肺炎病歷模板書寫范文病歷編號：_______患者姓名：_______性別：_______年齡：_______民族：_______職業(yè)：_______婚姻狀況：_______住址：_______入院日期：_______出院日期：_______入院診斷：肺炎主訴：患者自述于______日前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)______℃，伴乏力、食欲不振等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肺炎”，為進(jìn)一步治療，今收入我科?，F(xiàn)病史：1.發(fā)病情況：患者于______日前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初為干咳，逐漸出現(xiàn)黏液性痰，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)______℃。發(fā)病初期未予重視，自行服用退熱藥后癥狀有所緩解，但未徹底治愈。2.誘因：患者自述近期勞累過度，休息不足，可能與本次發(fā)病有關(guān)。3.癥狀特點(diǎn)：咳嗽、咳痰，以晨起和夜間明顯，痰量約______ml，呈黃色或綠色膿痰。伴乏力、食欲不振，睡眠欠佳。4.伴隨癥狀：發(fā)熱、肌肉酸痛、頭痛等。5.治療經(jīng)過：在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肺炎”，給予抗感染、退熱、止咳、化痰等對癥治療，癥狀有所緩解，但未徹底治愈。既往史：1.個人史：無吸煙、飲酒史，無過敏史。2.家族史：無家族遺傳病史。體格檢查：1.一般情況：神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，體型偏瘦。2.生命體征：體溫______℃，脈搏______次/分，呼吸______次/分，血壓______/______mmHg。3.全身情況：皮膚黏膜無黃染、蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，以左下肺為著。5.心臟、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)______×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比______%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)______×10^12/L，血紅蛋白______g/L，血小板計(jì)數(shù)______×10^9/L。2.胸部X光片：左下肺見片狀陰影，邊界模糊。3.血培養(yǎng)：陰性。4.尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查正常。診斷：1.主要診斷：肺炎（左下肺）2.相關(guān)診斷：發(fā)熱、乏力、食欲不振治療方案：1.抗感染治療：頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日2次。2.止咳、化痰治療：氨溴特羅片50mg口服，每日3次。3.退熱治療：布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日3次。4.支持治療：補(bǔ)充水分、電解質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)。治療經(jīng)過：患者入院后，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。經(jīng)過抗感染、止咳、化痰、退熱等對癥治療，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，乏力、食欲不振等癥狀逐漸消失。復(fù)查血常規(guī)、胸部X光片，提示肺炎癥狀明顯改善。出院情況：患者病情穩(wěn)定，體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，食欲、睡眠恢復(fù)正常。囑患者繼續(xù)服藥，注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免勞累，定期復(fù)查。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)服用抗感染藥物，按醫(yī)囑調(diào)整劑量。2.保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，避免受涼。3.飲食宜清淡，多飲水，保持大便通暢。4.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。5.定期復(fù)查，如有病情變化，及時就診。隨訪：患者出院后，電話隨訪，了解病情變化。患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病歷小結(jié)：患者因肺炎入院治療，經(jīng)過抗感染、止咳、化痰、退熱等對癥治療，病情明顯改善，癥狀緩解。患者病情穩(wěn)定，出院后繼續(xù)服藥，注意休息，