手術(shù)室醫(yī)院感染管理與質(zhì)量持續(xù)改進xx市人民醫(yī)院xxx2014-6wanghongping第一頁，共五十頁。手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進2014-6wanghongping第二頁，共五十頁。手術(shù)室醫(yī)院感染管理2014-6wanghongping第三頁，共五十頁?！夺t(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕90號）《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2002）手術(shù)室管理相關(guān)制度的落實（院、科兩級）手術(shù)室管理相關(guān)標(biāo)準、規(guī)范、制度2014-6wanghongping第四頁，共五十頁。環(huán)境潔凈嚴格消毒隔離管理手術(shù)室要求2014-6wanghongping第五頁，共五十頁。手術(shù)室環(huán)境和消毒隔離管理手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制要求手術(shù)使用的無菌器械和敷料及用品的基本要求患者管理手術(shù)后的廢棄物管理潔凈手術(shù)部的管理手術(shù)室管理2014-6wanghongping第六頁，共五十頁。手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好流動水洗手池與手術(shù)間臨近并足夠使用不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品分開使用，抹布、拖布宜選擇不易掉纖維的織物材料手術(shù)室的墻體、地面和各種設(shè)施、儀器的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2～2.5m。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求2014-6wanghongping第七頁，共五十頁。選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果的監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。接送手術(shù)患者的平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求2014-6wanghongping第八頁，共五十頁。進入手術(shù)室人員應(yīng)嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)放入指定位置。外科洗手后的人員，只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制要求2014-6wanghongping第九頁，共五十頁。醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)中嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程嚴格限制進入手術(shù)間的人數(shù)，手術(shù)間的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入。患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時限制進入手術(shù)室。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制要求2014-6wanghongping第十頁，共五十頁。手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具，不得重復(fù)使用醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)嚴格檢查是否符合要求獲準進入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對其進行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。手術(shù)使用的無菌器械和敷料及用品的基本要求2014-6wanghongping第十一頁，共五十頁。進入手術(shù)部的無菌區(qū)和清潔區(qū)的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進行表面的清潔處理?；颊叩奈跹b置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。手術(shù)使用的無菌器械和敷料及用品的基本要求2014-6wanghongping第十二頁，共五十頁。手術(shù)部位感染危險因素患者方面手術(shù)方面年齡營養(yǎng)狀況免疫功能健康狀況等

術(shù)前住院時間備皮方式及時間手術(shù)部位皮膚消毒手術(shù)室環(huán)境手術(shù)器械的滅菌手術(shù)過程的無菌操作手術(shù)技術(shù)手術(shù)持續(xù)的時間預(yù)防性抗菌藥物使用情況等患者管理2014-6wanghongping第十三頁，共五十頁。術(shù)前皮膚準備:采取不損傷皮膚的脫毛方法，不宜使用剃須刀備皮，備皮時間盡可能接近手術(shù)時間，一般在手術(shù)當(dāng)日備皮。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物患者管理2014-6wanghongping第十四頁，共五十頁。若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體?；颊吖芾?014-6wanghongping第十五頁，共五十頁。潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級應(yīng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002》的標(biāo)準，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈的不同區(qū)域里。潔凈手術(shù)部的管理2014-6wanghongping第十六頁，共五十頁。2014-6wanghongping第十七頁，共五十頁。空氣潔凈技術(shù)就是通過阻隔式超細纖維過濾器把微粒（固相、液相或固液兩項）阻留下來，保證過濾后的空氣中所含微粒量在控制標(biāo)準范圍內(nèi)。微粒中的生命微粒---細菌，只能通過附著在比其個體大的微粒上傳播，因而具有“等價直徑”；而病毒雖更小，但不能獨立進行物質(zhì)代謝，不能在無生命的培養(yǎng)基上生長，因此，其在空氣中的傳播也依靠“載體”。潔凈原理2014-6wanghongping第十八頁，共五十頁。室外新風(fēng)經(jīng)過初效過濾、或混合了室內(nèi)回風(fēng)，再經(jīng)中效過濾、高效過濾后送入一個密閉微小環(huán)境，在一定的換氣次數(shù)下達到控制該室內(nèi)空氣中微粒數(shù)量的目的。空氣還可以進行加熱、制冷、加濕、除濕、殺菌等處理，獲得恒溫恒濕與潔凈的狀態(tài)；同時維持室內(nèi)的正壓。據(jù)室內(nèi)氣流的組織方式可以為層流、水平流及亂流。

