術(shù)后深靜脈血栓個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，因“右側(cè)股骨頸骨折”于2025年6月5日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7.2-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)10.5-12.3mmol/L。有高血壓病史10年，口服纈沙坦（80mg/次，每日1次），血壓控制在135-150/85-95mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史，無藥物過敏史。（二）手術(shù)情況患者于2025年6月8日在硬膜外麻醉下行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時(shí)長1小時(shí)45分鐘，術(shù)中出血約300ml，未輸血。術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min）、靜脈補(bǔ)液（生理鹽水500ml+維生素C2.0g，每日1次）、預(yù)防感染（頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時(shí)1次）及止痛（帕瑞昔布鈉40mg，每12小時(shí)1次）等治療。（三）病情發(fā)展術(shù)后第2天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg?？稍诖采线M(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，右下肢未出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛等不適。術(shù)后第4天，患者主訴右下肢腫脹、疼痛，活動(dòng)時(shí)加重。查體：右下肢大腿根部至腳踝部均有腫脹，皮膚張力增高，皮溫較左下肢高1.2℃，右大腿周徑（髕骨上緣15cm處）為52cm，左大腿同部位周徑為46cm；右小腿周徑（髕骨下緣10cm處）為38cm，左小腿同部位周徑為33cm。右下肢Homans征陽性。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血功能示D-二聚體3.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L），凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒（正常參考值25-37秒）。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血糖檢測：空腹7.8mmol/L，餐后2小時(shí)11.2mmol/L。影像學(xué)檢查：下肢血管彩色多普勒超聲示右側(cè)股靜脈、腘靜脈內(nèi)可見低回聲充填，管腔不能被壓閉，血流信號消失，提示右側(cè)股靜脈、腘靜脈血栓形成。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與深靜脈血栓導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻、組織腫脹有關(guān)患者主訴右下肢疼痛，VAS評分6分，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，符合該護(hù)理診斷。（二）肢體腫脹：與深靜脈血栓形成導(dǎo)致靜脈回流障礙有關(guān)右下肢大腿及小腿周徑均較左下肢明顯增粗，皮膚張力增高，是該護(hù)理問題的直接體現(xiàn)。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體腫脹導(dǎo)致皮膚張力增高、血液循環(huán)不暢有關(guān)患者右下肢腫脹明顯，皮膚長期處于高張力狀態(tài)，易出現(xiàn)皮膚破損。（四）潛在并發(fā)癥：肺栓塞深靜脈血栓脫落可隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，引發(fā)肺栓塞，是術(shù)后深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需重點(diǎn)防范。（五）活動(dòng)無耐力：與肢體疼痛、腫脹及擔(dān)心活動(dòng)導(dǎo)致血栓脫落有關(guān)患者因右下肢疼痛、腫脹，且擔(dān)心活動(dòng)會(huì)加重病情，不愿活動(dòng)，表現(xiàn)出活動(dòng)耐力下降。（六）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛及治療限制有關(guān)患者對深靜脈血栓的治療效果及恢復(fù)情況存在擔(dān)憂，情緒較為焦慮，常向醫(yī)護(hù)人員反復(fù)詢問病情。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛計(jì)劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采用非藥物止痛方法緩解疼痛。目標(biāo)：患者疼痛VAS評分降至3分以下，且能耐受日常輕微活動(dòng)。（二）針對肢體腫脹計(jì)劃：抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；觀察患肢腫脹變化；遵醫(yī)囑使用抗凝、溶栓藥物。目標(biāo)：7天內(nèi)患者右下肢腫脹明顯減輕，大腿周徑縮小至少3cm，小腿周徑縮小至少2cm。（三）針對有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥；避免局部受壓；觀察皮膚狀況。目標(biāo)：住院期間患者右下肢皮膚保持完整，無破損、壓瘡發(fā)生。（四）針對潛在并發(fā)癥：肺栓塞計(jì)劃：密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)及按摩患肢；做好應(yīng)急準(zhǔn)備。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生肺栓塞。（五）針對活動(dòng)無耐力計(jì)劃：根據(jù)患者情況制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量；指導(dǎo)患者正確活動(dòng)，減輕疼痛和腫脹。目標(biāo)：患者能耐受每日3次，每次15-20分鐘的床上或床邊活動(dòng)。（六）針對焦慮計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因；向患者講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例；鼓勵(lì)家屬給予支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評估：每日定時(shí)采用VAS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，每12小時(shí)1次。