一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，6歲，就讀于某小學一年級?；純杭韧w健，無先天性疾病史，無藥物過敏史，按國家規(guī)定程序接種過各類疫苗，包括水痘疫苗（1歲時接種1劑）。（二）入院情況患兒于2025年3月10日因“發(fā)熱伴皮疹4天，咳嗽、氣促2天”入院。其家長代訴，4天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，同時面部出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，隨后皮疹逐漸蔓延至軀干、四肢。當?shù)卦\所診斷為“水痘”，給予抗病毒口服液等藥物口服（具體劑量不詳），但體溫控制不佳，仍反復發(fā)熱。2天前患兒出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有少量白色黏痰，伴有氣促，活動后明顯加重，故來我院就診，門診以“水痘合并肺炎”收入院。（三）體格檢查體溫：39.2℃，脈搏：130次/分，呼吸：32次/分，血壓：90/60mmHg，體重：20kg。一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，呼吸稍促，口唇輕度發(fā)紺。皮膚黏膜：全身可見大量紅色斑丘疹、皰疹及結(jié)痂，皰疹壁薄，內(nèi)有清亮液體，部分皰疹已破潰，軀干皮疹分布較密集，呈向心性分布。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，可聞及散在中小水泡音及哮鳴音，以雙肺底明顯。其他系統(tǒng)：心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.2×10?/L，中性粒細胞比例38%，淋巴細胞比例56%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，電解質(zhì)正常。胸片：雙肺紋理增多、增粗，雙肺中下野可見散在斑片狀模糊陰影。水痘病毒核酸檢測：陽性。痰培養(yǎng)：未檢出致病菌。血氣分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?95%（未吸氧狀態(tài)）。（五）診斷結(jié)果根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，診斷為：1.水痘（普通型）；2.水痘合并肺炎。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與水痘病毒感染及肺部炎癥有關(guān)，患兒入院時體溫39.2℃，且既往4天內(nèi)體溫最高達39.8℃，反復發(fā)熱。（二）皮膚完整性受損與水痘皰疹出現(xiàn)、破潰有關(guān)，患兒全身可見大量斑丘疹、皰疹及結(jié)痂，部分皰疹已破潰。（三）清理呼吸道無效與肺部炎癥導致分泌物增多、咳嗽無力有關(guān)，患兒有陣發(fā)性咳嗽，伴少量白色黏痰，雙肺可聞及水泡音及哮鳴音。（四）氣體交換受損與肺部炎癥導致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)，患兒出現(xiàn)氣促、口唇輕度發(fā)紺，呼吸頻率32次/分。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲下降有關(guān)，患兒精神萎靡，進食量較平時明顯減少。（六）有傳播感染的風險與水痘病毒具有傳染性有關(guān)，水痘可通過呼吸道飛沫和接觸傳播。（七）焦慮（家長）與患兒病情較重、擔心預后有關(guān)，家長表現(xiàn)出緊張、不安情緒。三、護理計劃與目標（一）針對體溫過高護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，采用物理降溫及藥物降溫相結(jié)合的方法控制體溫，補充水分。護理目標：入院48小時內(nèi)將患兒體溫控制在38.5℃以下，住院期間體溫穩(wěn)定在正常范圍（36.0-37.2℃）。（二）針對皮膚完整性受損護理計劃：加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，預防繼發(fā)感染。護理目標：住院期間患兒皮膚破損處無繼發(fā)感染，新的皰疹不再出現(xiàn)，原有皰疹逐漸結(jié)痂、脫落。（三）針對清理呼吸道無效護理計劃：協(xié)助患兒有效咳嗽排痰，給予霧化吸入稀釋痰液，必要時吸痰。護理目標：住院3天內(nèi)患兒咳嗽減輕，痰液易于咳出，雙肺啰音減少。（四）針對氣體交換受損護理計劃：給予氧氣吸入，改善通氣，監(jiān)測呼吸功能，遵醫(yī)囑應用抗炎、抗病毒藥物。