2025年全國重癥醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師資格考試練習(xí)題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題1分，每題僅有一個(gè)正確選項(xiàng)）1.患者男性，68歲，因“咳嗽、發(fā)熱3天，意識模糊2小時(shí)”入院。查體：T39.2℃，BP85/50mmHg，HR125次/分，R32次/分，SpO?88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PCT12.3ng/mL，乳酸3.8mmol/L。最可能的診斷是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：患者有感染（發(fā)熱、WBC及PCT升高）、低血壓（需排除其他原因）、乳酸升高，符合膿毒癥休克表現(xiàn)，屬于分布性休克。心源性休克多有心臟基礎(chǔ)疾病及心功能不全表現(xiàn)；低血容量性休克多有失血/失液史；梗阻性休克常見于肺栓塞、心包填塞等，與本例不符。2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.起病時(shí)間為已知臨床損傷后1周內(nèi)B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論P(yáng)EEP水平）C.胸部影像示雙肺浸潤影，不能用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)解釋D.肺水腫不能完全由心力衰竭或容量超負(fù)荷解釋答案：B解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)中氧合指數(shù)需結(jié)合PEEP水平：輕度ARDS為200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg（PEEP≥5cmH?O）；中度為100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg（PEEP≥5cmH?O）；重度為PaO?/FiO?≤100mmHg（PEEP≥5cmH?O）。3.患者女性，55歲，因“急性重癥胰腺炎”收入ICU，入院第3天出現(xiàn)少尿（尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)12小時(shí)），血肌酐由入院時(shí)89μmol/L升至210μmol/L。根據(jù)KDIGO急性腎損傷（AKI）分期標(biāo)準(zhǔn)，該患者屬于：A.1期B.2期C.3期D.未達(dá)到AKI診斷答案：B解析：KDIGO標(biāo)準(zhǔn)中，AKI1期為血肌酐升高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）或增至基線1.51.9倍，或尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)612小時(shí)；2期為血肌酐增至基線2.02.9倍，或尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)；3期為血肌酐增至基線3.0倍以上，或血肌酐≥4.0mg/dL（≥353.6μmol/L），或開始腎臟替代治療，或尿量＜0.3mL/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)。本例血肌酐升至基線2.36倍（210/89≈2.36），尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)12小時(shí)，符合2期。4.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，以下哪項(xiàng)最優(yōu)先？A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）B.血尿素氮35mmol/LC.容量超負(fù)荷對利尿劑無反應(yīng)D.代謝性酸中毒（pH7.15）答案：A解析：CRRT的緊急適應(yīng)癥包括：嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L或ECG異常）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）、容量超負(fù)荷（利尿劑無效且威脅生命）、尿毒癥腦病/心包炎、藥物/毒物中毒（可透析物質(zhì)）。