慢性心衰病歷書寫范文病歷號：12345678姓名：張三性別：男年齡：65歲民族：漢族職業(yè)：退休住址：某市某區(qū)某街道某小區(qū)入院日期：2021年9月1日出院日期：2021年9月15日入院診斷：慢性心力衰竭（心功能IV級）一、現(xiàn)病史患者張三，65歲，因“活動后心悸、氣短2年，加重1個月”入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后心悸、氣短，休息后可緩解，未予以重視。近1個月來，上述癥狀加重，伴雙下肢水腫，夜間不能平臥，嚴(yán)重影響睡眠，故來我院就診。二、既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期服用降壓藥物，血壓控制不理想。有糖尿病病史5年，血糖控制一般。無冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等病史。三、個人史吸煙史30年，每日20支，已戒煙5年；飲酒史20年，每日50克，已戒酒5年。無過敏史。四、家族史父親患有高血壓，母親患有糖尿病。五、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：150/90mmHg。一般情況：神志清楚，精神萎靡，體型肥胖，全身皮膚無黃染、瘀斑，無水腫。頭顱：五官端正，無畸形。頸部：頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，呼吸運(yùn)動正常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟：心界不大，心率88次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹部：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢：雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。六、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×10^9/L，紅細(xì)胞3.8×10^12/L，血紅蛋白120g/L，血小板100×10^9/L。2.尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿糖（+）。3.血生化：血糖8.5mmol/L，總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐90μmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉138mmol/L，氯98mmol/L。4.心電圖：竇性心律，心率88次/分，ST-T改變。5.心臟彩超：左心室舒張末期徑線55mm，左心室收縮末期徑線30mm，左心室射血分?jǐn)?shù)30%，二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度）。七、診斷1.慢性心力衰竭（心功能IV級）2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病4.高脂血癥八、治療經(jīng)過1.休息：給予患者低鹽、低脂、易消化飲食，限制活動量。2.抗心力衰竭治療：給予患者利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療。3.控制血壓：給予患者ACEI、鈣離子拮抗劑等藥物治療。4.控制血糖：給予患者胰島素注射治療。5.控制血脂：給予患者他汀類藥物口服治療。九、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)服用抗心力衰竭、降壓、降糖、降脂等藥物，定期復(fù)查。2.嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂，保持良好的生活習(xí)慣。3.注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動。4.遵醫(yī)囑，定期復(fù)查心電圖、心臟彩超、肝腎功能、血糖、血脂等。5.如出現(xiàn)心悸、氣短、水腫等癥狀加重，請及時就診。十、出院小結(jié)患者張三，65歲，因慢性心力衰竭（心功能IV級）入院。經(jīng)過積極治療，患者癥狀明顯改善，心功能得到一定程度的恢復(fù)。出院時，患者心功能改善至III級?；颊邔χ委?/p>