肩鎖關(guān)節(jié)脫位診療技術(shù)

一、應(yīng)用解剖

孟肱關(guān)節(jié)是肱骨頭與肩盂構(gòu)成的關(guān)節(jié)，通常也稱肩關(guān)節(jié),

是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，也是全身大關(guān)節(jié)脫位中最常見

的部位。約占全身4大關(guān)節(jié)(肩、肘、虢、膝)脫位的40.l%o

肩關(guān)節(jié)前脫位同時(shí)如發(fā)生盂前緣的壓縮骨折，或肱骨頭后側(cè)

的壓縮骨折時(shí)，均可影響盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，成為復(fù)發(fā)脫位的

病理基礎(chǔ)。

肱骨頭近似半圓形，約占圓周的2/5。在冠狀面形成約

130°~135°的頸干角。在橫斷面有句后20°~30°的后傾

角。后傾角的改變與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有一定的關(guān)系。

肩盂關(guān)節(jié)面呈梨形、凹窩狀，與肱骨頭相吻合。垂直徑

大于橫徑。肩盂關(guān)節(jié)面相當(dāng)于肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/3?1/4。肩

盂縱徑與肱骨頭直徑比值小于0.75,或橫徑與肱骨頭直徑比

值小于0.57,皆可說明肩盂發(fā)育不良，會(huì)影響盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)

定性。盂的縱徑及橫徑與肱骨頭直徑的比值稱為盂肱關(guān)節(jié)指

數(shù)。

盂的關(guān)節(jié)面在75%的正常人中有平均7.4。(2°-12°)

的后傾角度。后傾角減小也是盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素之一。

此外肩峰及喙突也可限制肱骨頭向后上及前上方向的

過度移位。

維持孟肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定的另一因素是關(guān)節(jié)囊及韌帶結(jié)構(gòu)。孟

肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊大而松弛，容許肱骨頭有足夠大的活動(dòng)范圍。

肩關(guān)節(jié)的韌帶有喙肱韌帶，前方的上、中、下盂肱韌帶，以

及后下孟肱韌帶。在通?；顒?dòng)范圍情況下，由于關(guān)節(jié)囊松弛，

因此不能發(fā)揮防上盂肱關(guān)節(jié)移位的作用。只有當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)到

一定的活動(dòng)范圍時(shí)，當(dāng)關(guān)節(jié)囊韌帶處于張力狀態(tài)下，才能發(fā)

揮其限制肱骨頭過度移位的穩(wěn)定作用。關(guān)節(jié)囊韌帶對(duì)盂肱關(guān)

節(jié)的穩(wěn)定作用是諸穩(wěn)定因素中最后的防線。

孟唇是一纖維性軟骨的邊緣?？梢约由钣鄹C，增加對(duì)肱

骨頭的穩(wěn)定作用。實(shí)驗(yàn)切除孟唇軟骨后，肩盂防止肱骨頭移

位的穩(wěn)定作用減少50%以上。創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，大多

數(shù)病例發(fā)生孟唇軟骨分離，稱為Bankart損傷，成為復(fù)發(fā)性

肩關(guān)節(jié)前脫位的重要病因之一。

肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)實(shí)際是盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)以及肩

胛胸壁間活動(dòng)的總和。盂肱關(guān)節(jié)本身只有90。的主動(dòng)外展活

動(dòng)。

二、損傷機(jī)制及孟肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的分類

孟肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可有很多不同的分類方法。根據(jù)造成脫

位的原因可分為創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)不

穩(wěn)定兩類。前者約占95%?96%,后者一般沒有外傷誘因或由

極輕微的外力引起，約占4%o后者肩關(guān)節(jié)多有骨發(fā)育異常，

此類疾患，如肱骨頭過度后傾、肩孟發(fā)育不良或盂的畸形，

也可患有神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)疾患或合并有感情上和精神病學(xué)的

問題，常表現(xiàn)雙肩不穩(wěn)定或肩關(guān)節(jié)多方向的不穩(wěn)。

根據(jù)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度可分為孟肱關(guān)節(jié)脫位和半脫位。