護理目標：住院5天內(nèi)患兒氣促緩解，口唇發(fā)紺消失，呼吸頻率恢復至20-25次/分，血氣分析指標正常。（五）針對營養(yǎng)失調(diào)護理計劃：評估患兒營養(yǎng)狀況，制定合理飲食計劃，鼓勵患兒進食。護理目標：住院期間患兒進食量逐漸增加，體重無明顯下降，維持在19.5kg以上。（六）針對有傳播感染的風險護理計劃：實施隔離措施，加強消毒管理，做好健康宣教。護理目標：住院期間未發(fā)生院內(nèi)交叉感染，患兒及家屬掌握預防傳播的知識。（七）針對家長焦慮護理計劃：與家長進行有效溝通，介紹病情及治療護理方案，及時反饋患兒病情變化。護理目標：家長焦慮情緒減輕，能積極配合治療護理工作。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理監(jiān)測體溫：每4小時測量一次體溫，若體溫超過38.5℃，每1-2小時測量一次，并記錄體溫變化情況。物理降溫：當體溫在38.5℃以下時，給予溫水擦浴，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘；也可使用退熱貼貼于額頭。藥物降溫：當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，若4小時后體溫仍未下降，可重復使用，但24小時內(nèi)不超過4次。用藥后密切觀察患兒體溫變化及有無不良反應。補充水分：鼓勵患兒多飲水，給予溫開水或淡鹽水，每日飲水量不少于1000ml，以促進散熱和毒素排出。若患兒不愿飲水，可遵醫(yī)囑靜脈補液，補充水分和電解質(zhì)。（二）皮膚完整性受損的護理環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，空氣新鮮，溫度維持在22-24℃，濕度50-60%。每日開窗通風2次，每次30分鐘，避免對流風直吹患兒。皮膚清潔：每日用溫水輕輕擦拭患兒皮膚，動作輕柔，避免擦破皰疹。擦浴后用柔軟毛巾輕輕吸干水分，忌用肥皂等刺激性清潔劑。皰疹護理：對于未破潰的皰疹，避免擠壓、搔抓，可遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑，每日2-3次，以減輕瘙癢癥狀。對于已破潰的皰疹，用碘伏消毒后，涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏），預防繼發(fā)感染。衣物護理：給患兒穿寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣物，避免穿化纖、緊身衣物，以減少對皮膚的摩擦。每日更換衣物，保持衣物清潔干燥。指甲護理：剪短患兒指甲，必要時戴手套，防止患兒搔抓皮膚導致皰疹破潰和感染。（三）清理呼吸道無效的護理保持呼吸道通暢：協(xié)助患兒取半臥位或側(cè)臥位，以利于呼吸和痰液排出。定時翻身拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背5-10分鐘，促進痰液松動。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水2ml加布地奈德混懸液1mg加特布他林霧化液2.5mg，每日2次，每次15-20分鐘。霧化后協(xié)助患兒漱口，清潔口腔，拍背促進痰液排出。吸痰護理：若患兒痰液黏稠、不易咳出，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等情況，及時給予吸痰。吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰時間不超過15秒，每次吸痰間隔至少3分鐘。（四）氣體交換受損的護理氧氣吸入：給予鼻導管吸氧，氧流量1-2L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，定期監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。病情觀察：密切觀察患兒生命體征變化，尤其是呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重、發(fā)紺明顯等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗病毒藥物（阿昔洛韋注射液10mg/kg，每8小時一次靜脈滴注）和抗生素（頭孢曲松鈉注射液50mg/kg，每日一次靜脈滴注）治療，觀察藥物療效及不良反應。靜脈輸液時嚴格控制輸液速度，避免加重心臟負擔。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護理飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、果汁、蔬菜湯等。少食多餐，避免進食辛辣、刺激性食物。