其中高鉀血癥合并ECG改變需立即處理，為最優(yōu)先指征。5.患者男性，40歲，因“高處墜落致多發(fā)傷”入院，BP70/40mmHg，HR135次/分，CVP2cmH?O，乳酸5.2mmol/L。首選的液體復(fù)蘇方案是：A.輸注5%葡萄糖溶液500mLB.輸注羥乙基淀粉130/0.41000mLC.輸注0.9%氯化鈉溶液1000mL快速靜滴D.輸注濃縮紅細(xì)胞4U答案：C解析：患者為低血容量性休克（低血壓、低CVP、高乳酸），初始復(fù)蘇應(yīng)快速補(bǔ)充晶體液（如0.9%氯化鈉或平衡鹽）。羥乙基淀粉因可能增加AKI風(fēng)險(xiǎn)，目前不推薦作為首選；葡萄糖溶液無擴(kuò)容作用；輸血需在明確失血性休克且晶體液復(fù)蘇后仍需糾正貧血時(shí)使用。6.關(guān)于膿毒癥患者的血糖管理，以下哪項(xiàng)正確？A.目標(biāo)血糖控制在6.18.3mmol/LB.應(yīng)嚴(yán)格控制血糖≤6.1mmol/L以降低感染風(fēng)險(xiǎn)C.血糖＞10mmol/L時(shí)啟動胰島素治療D.所有膿毒癥患者均需常規(guī)靜脈輸注胰島素答案：A解析：2021年SSC指南推薦膿毒癥患者血糖＞10mmol/L時(shí)啟動胰島素治療，目標(biāo)控制在6.18.3mmol/L（弱推薦），避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。嚴(yán)格控制血糖（≤6.1mmol/L）可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用。7.患者女性，60歲，機(jī)械通氣第5天，氣道峰壓由25cmH?O升至40cmH?O，平臺壓28cmH?O，SpO?90%（FiO?0.6，PEEP8cmH?O）。聽診雙肺呼吸音對稱，無明顯干濕啰音。最可能的原因是：A.氣道分泌物阻塞B.張力性氣胸C.肺不張D.呼吸機(jī)管道打折答案：D解析：氣道峰壓升高而平臺壓正常（或輕度升高）提示氣道阻力增加（如分泌物阻塞、管道打折）；若平臺壓顯著升高（＞30cmH?O）提示肺順應(yīng)性下降（如肺水腫、肺不張、氣胸）。本例平臺壓28cmH?O（輕度升高），但雙肺呼吸音對稱，無氣胸體征，更可能為管道打折（峰壓驟升）。8.關(guān)于去甲腎上腺素在感染性休克中的應(yīng)用，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.是一線血管活性藥物B.目標(biāo)是維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.劑量通常為0.031.5μg/kg/minD.需快速滴定至最大劑量以糾正低血壓答案：D解析：去甲腎上腺素應(yīng)從小劑量開始（如0.03μg/kg/min），逐漸滴定至目標(biāo)MAP（一般≥65mmHg），避免大劑量導(dǎo)致組織灌注不足。其為感染性休克一線藥物，劑量范圍通常為0.031.5μg/kg/min。9.患者男性，75歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，ECG示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I5.6ng/mL，BP80/50mmHg，HR45次/分，雙肺底濕啰音。最可能的休克類型是：A.分布性休克B.心源性休克C.低血容量性休克D.梗阻性休克答案：B解析：患者有急性ST段抬高型心肌梗死（胸痛、ECG、肌鈣蛋白升高），合并低血壓、心動過緩（可能為右室梗死或房室傳導(dǎo)阻滯）及肺淤血（濕啰音），符合心源性休克表現(xiàn)。10.關(guān)于經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測的局限性，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.無法區(qū)分氧合血紅蛋白與碳氧血紅蛋白B.低血壓（收縮壓＜80mmHg）時(shí)測量準(zhǔn)確性下降C.可準(zhǔn)確反映PaO?在正常范圍時(shí)的變化D.嚴(yán)重貧血（Hb＜50g/L）時(shí)誤差增大答案：C解析：SpO?與PaO?的關(guān)系呈S型曲線，當(dāng)PaO?＞60mmHg時(shí)，SpO?對PaO?變化不敏感（如PaO?從60升至100mmHg，SpO?可能均為90%98%），因此無法準(zhǔn)確反映正常范圍內(nèi)的PaO?變化。二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，每題有25個(gè)正確選項(xiàng)，少選或多選均不得分）1.