脫位是指肱骨頭于肩孟關(guān)節(jié)面完全分離，不能即刻自動(dòng)復(fù)位。

而半脫位是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)至某一位置的瞬間，肱骨頭與孟的關(guān)

系發(fā)生一定程度的錯(cuò)位，產(chǎn)生一定的癥狀，并可自動(dòng)恢復(fù)到

正常的位置?；颊哂袝r(shí)可感到肩關(guān)節(jié)有暫時(shí)的錯(cuò)動(dòng)不穩(wěn)的感

覺。

根據(jù)關(guān)節(jié)脫位的時(shí)間及發(fā)作的次數(shù)可分為新鮮脫位、陳

舊脫位和復(fù)發(fā)脫位等。文獻(xiàn)中有的將脫位超過24h者稱為陳

舊性脫位。但從創(chuàng)傷病理變化以及治療方法考慮，將脫位時(shí)

間超過2~3周者成為陳舊性脫位比較合理。復(fù)發(fā)性脫位是

指原始創(chuàng)傷脫位復(fù)位后的一段時(shí)間內(nèi)（一般在傷后2年以內(nèi)）,

肩部受輕微的外力或肩關(guān)節(jié)在一定位置活動(dòng)中即又發(fā)生脫

位，而且在類似條件下反復(fù)發(fā)生脫位時(shí)稱為復(fù)發(fā)性脫位。

根據(jù)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的方向可分為前脫位、后脫位、上

脫位和下脫位等。

前脫位是最為常見的盂肱關(guān)節(jié)脫位類型，約占盂肱關(guān)節(jié)

脫位的95%以上c直接外力雖可造成肱骨頭脫位，但主要發(fā)

生機(jī)制是肩外展，后伸伴外旋的外力，由于肱骨頭的頂壓，

造成前關(guān)節(jié)囊和韌帶以及盂唇軟骨的損傷，外力繼續(xù)作用可

使肱骨頭脫向前方。常伴有肱骨大結(jié)節(jié)或肩袖的損傷。根據(jù)

常合并有嚴(yán)重的軟組織損傷。

上脫位更為罕見。外傷機(jī)制是肩在內(nèi)收位遭受向上方的

外力引起。肱骨頭向上移位，可造成肩峰、鎖骨、喙突或肱

骨結(jié)節(jié)的骨折。以及肩鎖關(guān)節(jié)、肩袖和其他軟組織損傷。

三、臨床表現(xiàn)及診斷

外傷的原因，外傷時(shí)肩關(guān)節(jié)的位置以及外力作用的方向,

有助于對(duì)以往脫位方向的分析。此外有無原始脫位的病歷資

料、X線檢查，是否易于復(fù)位，都有助于對(duì)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

的分析判斷。

對(duì)疑為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者應(yīng)詳細(xì)詢問有關(guān)的病史。應(yīng)

了解是否為第一次發(fā)作，以及首次發(fā)作的時(shí)間。首次脫位年

齡越小者，以后成為復(fù)發(fā)脫位的發(fā)生率越高。年齡20歲以

下的患者，首次脫位以后變成復(fù)發(fā)脫位的發(fā)生率是80%?90虬

其次應(yīng)詢問致傷外力的大小以及外傷機(jī)制。輕微外力即造成

脫位者，說明盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定因素有缺陷，易轉(zhuǎn)化為復(fù)發(fā)不穩(wěn)

定。而嚴(yán)重外傷引起脫位者，由于軟組織損傷較重，經(jīng)修復(fù)