促進食欲：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室整潔、安靜，鼓勵家長陪伴患兒進食。根據(jù)患兒口味調(diào)整飲食，增加食物的多樣性和趣味性，提高患兒食欲。營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患兒體重，記錄進食量，評估營養(yǎng)狀況。若患兒進食量明顯不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充氨基酸、脂肪乳等。（六）預防感染傳播的護理隔離措施：將患兒安置在單人病房，實施呼吸道隔離和接觸隔離，隔離期至全部皰疹結(jié)痂為止，一般不少于發(fā)病后14天。病房門口放置隔離標識，限制探視人員，探視者需戴口罩、穿隔離衣、戴手套，接觸患兒后及時消毒雙手。消毒管理：病室每日用紫外線消毒2次，每次30分鐘；地面、床單位、醫(yī)療器械等用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭消毒，每日2次；患兒的分泌物、排泄物用含氯消毒劑（2000mg/L）浸泡消毒后再處理；患兒使用過的衣物、被褥等需單獨清洗、消毒。健康宣教：向患兒及家長講解水痘的傳播途徑、預防措施等知識，告知家長不要帶患兒去人群密集的場所，避免與其他兒童接觸。指導家長做好家庭消毒工作，如勤通風、勤洗手等。（七）家長焦慮的護理溝通交流：主動與家長溝通，耐心傾聽家長的疑問和擔憂，用通俗易懂的語言向家長介紹患兒的病情、治療方案、護理措施及預后情況，讓家長了解疾病的發(fā)展過程和治療效果。信息反饋：及時向家長反饋患兒的病情變化，如體溫、呼吸、進食等情況，讓家長感受到醫(yī)護人員對患兒的關(guān)心和重視。心理支持：鼓勵家長表達自己的情緒，給予心理安慰和支持，幫助家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導家長如何照顧患兒，如協(xié)助患兒進食、更換衣物等，讓家長參與到護理過程中，減輕焦慮情緒。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高的效果評價入院后通過物理降溫、藥物降溫及補充水分等措施，患兒體溫逐漸下降。入院24小時后體溫降至38.0℃，48小時后體溫控制在37.2℃以下。住院期間體溫穩(wěn)定，未再出現(xiàn)高熱，達到護理目標。（二）皮膚完整性受損的效果評價經(jīng)過加強皮膚護理，住院第3天，原有破潰皰疹無繼發(fā)感染，開始結(jié)痂；住院第5天，新的皰疹未再出現(xiàn)；住院第7天，大部分皰疹已結(jié)痂，部分結(jié)痂開始脫落。住院期間皮膚未發(fā)生感染，達到護理目標。（三）清理呼吸道無效的效果評價通過協(xié)助排痰、霧化吸入等護理措施，住院第2天，患兒咳嗽減輕，痰液較前稀??；住院第3天，痰液易于咳出，雙肺啰音減少。達到護理目標。（四）氣體交換受損的效果評價給予氧氣吸入及藥物治療后，住院第3天，患兒氣促緩解，口唇發(fā)紺消失；住院第5天，呼吸頻率恢復至22次/分，血氣分析指標正常（pH7.40，PaO?95mmHg，PaCO?36mmHg，SaO?98%）。達到護理目標。（五）營養(yǎng)失調(diào)的效果評價住院期間，通過合理飲食指導和促進食欲等措施，患兒進食量逐漸增加。入院時患兒每日進食量約為平時的50%，住院第3天增至70%，住院第5天基本恢復正常。住院期間體重為19.8kg，無明顯下降，達到護理目標。（六）預防感染傳播的效果評價住院期間嚴格實施隔離措施和消毒管理，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染?；純杭凹覍僬莆樟怂活A防傳播的知識，達到護理目標。（七）家長焦慮的效果評價通過與家長溝通交流、信息反饋及心理支持等措施，家長焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療護理工作，達到護理目標。（八）數(shù)據(jù)分析體溫變化：入院時39.2℃，第1天平均38.5℃，第2天平均37.0℃，第3-7天平均36.5℃。呼吸頻率變化：入院時32次/分，第1天28次/分，第2天25次/分，第3天23次/分，第5天22次/分。進食量變化：入院時為平時50%，第1天55%，第2天60%，第3天70%，第4天85%，第5天100%。六、護理反思與改進（一）護理反思優(yōu)點：本次護理過程中，針對患兒的各項護理問題制定了詳細的護理計劃和干預措施，護理措施落實到位，取得了較好的護理效果。在體溫控制、皮膚護理、呼吸道護理等方面，能夠及時觀察病情變化，調(diào)整護理措施，確?；純喊踩Ｅc家長的溝通交流較為充分，得到了家長的配合和信任。不足：在霧化吸入護理中，有時患兒不配合，導致霧化效果不佳，需要進一步改進溝通方式和霧化技巧。在預防感染傳播方面，雖然采取了嚴格的隔離措施，但對家屬的消毒