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下正確的有：A.呼吸系統(tǒng)：PaO?/FiO?≤300mmHg（機(jī)械通氣時(shí)）B.腎臟：血肌酐＞177μmol/L或尿量＜0.5mL/kg/hC.肝臟：膽紅素＞34.2μmol/LD.循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓＜90mmHg需血管活性藥物維持E.神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分≤12分答案：B、C、D、E解析：MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）：呼吸系統(tǒng)（機(jī)械通氣時(shí)PaO?/FiO?≤200mmHg）；腎臟（血肌酐＞177μmol/L或尿量＜0.5mL/kg/h×24h）；肝臟（膽紅素＞34.2μmol/L）；循環(huán)系統(tǒng)（收縮壓＜90mmHg或需血管活性藥物維持）；神經(jīng)系統(tǒng)（GCS≤12分）；血液系統(tǒng)（PLT＜100×10?/L）。2.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，正確的有：A.維持RASS評分2至0分（清醒或輕度鎮(zhèn)靜）B.避免過度鎮(zhèn)靜（RASS≤3分）C.機(jī)械通氣患者需常規(guī)深度鎮(zhèn)靜（RASS≤4分）D.每日喚醒試驗(yàn)（SAT）可減少機(jī)械通氣時(shí)間E.鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜答案：A、B、D、E解析：2018年ASPEN指南推薦重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS2至0分，避免過度鎮(zhèn)靜（RASS≤3）；機(jī)械通氣患者無需常規(guī)深度鎮(zhèn)靜；每日喚醒試驗(yàn)可縮短機(jī)械通氣時(shí)間；鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，應(yīng)優(yōu)先處理疼痛。3.關(guān)于急性肺損傷（ALI）與ARDS的關(guān)系，正確的有：A.ARDS是ALI的嚴(yán)重階段B.兩者均以低氧血癥和雙肺浸潤影為特征C.ALI的氧合指數(shù)為200300mmHg（PEEP≥5cmH?O）D.ARDS的氧合指數(shù)≤200mmHg（PEEP≥5cmH?O）E.目前ALI術(shù)語已被ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)取代答案：A、B、E解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)已廢除ALI術(shù)語，將ARDS分為輕、中、重三度，其中輕度ARDS為200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg（PEEP≥5cmH?O），與原ALI定義（200300mmHg）一致，因此ARDS包含原ALI的嚴(yán)重階段。4.關(guān)于CRRT抗凝治療，正確的有：A.無出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選普通肝素抗凝B.有出血風(fēng)險(xiǎn)患者可選擇枸櫞酸局部抗凝C.血小板＜50×10?/L時(shí)禁用肝素D.枸櫞酸抗凝需監(jiān)測離子鈣（iCa2?）E.魚精蛋白可中和低分子肝素答案：A、B、D解析：普通肝素為無出血風(fēng)險(xiǎn)患者的首選；枸櫞酸局部抗凝適用于出血高風(fēng)險(xiǎn)者；血小板＜50×10?/L時(shí)肝素仍可使用（需監(jiān)測APTT）；枸櫞酸抗凝需維持濾器后iCa2?0.250.35mmol/L，全身iCa2?1.01.2mmol/L；魚精蛋白僅能中和普通肝素，對低分子肝素效果有限。5.關(guān)于膿毒癥休克患者的液體復(fù)蘇，正確的有：A.初始3小時(shí)內(nèi)給予至少30mL/kg晶體液B.動態(tài)評估容量反應(yīng)性（如被動抬腿試驗(yàn)）C.白蛋白可作為晶體液的替代選擇（弱推薦）D.乳酸清除率＞10%提示復(fù)蘇有效E.