潔凈空氣的處理2014-6wanghongping第十九頁，共五十頁。2014-6wanghongping第二十頁，共五十頁。初效過濾器

通常來自外界新風(fēng)的第一級過濾，采用對≥5μm粒徑的大氣塵埃過濾率不低于50%。2014-6wanghongping第二十一頁，共五十頁。中效過濾器

第二級過濾，通常采用對≥1μm粒徑的

塵埃過濾率不低于50%。2014-6wanghongping第二十二頁，共五十頁。高效過濾器

第三級過濾，通常采用對≥0.5μm粒徑

的塵埃過濾率不低于99.97%。2014-6wanghongping第二十三頁，共五十頁。

J.Chamley在Wrightington醫(yī)院進行了10余年的觀察，其結(jié)果顯示，潔凈技術(shù)的應(yīng)用，能有效降低手術(shù)室內(nèi)的細菌濃度，手術(shù)感染率由8.9%降至0.5%。潔凈手術(shù)室對控制術(shù)后感染的作用2014-6wanghongping第二十四頁，共五十頁。如何運用好潔凈技術(shù)？2014-6wanghongping第二十五頁，共五十頁。人員穿專用工作服各區(qū)域的緩沖區(qū)設(shè)明顯標(biāo)識，各區(qū)域的門保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門。在氣流的上風(fēng)進行無菌技術(shù)操作，對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進行。溫度20～25℃，相對濕度40%～60%，燥聲40～50分貝，手術(shù)室照明的平均照度500lx，潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(Ⅰ、Ⅱ級8Pa，Ⅲ、Ⅳ級5Pa，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)10Pa)。潔凈手術(shù)部的基本要求2014-6wanghongping第二十六頁，共五十頁。凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟。空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ、Ⅳ級用房的運轉(zhuǎn)時間為消毒工作完成后30分鐘（接臺手術(shù)嚴格執(zhí)行）。消毒氣體、麻醉廢棄的控制排放，應(yīng)有單獨系統(tǒng)排放或與送分系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風(fēng)進入循環(huán)。潔凈手術(shù)部的基本要求2014-6wanghongping第二十七頁，共五十頁。

潔凈室（區(qū)）的日常管理可以在建筑單位的指導(dǎo)下實施，或委托專業(yè)單位進行日常維護。維護重點是：保持進氣的三級過濾裝置（初效、中效與高效）的氣流暢通無阻；管道內(nèi)干燥無塵；回風(fēng)口濾網(wǎng)暢通無塵等。日常管理2014-6wanghongping第二十八頁，共五十頁。↖↑←回風(fēng)口回風(fēng)受阻2014-6wanghongping第二十九頁，共五十頁?？諝馓幚頇C組、新風(fēng)機組應(yīng)定期檢查，保持清潔。新風(fēng)機組粗效過濾網(wǎng)宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜1～2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查；3個月更換一次；亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換。排風(fēng)機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換?？諝鈨艋O(shè)備維護與保養(yǎng)2014-6wanghongping第三十頁，共五十頁。定期檢查回風(fēng)口過濾網(wǎng)，對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)每周進行清潔，若有污染時應(yīng)隨時清潔。對潔凈區(qū)內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，每周徹底清潔，若有污染應(yīng)隨時清潔，對濾料層應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定定期更換。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。設(shè)專門維護管理人員，遵循設(shè)備的使用說明進行保養(yǎng)與維護；并制定運行手冊，有檢查和記錄。空氣凈化設(shè)備維護與保養(yǎng)2014-6wanghongping第三十一頁，共五十頁。←橫式回風(fēng)口柵←豎式回風(fēng)口柵平板式回風(fēng)口柵→2014-6wanghongping第三十二頁，共五十頁。潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔。潔凈手術(shù)部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。監(jiān)測方法和標(biāo)準應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。（醫(yī)學(xué)工程科）潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作內(nèi)容2014-6wanghongping第三十三頁，共五十頁。每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。每半年對潔凈手術(shù)部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄。每半年對潔凈手術(shù)部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作內(nèi)容2014-6wanghongping第三十四頁，共五十頁。質(zhì)量持續(xù)改進2014-6wanghongping第三十五頁，共五十頁。PDCA循環(huán)

2014-6wanghongping第三十六頁，共五十頁。處理階段是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)的階段，在一個PDCA循環(huán)中未能全部解決的問題和新發(fā)現(xiàn)的問題，自動轉(zhuǎn)進下一個PDCA循環(huán)，周而復(fù)始，螺旋上升。該階段的重點又在于修訂標(biāo)準，改進操作規(guī)程和工作方法等。

PDCA循環(huán)

2014-6wanghongping第三十七頁，共五十頁。建立相關(guān)制度、規(guī)范、流程，落實于日常工作中建立院感防控小組，定期組織培訓(xùn)，全面了解和掌握防控知識設(shè)立監(jiān)控護士，運用PDCA循環(huán)模式監(jiān)控管理，定期召開科內(nèi)會議，報告院感防控現(xiàn)狀和不足，商討項目改進。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理（科室）2014-6wanghongping第三十八頁，共五十頁。定期督查定期進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測

手術(shù)室醫(yī)院感染管理（職能部門）2014-6wanghongping第三十九頁，共五十頁。醫(yī)院感染管理科定期組織醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦進行督查，對督查發(fā)現(xiàn)問題，以多渠道、多形式進行反饋，科室對反饋結(jié)果有記錄，有分析和改進；督查結(jié)果績效掛鉤。定期督查2014-6wanghongping第四十頁，共五十頁。醫(yī)院感染管理科定期對手術(shù)室進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果抽查監(jiān)測，采樣結(jié)果不合格的，書面反饋到科室，并與科室共同尋找原因、發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，監(jiān)測復(fù)查，持續(xù)改進。

定期監(jiān)測2014-6wanghongping第四十一頁，共五十頁。2014-6wanghongping第四十二頁，共五十