形成瘢痕組織，可使盂肱關(guān)節(jié)變得更為穩(wěn)定。

急性前脫位的臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、畸形、活動(dòng)受限，

患者常以健手扶持患肢前臂、頭傾向患側(cè)以緩解疼痛癥狀。

上臂處于輕度外展、外旋、前屈位。肩部失去圓鈍平滑的曲

線輪廓，形成典型的方肩畸形?；技绯蕪椥怨潭顟B(tài)于外展

約30。位。肩峰下觸診空虛感，?？稍卩雇幌?、腋窩部位觸

及脫位的肱骨頭?；技绮荒軆?nèi)旋、內(nèi)收。當(dāng)患肢手掌置于健

肩上，患側(cè)肘關(guān)節(jié)不能貼近胸壁?；蚧紓?cè)肘先貼近胸壁，患

側(cè)手掌則不能觸及健側(cè)肩，即所謂Dugas陽性體征。

診斷脫位時(shí)應(yīng)注意合并肱骨頸骨折和結(jié)節(jié)骨折的可能。

合并大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生率較高，此外應(yīng)常規(guī)檢查神經(jīng)、血管。

急性脫位合并腋神經(jīng)損傷的發(fā)生率為33%~35%o

陳舊性肩脫位的體征基本同于新鮮脫位，唯腫脹、疼痛

較輕，依脫位時(shí)間長短和肢體使用情況不同，肩關(guān)節(jié)可有不

同程度的活動(dòng)范圍。肩部肌肉萎縮明顯，以岡上肌及三角肌

為著。

陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位的病理改變是在新鮮脫位病理損

傷基礎(chǔ)上，隨著時(shí)間的遷延，一些損傷組織得到修復(fù)，一些

組織由于廢用和攣縮發(fā)生了相應(yīng)的繼發(fā)病理改變：

(1)關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍血腫機(jī)化，形成大量纖維瘢痕

組織填充肩盂，并與關(guān)節(jié)囊、肩袖和肱骨頭緊密粘連，將肱

骨頭固定于脫位的部位。

(2)關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)生廢用性肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊、韌

帶和一些肌肉發(fā)生攣縮并與周圍組織粘連。以肩胛下肌、胸

大肌及肩袖結(jié)構(gòu)尤為明顯。

(3)原始損傷合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折者，可發(fā)生畸形愈

合。骨折周圍可有大量骨痂以及關(guān)節(jié)周圍骨化。

(4)關(guān)節(jié)長期脫位后，肱骨頭及肩盂關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生變

性、剝落、關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變。

(5)肱骨近端、肱骨頭以及肩盂由于長期失用，可發(fā)

生骨質(zhì)疏松，骨結(jié)構(gòu)強(qiáng)度減低。

以上病理改變?cè)黾恿碎]合復(fù)位的難度，脫位時(shí)間越久,

越不容易復(fù)位。強(qiáng)力手法復(fù)位，不但易于造成肱骨近端骨折,

而且由于臂叢神經(jīng)及腋部血管與瘢痕組織緊密粘連，也易造

成損傷。即使采用切開復(fù)位，也需由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生謹(jǐn)慎操作。

急性后脫位的體征一般不如前脫位那樣明顯、典型。誤

診率可高達(dá)60%。因此肩關(guān)節(jié)后脫位有“診斷的陷阱”之稱。

有如下幾個(gè)方面的原因：

(1)肩后脫位絕大多數(shù)為肩峰下脫位，而這種類型的

脫位沒有前脫位明顯的方肩畸形以及肩關(guān)節(jié)彈性交鎖現(xiàn)象。

患側(cè)上臂可靠于胸側(cè)。

(2)只拍攝前后位X線片時(shí)，肱骨頭沒有明顯脫位的

表現(xiàn)。骨科醫(yī)師只依賴于正位片表現(xiàn)排除了脫位的可能是造

成誤診的主要原因。

(3)X線片上發(fā)現(xiàn)一些骨折，并主觀認(rèn)為這些損傷就是

引起肩部癥狀的全部原因，從而不再認(rèn)真檢查主要的損傷。

下方脫位的臨床體征非常明顯、典型。上臂上舉過頭,

可達(dá)110。?160。外展位，因此也稱為豎直性脫位。肘關(guān)節(jié)