中心靜脈壓（CVP）目標(biāo)為812mmHg答案：A、B、C、D解析：SSC指南推薦初始3小時(shí)內(nèi)輸注30mL/kg晶體液；需動態(tài)評估容量反應(yīng)性（如被動抬腿試驗(yàn)、每搏變異度）；白蛋白可用于低蛋白血癥患者（弱推薦）；乳酸清除率＞10%提示組織灌注改善；CVP并非絕對目標(biāo)（正常范圍812mmHg，但需結(jié)合其他指標(biāo)）。三、案例分析題（共5題，每題5分，包含題干及34個(gè)小問題，均為單選題）案例1患者男性，52歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，意識障礙1小時(shí)”急診入院。既往體健。查體：T39.5℃，P130次/分，R35次/分，BP78/45mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及廣泛濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，PCT25ng/mL，乳酸4.5mmol/L。動脈血?dú)猓簆H7.28，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??14mmol/L，BE10mmol/L。胸部CT：雙肺彌漫性斑片狀浸潤影，以中下肺為主。問題1：該患者最可能的診斷是？A.重癥肺炎合并膿毒癥休克、ARDS（重度）B.心源性肺水腫合并休克C.急性肺栓塞合并休克D.急性呼吸窘迫綜合征（輕度）答案：A解析：患者有肺部感染證據(jù)（發(fā)熱、WBC及PCT升高、CT浸潤影），低血壓需血管活性藥物維持（膿毒癥休克），氧合指數(shù)=55/（10/60+0.21）≈55/0.37≈148.6mmHg（FiO?=10L/min時(shí)約為0.50.6，此處按0.6計(jì)算：55/0.6≈91.7mmHg），符合ARDS重度（PaO?/FiO?≤100mmHg）。問題2：目前首要的治療措施是？A.立即氣管插管機(jī)械通氣B.增加去甲腎上腺素劑量至0.5μg/kg/minC.輸注碳酸氫鈉糾正酸中毒D.靜脈注射呋塞米20mg答案：A解析：患者嚴(yán)重低氧血癥（SpO?88%，面罩吸氧無效）、呼吸頻數(shù)（35次/分），需緊急氣管插管機(jī)械通氣改善氧合，為膿毒癥休克的基礎(chǔ)支持措施。問題3：機(jī)械通氣時(shí)，最適宜的通氣策略是？A.大潮氣量（810mL/kg）、低PEEPB.小潮氣量（46mL/kg）、適當(dāng)PEEPC.高頻振蕩通氣D.反比通氣答案：B解析：ARDS患者推薦小潮氣量（46mL/kg預(yù)測體重）、肺保護(hù)性通氣策略，聯(lián)合適當(dāng)PEEP（根據(jù)氧合和平臺壓調(diào)整）。案例2患者女性，65歲，因“上腹痛12小時(shí)”入院，診斷為“急性重癥胰腺炎（SAP）”。入院第2天，患者出現(xiàn)腹脹加重，尿量減少（約200mL/12h），血肌酐180μmol/L（入院時(shí)90μmol/L），血鉀5.8mmol/L，血淀粉酶1200U/L，脂肪酶2500U/L。查體：T38.5℃，BP95/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min），CVP10cmH?O，腹膨隆，全腹壓痛（+），腸鳴音消失。問題1：該患者AKI的可能原因不包括？A.低血容量性腎損傷B.炎癥因子介導(dǎo)的腎損傷C.腹腔高壓（IAP）D.高淀粉酶直接腎毒性答案：D解析：SAP并發(fā)AKI的常見原因包括有效循環(huán)血量不足（低血容量）、炎癥因子（如TNFα、IL6）導(dǎo)致腎血管收縮、腹腔高壓（IAP升高壓迫腎靜脈），但淀粉酶本身無直接腎毒性。問題2：為明確腹腔高壓，最簡便的測量方法是？A.經(jīng)胃管測量胃內(nèi)壓B.經(jīng)膀胱導(dǎo)尿管測量膀胱壓C.經(jīng)直腸測量直腸壓D.腹部CT計(jì)算腹腔體積答案：B解析：膀胱內(nèi)壓測量是腹腔高壓（IAP）的標(biāo)準(zhǔn)方法，操作簡便：患者平臥位，膀胱排空后經(jīng)導(dǎo)尿管注入2550mL生理鹽水，連接壓力傳感器測量。問題3：若患者IAP為20mmHg（正常＜12mmHg），診斷為腹腔間隔室綜合征（ACS），首選的治療措施是？A.快速補(bǔ)液擴(kuò)容B.急診開腹減壓C.應(yīng)用大劑量利尿劑D.調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)（如增加PEEP）答案：B解析：ACS2級（IAP1620mmHg）需密切監(jiān)測，3級（IAP2125mmHg）或出現(xiàn)器官功能障礙時(shí)需緊急開腹減壓，以改善腎灌注和呼吸功能。四、簡答題（共5題，每題5分）1.簡述感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的主要內(nèi)容。