全科助理醫(yī)師門診病歷模板范文病歷編號：_______就診日期：_______姓名：____________________性別：_______年齡：_______婚姻狀況：_______身份證號：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：____________________主訴：患者主訴或癥狀，例如：“左側腰部疼痛2天，加重伴惡心嘔吐”?，F病史：1.發(fā)病時間：具體日期。2.發(fā)病誘因：如有明確誘因，請描述。3.癥狀特點：詳細描述癥狀的性質、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)和緩解因素等。4.伴隨癥狀：如有伴隨癥狀，請描述。5.病史：如有相關病史，請詳細描述。6.治療經過：如有治療，請描述治療方法及效果。既往史：1.系統(tǒng)性病史：如有既往系統(tǒng)性病史，請描述。2.慢性病史：如有慢性病史，請描述。3.手術史：如有手術史，請描述。4.藥物過敏史：如有藥物過敏史，請描述。個人史：1.生活習慣：包括飲食、睡眠、運動等。2.工作環(huán)境：如有特殊工作環(huán)境，請描述。3.精神心理狀況：如有精神心理狀況，請描述。家族史：1.疾病史：如有家族成員患有與患者癥狀相似的疾病，請描述。2.死亡史：如有家族成員因疾病死亡，請描述。體格檢查：1.一般情況：生命體征、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)等。2.神經系統(tǒng)：意識、言語、運動、感覺、反射等。3.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸道分泌物等。4.循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、血壓、心音、雜音等。5.消化系統(tǒng)：腹部外觀、腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝脾腫大等。6.泌尿系統(tǒng)：尿液顏色、氣味、量、性狀等。7.皮膚、黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性、皮疹、出血點等。8.其他：如有其他檢查，請描述。輔助檢查：1.實驗室檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等。2.影像學檢查：如X光、CT、MRI等。3.特殊檢查：如有特殊檢查，請描述。診斷：1.初步診斷：根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，給出初步診斷。2.可能的診斷：如有其他可能性，請列出。治療方案：1.藥物治療：具體藥物名稱、劑量、用法及療程。2.物理治療：如有必要，請描述。3.生活方式指導：如有必要，請描述。4.隨訪計劃：下次就診時間及注意事項。醫(yī)囑：1.藥物醫(yī)囑：具體藥物名稱、劑量、用法及療程。2.飲食指導：如有必要，請描述。3.休息指導：如有必要，請描述。4.門診隨訪：下次就診時間及注意事項。備注：1.特殊情況說明：如有特殊情況，請在此處說明。2.其他：如有其他需要說明的事項，請在此處說明?！疽韵聻椴v書寫示例】病歷編號：20230101就診日期：2023年1月1日姓名：張三性別：男年齡：45婚姻狀況：已婚身份證號：_______地址：_______聯(lián)系電話：_______主訴：左側腰部疼痛2天，加重伴惡心嘔吐?，F病史：1.發(fā)病時間：2023年1月1日。2.發(fā)病誘因：勞累。3.癥狀特點：左側腰部疼痛，呈持續(xù)性，疼痛程度為輕度，伴有惡心嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽等癥狀。4.伴隨癥狀：無。5.病史：既往體健，無特殊病史。6.治療經過：未進行特殊治療。既往史：1.系統(tǒng)性病史：無。2.慢性病史：無。3.手術史：無。4.藥物過敏史：無。個人史：1.生活習慣：飲食規(guī)律，睡眠良好，運動適量。2.工作環(huán)境：無特殊工作環(huán)境。3.精神心理狀況：良好。家族史：1.疾病史：無。2.死亡史：無。體格檢查：1.一般情況：生命體征正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識清晰。2.神經系統(tǒng)：意識清晰，言語流利，運動正常，感覺正常，反射正常。3.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率正常，節(jié)律正常，深淺度正常，呼吸道分泌物正常。4.循環(huán)系統(tǒng)：心率正常，心律正常，血壓正常，心音正常，無雜音。5.消化系統(tǒng)：腹部外觀正常，腹壁緊張度正常，無壓痛、反跳痛，肝脾未腫大。6.泌尿系統(tǒng)：尿液顏色正常，氣味正常，量正常，性狀正常。7.皮膚、黏膜：顏色正常，溫度正常，濕度正常，彈性正常，無皮疹，無出血點。8.其他：無特殊檢查。輔助檢查：1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查均正常。2.影像學檢查：無特殊檢查。3.特殊檢查：無。診斷：1.初步診斷：腰肌勞損。2.可能的診斷：消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等。治療方案：1.藥物治療：鹽酸美洛昔康片，每次一片，每日一次，連用7天。2.物理治療：紅外線照射，每次15分鐘，每日一次，連用7天。3.生活方式指導：注意休息，避免勞累。4.隨訪計劃：下次就診時間：2023年1月8日。醫(yī)囑：1.藥物醫(yī)囑：鹽酸美洛昔康片，每次一片，每日一次，連用7天。2.飲食指導：無特殊指導。3.休息指導：注意休息，避免勞累。4.門診隨訪：下次就診時間：2023年1月8日。備注：1.特殊情況說明：無。2.其他：無