踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂病歷書寫范文患者姓名：張三性別：男年齡：25歲職業(yè)：運動員入院日期：2023年4月15日出院日期：2023年4月30日入院診斷：踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂一、病史患者張三，男性，25歲，職業(yè)運動員。患者于2023年4月10日參加籃球比賽時，不慎扭傷左踝關(guān)節(jié)，當時即感左踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，無法繼續(xù)比賽。傷后未予以特殊處理，疼痛逐漸加劇，伴有腫脹、活動受限。4月15日就診于我院，門診以“踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂”收入住院治療。二、體格檢查1.一般情況：患者神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，體態(tài)端正，步態(tài)不穩(wěn)。2.病灶部位：左踝關(guān)節(jié)外側(cè)。3.癥狀：左踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛劇烈，局部腫脹明顯，皮膚溫度正常，皮膚無破損。4.體征：（1）左踝關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)活動范圍縮小。（2）左踝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯，局部可觸及條索狀硬結(jié)。（3）左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及后側(cè)無壓痛。（4）足背屈、外翻、內(nèi)翻及跖屈活動受限。三、輔助檢查1.X線檢查：左踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及斜位片顯示，左踝關(guān)節(jié)無明顯骨折。2.MRI檢查：左踝關(guān)節(jié)MRI檢查顯示，左踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、距腓前韌帶及跟腓韌帶部分撕裂。四、診斷根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查，診斷為：1.左踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂（外側(cè)副韌帶、距腓前韌帶及跟腓韌帶）2.踝關(guān)節(jié)扭傷五、治療1.休息：患者需臥床休息，避免患肢負重。2.冷敷：傷后24小時內(nèi)，局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕局部腫脹和疼痛。3.藥物治療：給予非甾體抗炎藥（如布洛芬）口服，每次0.2g，每日3次，以減輕疼痛和炎癥。4.物理治療：傷后24小時后，開始進行踝關(guān)節(jié)的物理治療，包括：（1）踝關(guān)節(jié)的主動、被動活動鍛煉，每次10-15分鐘，每日3次。（2）踝關(guān)節(jié)的肌肉力量訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。5.固定：采用踝關(guān)節(jié)支具固定，保持踝關(guān)節(jié)中立位，固定時間為4周。6.手術(shù)治療：如韌帶撕裂嚴重，可考慮手術(shù)治療，具體治療方案由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制定。六、治療經(jīng)過患者入院后，給予以上治療方案?；颊叻e極配合治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)。4月20日，患者左踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹消退。4月25日，患者左踝關(guān)節(jié)活動范圍逐漸恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能逐漸改善。4月30日，患者病情穩(wěn)定，左踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，符合出院標準，予以出院。七、出院醫(yī)囑1.患者出院后繼續(xù)休息，避免患肢負重。2.繼續(xù)進行踝關(guān)節(jié)的物理治療和肌肉力量訓(xùn)練。3.定期復(fù)查，如有不適，及時就診。4.避免參加劇烈運動，以免再次損傷。5.注意保暖，防止關(guān)節(jié)受涼。八、預(yù)后患者經(jīng)過積極治療，病情得到有效控制，左踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。預(yù)后良好。九、病歷總結(jié)患者張三，男性，25歲，因踝關(guān)節(jié)扭傷入院。經(jīng)過詳細的病史詢問、體