青少年哮喘病歷書寫范文患者姓名：張某某性別：男年齡：15歲入院日期：2023年2月18日出院日期：2023年2月25日診斷：青少年哮喘一、病史回顧1.主訴：患者于2023年2月10日開始出現(xiàn)發(fā)作性氣喘、咳嗽，伴呼吸困難，夜間及晨起明顯，曾自行服用“止咳藥”效果不佳。2.現(xiàn)病史：患者于2023年2月10日夜間突發(fā)呼吸困難，伴咳嗽、氣喘，自行服用“止咳藥”后癥狀未緩解，隨后就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管哮喘”，給予吸氧、抗感染、解痙平喘等治療，癥狀有所緩解。為進一步治療，轉(zhuǎn)入我院。3.既往史：患者既往體健，無重大疾病史，無手術(shù)史，無藥物過敏史。4.家族史：父母非近親結(jié)婚，家族中無哮喘病史。5.個人史：患者居住環(huán)境良好，無職業(yè)暴露史，無吸煙史，無飲酒史。6.過敏史：患者對花粉、粉塵過敏。二、體格檢查1.一般情況：患者神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。2.生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。3.胸部檢查：-雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及少量濕啰音。-心臟檢查未見異常。4.其他系統(tǒng)檢查：無異常。三、輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.2×10^9/L，中性粒細胞百分比70%，淋巴細胞百分比30%，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)200×10^9/L。2.血氣分析：pH7.42，PaO260mmHg，PaCO235mmHg，SaO295%。3.肺功能檢查：-第1秒用力呼氣容積（FEV1）1.5L，占預計值60%。-最大呼氣中期流速（MMEF）0.5L/s，占預計值40%。4.胸部X線片：雙肺紋理增粗，未見明顯異常。四、診斷青少年哮喘（輕度持續(xù)）五、治療1.藥物治療：-吸入性糖皮質(zhì)激素（布地奈德氣霧劑）：每日2次，每次200μg。-長效β2受體激動劑（沙美特羅氣霧劑）：每日2次，每次50μg。-抗膽堿能藥物（異丙托溴銨氣霧劑）：每日3次，每次25μg。2.支持治療：-吸氧：每日3次，每次1小時。-保暖：注意保暖，避免受涼。3.健康教育：-告知患者哮喘的病因、癥狀、治療及預防知識。-指導患者正確使用吸入性藥物。-強調(diào)避免接觸過敏原的重要性。六、隨訪1.患者出院后，定期復查肺功能、血常規(guī)、血氣分析等指標。2.根據(jù)患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。3.加強健康教育，提高患者對哮喘的認識和自我管理能力。七、出院小結(jié)患者入院后，經(jīng)治療癥狀明顯緩解，肺功能恢復正常。出院時，患者氣喘、咳嗽、呼吸困難等癥狀消失，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適?；颊邔ο闹委?/p>