張力性氣胸急救個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，38歲，建筑工人。于2025年7月15日16:30因“高處墜落致左側(cè)胸部受傷后呼吸困難30分鐘”急診入院?；颊呒韧w健，無肺部疾病史、高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病情況患者在工地作業(yè)時，從5米高腳手架墜落，左側(cè)胸部撞擊到鋼管上，當即出現(xiàn)左側(cè)胸部劇烈疼痛，呈持續(xù)性銳痛，隨呼吸、咳嗽加重。傷后迅速出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺?，F(xiàn)場工友立即撥打120，由急救車送至我院。（三）體格檢查入院時體溫36.2℃，脈搏132次/分，呼吸34次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神煩躁，急性病容。左側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動明顯減弱；左側(cè)胸部可觸及皮下捻發(fā)感；左側(cè)叩診呈鼓音；左側(cè)呼吸音消失，右側(cè)呼吸音粗。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。四肢活動尚可，無明顯畸形。（四）輔助檢查胸部X線片：左側(cè)胸腔大量積氣，肺組織被壓縮約90%，縱隔明顯向右側(cè)移位，左側(cè)肋膈角消失。胸部CT：左側(cè)胸膜腔內(nèi)大量氣體影，肺被壓縮，縱隔結(jié)構(gòu)右移，左側(cè)胸壁軟組織腫脹，可見皮下氣腫影。血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L。動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.31，PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg，BE-6mmol/L。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為：左側(cè)張力性氣胸；左側(cè)胸壁軟組織損傷；創(chuàng)傷性休克（早期）。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與胸膜腔內(nèi)壓力升高導致肺組織被壓縮，肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難，呼吸頻率34次/分，血氧飽和度82%，動脈血氣分析示PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg。（二）急性疼痛與胸部組織損傷、胸膜腔內(nèi)壓力變化有關(guān)?；颊咦髠?cè)胸部持續(xù)性銳痛，疼痛評分（NRS）為8分，隨呼吸、咳嗽加重。（三）心輸出量減少與縱隔移位、回心血量減少有關(guān)。患者脈搏132次/分，血壓85/50mmHg，處于休克早期狀態(tài)。（四）焦慮與恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、呼吸困難、疼痛劇烈及對疾病預后不確定有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為煩躁不安，情緒緊張。（五）潛在并發(fā)癥復張性肺水腫：與肺組織快速復張有關(guān)。感染：與創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作（胸腔閉式引流）有關(guān)。皮下氣腫擴大：與胸膜腔內(nèi)氣體不斷溢出至皮下有關(guān)。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院24小時內(nèi)）患者呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，NRS評分≤3分?；颊哐獕?、脈搏恢復正常，血壓≥90/60mmHg，脈搏≤100次/分?；颊咔榫w穩(wěn)定，焦慮恐懼程度減輕。無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并處理。（二）長期目標（住院期間至出院）患者肺組織復張良好，胸部X線片顯示肺壓縮＜10%?；颊哒莆占膊∠嚓P(guān)知識及康復注意事項?；颊唔樌祻统鲈海瑹o后遺癥。四、護理過程與干預措施（一）緊急急救護理（入院0-1小時）立即給予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化。迅速配合醫(yī)生進行左側(cè)胸腔穿刺排氣減壓：在左側(cè)鎖骨中線第2肋間，用粗針頭連接三通開關(guān)及50ml注射器進行穿刺抽氣，每次抽氣約800ml，共抽氣2次，抽氣后患者呼吸困難稍有緩解，血氧飽和度升至88%。建立兩條靜脈通路，一條選用18G留置針在上肢大靜脈，快速輸注平衡液500ml，另一條通路準備輸注血液制品及血管活性藥物。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，每5分鐘記錄一次。