用熱的飲料,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充能量和水分2．嚴(yán)密觀察產(chǎn)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音觀察宮縮及胎先露下降情況3．指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓當(dāng)宮縮開(kāi)始時(shí),先深吸氣屏住,然后如解大便樣向下屏氣均勻用力,以增加腹壓,促進(jìn)胎先露的下降4．作好接生準(zhǔn)備(1)產(chǎn)婦準(zhǔn)備①準(zhǔn)備接生:初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3~4cm且宮縮好②外陰清潔及消毒(2)物品的準(zhǔn)備

產(chǎn)包新生兒吸痰管、衣物會(huì)陰切開(kāi)包和麻醉藥品預(yù)熱輻射臺(tái),必要時(shí)開(kāi)放暖箱(3)接生者的準(zhǔn)備

按無(wú)菌操作常規(guī)洗手、穿手術(shù)衣、戴手套后,鋪好無(wú)菌接生單準(zhǔn)備接生5．接生防止產(chǎn)道損傷使胎頭以最小徑線(xiàn)在宮縮間歇期通過(guò)陰道口會(huì)陰切開(kāi)術(shù)胎兒安全娩出1接生步驟協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎體娩出清理呼吸道協(xié)助雙肩娩出幫助胎頭俯屈托住會(huì)陰部協(xié)助胎頭仰伸及娩出再次清理呼吸道若發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸一周，且較松，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭滑下若臍帶繞頸過(guò)緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住，從中剪斷臍帶6．心理護(hù)理面對(duì)產(chǎn)婦的恐懼、急躁，給予安慰和支持用專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和技術(shù)贏得產(chǎn)婦的信賴(lài)，增加其安全感(五)護(hù)理評(píng)價(jià)產(chǎn)婦能正確使用腹壓,積極參與控制分娩過(guò)程,焦慮減輕或消失產(chǎn)婦和新生兒沒(méi)有發(fā)生意外損傷六、第三產(chǎn)程婦女的護(hù)理(一)護(hù)理評(píng)估1．健康史注意胎兒娩出的方式、時(shí)間了解是否會(huì)陰切開(kāi)、撕裂，陰道手術(shù)助產(chǎn)了解宮縮、陰道流血等情況2．身體評(píng)估(1)評(píng)估宮縮及陰道流血情況(2)評(píng)估胎盤(pán)剝離征象胎兒面娩出母體面娩出胎盤(pán)先娩出,然后有少量陰道流血，臨床多見(jiàn)先有較多的陰道流血,然后胎盤(pán)娩出，這種方式少見(jiàn)(3)評(píng)估胎盤(pán)剝離方式和排出方式(4)新生兒Apgar評(píng)分——以新生兒出生后1min的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù),評(píng)估新生兒有無(wú)窒息及窒息的嚴(yán)重程度

“新生兒Apgar評(píng)分”結(jié)果評(píng)價(jià)得分等級(jí)判斷處理備注10分正?！?~9分輕微缺氧一般處理4~7分缺氧較嚴(yán)重清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥在出生后5min、10min需要進(jìn)行再次評(píng)分，以判斷復(fù)蘇的效果和預(yù)后0~3分嚴(yán)重缺氧緊急搶救發(fā)生窒息時(shí),其惡化順序?yàn)椋浩つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率復(fù)蘇有效順序?yàn)椋盒穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力,而且肌張力恢復(fù)越快,新生兒預(yù)后愈好3．心理社會(huì)資料評(píng)估產(chǎn)婦的情緒狀態(tài)，對(duì)新生兒的性別、外形等是否滿(mǎn)意,能否接受新生兒，有無(wú)進(jìn)入母親角色等4．輔助檢查根據(jù)產(chǎn)婦及新生兒的實(shí)際情況,選擇必要的血、尿常規(guī),出、凝血時(shí)間，肝腎功能等檢查(二)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)與宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)剝離不全等有關(guān)疼痛與宮縮、會(huì)陰損傷有關(guān)有親子依戀改變的危險(xiǎn)與產(chǎn)后疲憊、會(huì)陰傷口疼痛、新生兒性別不符合期望有關(guān)潛在并發(fā)癥新生兒窒息(三)護(hù)理目標(biāo)1．產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)后大出血,表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)2．產(chǎn)婦疼痛緩解3．產(chǎn)婦開(kāi)始親子間的互動(dòng)——新生兒的護(hù)理護(hù)理措施清理呼吸道黏液和羊水，新生兒大聲啼哭,表示呼吸道已暢通清理呼吸道保暖打足印和母親的拇指印于新生兒病歷上系標(biāo)識(shí)身份（性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)）的手圈將與手圈同樣內(nèi)容的記錄牌掛在包被上建立新生兒標(biāo)記兩把止血鉗在距臍根部10~15cm處夾住臍帶,在兩鉗之間剪斷。75%乙醇消毒臍根部周?chē)Y(jié)扎臍帶：①氣門(mén)芯結(jié)扎法；②棉線(xiàn)結(jié)扎法臍根清潔、消毒、包扎第二產(chǎn)程就將新生兒保暖處理臺(tái)打開(kāi)，預(yù)熱娩出后，用紗布擦干皮膚上的血跡和羊水臍帶處理眼部護(hù)理用抗生素眼藥水滴眼身體檢查檢查有無(wú)損傷和畸形；測(cè)體重、身長(zhǎng)及頭圍早接觸、早哺乳與母親皮膚早接觸并吸吮母親雙側(cè)乳頭(四)——母體的護(hù)理護(hù)理措施左手按壓子宮底部,同時(shí)右手輕拉臍帶,協(xié)助胎盤(pán)娩出協(xié)助胎盤(pán)娩出協(xié)助產(chǎn)婦與新生兒盡早開(kāi)始互動(dòng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦撫摸和擁抱新生兒幫助產(chǎn)婦接受