答案：①3小時(shí)內(nèi)完成乳酸測定、血培養(yǎng)、廣譜抗生素使用及30mL/kg晶體液復(fù)蘇；②若液體復(fù)蘇后仍低血壓或乳酸≥4mmol/L，測量CVP（目標(biāo)812mmHg）和ScvO?（目標(biāo)≥70%）；③低血壓者使用去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg；④若ScvO?未達(dá)標(biāo)，輸注紅細(xì)胞（Hct＜30%）或多巴酚丁胺（最大劑量20μg/kg/min）。2.列舉ARDS患者機(jī)械通氣的肺保護(hù)性策略要點(diǎn)。答案：①小潮氣量（46mL/kg預(yù)測體重）；②限制平臺壓≤30cmH?O；③適當(dāng)PEEP（根據(jù)氧合和肺順應(yīng)性調(diào)整，如ARDSnet方案）；④允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）；⑤避免高FiO?（維持SpO?88%95%）；⑥俯臥位通氣（重度ARDS，PaO?/FiO?≤150mmHg）。3.簡述重癥患者血糖管理的基本原則。答案：①監(jiān)測血糖（每12小時(shí)，穩(wěn)定后每4小時(shí)）；②血糖＞10mmol/L時(shí)啟動胰島素治療（目標(biāo)6.18.3mmol/L）；③避免低血糖（血糖＜3.9mmol/L需處理）；④優(yōu)先靜脈輸注胰島素（皮下注射吸收不穩(wěn)定）；⑤腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)時(shí)調(diào)整胰島素劑量；⑥肝腎功能不全者注意胰島素代謝變化。4.簡述CRRT與間歇性血液透析（IHD）的主要區(qū)別。答案：①血流動力學(xué)穩(wěn)定性：CRRT更平穩(wěn)（緩慢持續(xù)清除），IHD易導(dǎo)致低血壓；②溶質(zhì)清除方式：CRRT以對流/吸附為主（清除中大分子），IHD以彌散為主（清除小分子）；③適用人群：CRRT適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能障礙者，IHD適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、需快速糾正電解質(zhì)紊亂者；④治療時(shí)間：CRRT持續(xù)24小時(shí)，IHD每次46小時(shí)；⑤抗凝要求：CRRT需持續(xù)抗凝，IHD短期抗凝即可。5.簡述膿毒癥患者血管活性藥物的選擇順序。答案：①一線藥物：去甲腎上腺素（首選，α/β1受體激動，提升MAP同時(shí)維持心肌收縮）；②二線藥物：多巴胺（僅用于低心輸出量且心率不快者）、腎上腺素（去甲腎上腺素?zé)o效時(shí)使用，注意心律失常風(fēng)險(xiǎn)）；③升壓藥物無效時(shí)加用血管加壓素（0.03U/min，不超過0.04U/min）；④心肌抑制時(shí)加用多巴酚丁胺（改善心輸出量，需監(jiān)測血壓）。五、論述題（共2題，每題10分）1.試述重癥患者急性腎損傷（AKI）的病因分類及處理原則。答案：病因分類：①腎前性（占50%70%）：有效循環(huán)血容量不足（如休克、脫水）、腎血管收縮（如去甲腎上腺素過量）、心輸出量減少（如心源性休克）；②腎性（占20%40%）：腎實(shí)質(zhì)損傷（如缺血/再灌注損傷、藥物/毒素腎損傷、急性間質(zhì)性腎炎）、腎小球疾病（如膿毒癥相關(guān)腎小球腎炎）；③腎后性（＜10%）：尿路梗阻（如結(jié)石、前列腺增生、腫瘤壓迫）。處理原則：①病因治療：糾正腎前性因素（補(bǔ)液、調(diào)整血管活性藥物）、控制感染（膿毒癥相關(guān)AKI）、解除尿路梗阻（腎后性）；②容量管理：動態(tài)評估容量狀態(tài)（如CVP、超聲下下腔靜脈變異度），避免容量過負(fù)荷或不足；③避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類、造影劑）；④維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正高鉀血癥（葡萄糖+胰島素、鈣劑、β?受體激動劑）、代謝性酸中毒（pH＜7.1時(shí)補(bǔ)堿）；⑤腎臟替代治療（CRRT/IHD）：適應(yīng)癥包括高鉀血癥（＞6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）、容量超負(fù)荷（利尿劑無效）、尿毒癥并發(fā)癥（腦病/心包炎）；⑥營養(yǎng)支持：限制蛋白質(zhì)攝入（0.81.2g/kg/d，透析患者1.21.5g/kg/d），保