做好胸腔閉式引流術(shù)的術(shù)前準備：備皮、準備胸腔閉式引流裝置（引流瓶內(nèi)加入無菌生理鹽水，標記液面高度）、局麻藥等。（二）術(shù)后護理（入院1小時-24小時）胸腔閉式引流護理（1）協(xié)助醫(yī)生行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流管置于左側(cè)腋中線第6-7肋間，連接水封瓶，保持引流管通暢，妥善固定，標記引流管長度。（2）觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，記錄每小時引流量。術(shù)后初期引流以氣體為主，有少量血性液體。（3）保持水封瓶低于患者胸部水平60-100cm，防止逆行感染。觀察水封瓶內(nèi)液面波動情況，正常波動范圍為4-6cm，若波動消失，及時檢查是否堵塞或肺已復張。（4）觀察有無氣泡逸出，術(shù)后初期有大量氣泡持續(xù)逸出，隨著病情好轉(zhuǎn)，氣泡逐漸減少。（5）每2小時擠壓引流管一次，防止血塊堵塞。嚴格無菌操作，每日更換引流瓶，記錄引流情況。病情監(jiān)測（1）持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30分鐘監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度一次，病情穩(wěn)定后改為每小時一次。（2）觀察患者神志、面色、口唇發(fā)紺情況，評估呼吸困難改善程度。（3）監(jiān)測動脈血氣分析，入院后2小時復查動脈血氣：pH7.35，PaO?78mmHg，PaCO?35mmHg，BE-3mmol/L。（4）觀察皮下氣腫變化，用標記筆標記皮下氣腫范圍，每4小時觀察一次，記錄其變化情況。疼痛護理（1）遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈注射，用藥后30分鐘評估疼痛程度，NRS評分降至4分。（2）協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕胸部張力，緩解疼痛。（3）指導患者在咳嗽、深呼吸時用手按壓患側(cè)胸部，減少胸廓活動幅度，減輕疼痛。（4）必要時給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整用藥量。循環(huán)支持護理（1）繼續(xù)快速補液，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整補液速度。入院后4小時內(nèi)輸注平衡液1500ml，紅細胞懸液2U。（2）監(jiān)測尿量，留置導尿管，記錄每小時尿量，維持尿量≥30ml/h。（3）若血壓持續(xù)偏低，遵醫(yī)囑應用多巴胺靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度。心理護理（1）陪伴患者，用通俗易懂的語言向患者解釋病情及治療措施，減輕其恐懼心理。（2）鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心傾聽其訴說，給予心理支持。（3）向患者介紹成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）穩(wěn)定期護理（入院24小時-7天）呼吸道護理（1）鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，指導其進行深呼吸訓練，每日3-4次，每次10-15分鐘，促進肺復張。（2）保持呼吸道通暢，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2ml），每日2次，稀釋痰液，利于咳出。（3）觀察呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸困難加重，及時報告醫(yī)生。胸腔閉式引流護理（1）繼續(xù)觀察引流情況，當引流瓶內(nèi)無氣泡逸出，夾閉引流管24小時后復查胸部X線片，若肺復張良好，可考慮拔管。（2）拔管前向患者解釋拔管過程及配合要點，減輕其緊張情緒。（3）拔管后觀察患者有無呼吸困難、胸痛、皮下氣腫等情況，傷口用無菌敷料覆蓋，保持清潔干燥。飲食護理（1）患者胃腸功能恢復后，指導其進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合。（2）鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，保持大便通暢，避免用力排便導致胸膜腔內(nèi)壓力升高?；顒优c休息（1）病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者在床上進行適當活動，如翻身、四肢活動等，預防深靜脈血栓形成。（2）逐漸增加活動量，先床邊活動，再室內(nèi)活動，避免劇烈運動。（3）保證患者充足的休息和睡眠，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境。