用藥后30分鐘評估止痛效果，觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等?；颊哂盟幒?小時(shí)，VAS評分降至4分。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如緩慢深呼吸、聽舒緩音樂等；協(xié)助患者取舒適體位，避免患肢受壓；通過與患者聊天、讓患者觀看電視節(jié)目等方式分散其注意力，減輕疼痛感受。（二）肢體腫脹護(hù)理體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床時(shí)將右下肢抬高20-30°，墊軟枕于患肢下方，使患肢高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。病情觀察：每日定時(shí)測量右下肢大腿及小腿周徑，并與左下肢對比，記錄腫脹變化情況。術(shù)后第5天，右大腿周徑50cm，右小腿周徑36cm，較前有所減輕。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，進(jìn)行抗凝治療。注射時(shí)選擇腹壁前外側(cè)，左右交替，注射后按壓針眼5-10分鐘，避免揉擦。同時(shí)觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。（三）皮膚護(hù)理保持皮膚清潔：每日用溫水擦拭患者右下肢皮膚，保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激。避免局部受壓：協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽患肢，防止皮膚擦傷。在患肢下方墊軟枕，避免骨隆突處受壓。皮膚觀察：每日觀察患者右下肢皮膚顏色、溫度、彈性及完整性，有無紅腫、破損、水泡等情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）預(yù)防肺栓塞護(hù)理病情監(jiān)測：密切觀察患者生命體征變化，如出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、意識障礙等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者絕對臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，防止血栓脫落。禁止按摩患肢，以防血栓脫落引發(fā)肺栓塞。應(yīng)急準(zhǔn)備：備好搶救物品，如吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、溶栓藥物等，確保在發(fā)生肺栓塞時(shí)能及時(shí)進(jìn)行搶救。（五）活動(dòng)指導(dǎo)早期活動(dòng)：在患者疼痛和腫脹減輕后，指導(dǎo)其進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。漸進(jìn)性活動(dòng)：術(shù)后第7天，患者右下肢腫脹明顯減輕，指導(dǎo)其在床邊坐起，逐漸過渡到站立、緩慢行走。首次下床活動(dòng)時(shí)，有醫(yī)護(hù)人員在旁協(xié)助，防止跌倒。活動(dòng)時(shí)間由短到長，活動(dòng)量由小到大，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加?；顒?dòng)觀察：活動(dòng)過程中密切觀察患者有無不適癥狀，如頭暈、心慌、呼吸困難、肢體疼痛加劇等，如有異常立即停止活動(dòng)，并采取相應(yīng)措施。（六）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因和程度。用溫和、親切的語言給予患者安慰和鼓勵(lì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解深靜脈血栓的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，發(fā)放相關(guān)健康宣教資料，讓患者對疾病有更深入的了解，減輕其因未知而產(chǎn)生的焦慮。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果護(hù)理前患者疼痛VAS評分為6分，護(hù)理3天后降至3分，護(hù)理7天后降至2分，達(dá)到了疼痛VAS評分降至3分以下的目標(biāo)，患者能耐受日常輕微活動(dòng)。（二）肢體腫脹改善情況護(hù)理前右大腿周徑52cm，右小腿周徑38cm；護(hù)理3天后右大腿周徑50cm，右小腿周徑36cm；護(hù)理7天后右大腿周徑48cm，右小腿周徑34cm。7天內(nèi)大腿周徑縮小4cm，小腿周徑縮小4cm，超過了預(yù)期目標(biāo)，肢體腫脹明顯減輕。（三）皮膚完整性情況住院期間，患者右下肢皮膚保持完整，無破損、壓瘡等情況發(fā)生，實(shí)現(xiàn)了皮膚完整性不受損的目標(biāo)。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果患者住院期間未出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥，成功預(yù)防了潛在并發(fā)癥的發(fā)生。（五）活動(dòng)耐力提升情況護(hù)理7天后，患者能耐受每日3次，每次20分鐘的床邊活動(dòng)，活動(dòng)耐力明顯提升，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（六）焦慮情緒改善情況通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，對疾病的治療充滿信心。采用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評估，護(hù)理前患者SAS評分為65分，護(hù)理7天后降至40分，處于正常范圍。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。肢體腫脹護(hù)理中，嚴(yán)格執(zhí)行體位護(hù)理和藥物治療，密切觀察腫脹變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，取得了良好的效果。預(yù)防肺栓塞護(hù)理中，加強(qiáng)病情監(jiān)測和活動(dòng)指導(dǎo)，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，確保了患者的安全。（二）存在的不足在健康宣教方面，雖然向患者及家屬講解了相關(guān)知識，但部分內(nèi)容患者理解不夠透徹，對疾病的重視程度不足?；顒?dòng)指導(dǎo)過程中，患者初期對活動(dòng)存在恐懼心理，依從性不高，影響了活動(dòng)計(jì)劃的順利實(shí)施。對于患者的血糖和血壓監(jiān)測，雖然按醫(yī)囑進(jìn)行，但未及時(shí)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方