并發(fā)癥預防與護理（1）預防復張性肺水腫：密切觀察患者有無咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、呼吸困難加重等癥狀，若出現(xiàn)上述情況，立即報告醫(yī)生，給予端坐位、吸氧、利尿劑等處理。（2）預防感染：保持胸腔閉式引流傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無紅腫、滲液；遵醫(yī)囑應用抗生素，觀察藥物療效及不良反應。（3）觀察皮下氣腫變化：繼續(xù)標記并觀察皮下氣腫范圍，若氣腫范圍擴大或出現(xiàn)頸部、面部氣腫，及時報告醫(yī)生處理。（四）康復期護理（入院7天至出院）健康宣教（1）向患者及家屬講解張力性氣胸的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。（2）指導患者出院后注意休息，避免劇烈運動、重體力勞動，避免用力咳嗽、打噴嚏、屏氣等增加胸腔壓力的動作。（3）告知患者若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，應立即就醫(yī)。（4）指導患者合理飲食，保持大便通暢，預防呼吸道感染。功能鍛煉（1）指導患者進行肺功能鍛煉，如吹氣球、腹式呼吸等，每日2-3次，每次10-15分鐘，促進肺功能恢復。（2）鼓勵患者逐漸增加活動量，根據(jù)自身情況制定運動計劃，如散步、慢跑等，但避免過度勞累。出院指導（1）告知患者出院后遵醫(yī)囑服藥，定期復查胸部X線片，了解肺復張情況。（2）指導患者保持傷口清潔干燥，避免感染，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液等情況，及時就醫(yī)。（3）囑咐患者注意安全，避免再次受傷。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）呼吸功能改善情況呼吸頻率：入院時34次/分，入院1小時后28次/分，入院6小時后22次/分，入院24小時后18次/分，出院時16次/分，均逐漸恢復至正常范圍。血氧飽和度：未吸氧狀態(tài)下，入院時82%，入院1小時后（吸氧狀態(tài)）92%，入院6小時后（吸氧狀態(tài)）96%，入院24小時后（吸氧狀態(tài)）98%，入院48小時后停氧，血氧飽和度維持在96%-98%。動脈血氣分析：入院時pH7.31，PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg；入院2小時后pH7.35，PaO?78mmHg，PaCO?35mmHg；入院24小時后pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，各項指標均恢復正常。胸部X線片：入院時左側(cè)肺壓縮約90%，入院24小時后復查肺壓縮約30%，入院72小時后復查肺壓縮約10%，出院前復查肺組織基本復張。（二）疼痛控制情況采用NRS評分評估患者疼痛程度，入院時8分，使用嗎啡后30分鐘降至4分，入院6小時后3分，入院24小時后2分，入院48小時后1分，疼痛得到有效控制。（三）循環(huán)功能恢復情況血壓：入院時85/50mmHg，入院1小時后95/60mmHg，入院6小時后105/70mmHg，入院24小時后115/75mmHg，恢復至正常范圍。脈搏：入院時132次/分，入院1小時后118次/分，入院6小時后105次/分，入院24小時后92次/分，逐漸恢復正常。尿量：入院后1小時尿量20ml/h，入院2小時后35ml/h，之后維持在40-50ml/h，循環(huán)灌注良好。（四）心理狀態(tài)改善情況通過與患者交流及觀察其表現(xiàn)評估，入院時患者煩躁不安、焦慮恐懼，入院24小時后情緒逐漸穩(wěn)定，入院72小時后能積極配合治療護理，對疾病預后有一定了解，焦慮恐懼程度明顯減輕。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患者未出現(xiàn)復張性肺水腫、感染等并發(fā)癥，皮下氣腫在入院48小時后逐漸吸收，范圍縮小。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點急救反應迅速：患者入院后，立即啟動急救流程，快速給予吸氧、胸腔穿刺排氣減壓、建立靜脈通路等措施，為后續(xù)治療贏得了時間。病情監(jiān)測嚴密：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征、血氧飽和度、引流情況等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理。疼痛護理有效：采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法緩解患者疼痛，效果顯著，提高了患者的舒適度。心理護理到位：及時與患者溝通，給予心理支持，減輕了患者的焦慮恐懼情緒，使其能積極配合治療。（二）存在的問題與不足患者在咳嗽、咳痰時，對疼痛的耐受度仍較低，雖然采取了按壓胸部等措施，但效果有待進一步提高。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者及家屬對部分知識的理解和記憶不夠深刻。胸腔閉式引流管護理過程中，曾出現(xiàn)一次引流管輕微堵塞，雖及時處理，但反映出對引流管觀察的細