保持在屈曲位，前臂靠于頭上或頭后，疼痛癥狀明顯。腋窩

下可觸及脫位的肱骨頭。常合并神經(jīng)、血管損傷。在老年人

中多見。

上方脫位時(shí)上臂在內(nèi)收位靠于胸側(cè)。上臂外形變短、肱

骨頭上移，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重。易合并

神經(jīng)、血管損傷。

外傷后懷疑有肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，需拍攝X線片確定診斷。

以明確脫位的方向、移位的程度、有無合并骨折。更為重要

的是明確有無合并肱骨頸的骨折。不能只根據(jù)臨床典型的體

征做出脫位的診斷，更不能不經(jīng)X線檢查就采取手法復(fù)位治

療。否則不僅復(fù)位會(huì)遇到困難，也有可能造成醫(yī)源性骨折,

使治療更為復(fù)雜、困難，形成醫(yī)療上的糾紛。因此目前建議

對(duì)肩部骨折脫位采用創(chuàng)傷系列X線片投照，即肩胛面正位、

肩胛側(cè)位和腋位。

肩胛骨腋窩緣于肱骨上端后內(nèi)緣的影像形成一光滑的

弧形曲線，稱為Moloney線，肱骨頭前脫位時(shí)，由于頭向前

移，肱骨頭外旋，使頸干角及肱骨頸的輪廓充分顯現(xiàn)，因此

在穿胸位X線片上Moloney頂端弧線增寬。而后脫位時(shí)，由

于肱骨頭及頸向后上方移位，因此使Moloney弧形變窄，頂

上變尖。

必要時(shí)行CT檢查可清楚顯示孟肱關(guān)節(jié)脫位的方向以及

合并的骨折。

四、治療

（一）新鮮肩脫位

新鮮肩脫位的治療原則應(yīng)當(dāng)是盡早行閉合復(fù)位。不僅可

及時(shí)緩解患者痛苦，而且易于復(fù)位。一般復(fù)位前應(yīng)予適當(dāng)?shù)?/p>

麻醉。復(fù)位手法分為以牽引手法為主或以杠桿方法為主2種。

一般以牽引手法較為安全。利用杠桿手法較易發(fā)生軟組織損

傷及骨折。常用以下幾種方法復(fù)位：

Hippocaratic復(fù)位方法，至今仍被廣泛應(yīng)用。只需一人

即可操作?；颊哐雠P位，術(shù)者站于床旁，術(shù)者以靠近患肩的

足蹬于患肩腋下側(cè)胸壁處，雙手牽引患肢腕部，逐漸增加牽

引力量，同時(shí)可粒微內(nèi)、外旋上肢，解脫頭與盂的交鎖并逐

漸內(nèi)收上臂。此時(shí)常可感到肱骨頭復(fù)位的滑動(dòng)感和復(fù)位的響

聲。復(fù)位后肩部恢復(fù)飽滿的外形。此時(shí)復(fù)查Dugas征變?yōu)殛?/p>

性，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)一定的活動(dòng)范圍。

Stimson牽引復(fù)位法：患者俯臥于床上，患肢腕部系一

寬帶，懸2.268kg（5磅）重物垂于床旁，根據(jù)病人體重及

肌肉發(fā)達(dá)情況可適當(dāng)增減重量。依自然下垂位牽引約15mino

肩部肌肉松弛后往往可自行復(fù)位。有時(shí)需術(shù)者幫助內(nèi)收上臂

或以雙手自腋窩向外上方輕推肱骨頭，或輕輕旋轉(zhuǎn)上臂，肱

骨頭即可復(fù)位。此方法是一種安全、有效、以逸代勞的復(fù)位

方法。一般不需麻醉。

Kocher方法：是一種利用杠桿手法達(dá)到復(fù)位的操作。需

有助手以布單繞過患者腋部及側(cè)胸部行反牽引，然后術(shù)者沿

患肢上臂方向行牽引，松脫肱骨頭與肩盂的嵌壓。然后使肱

骨干頂于前側(cè)胸壁形成支點(diǎn)，內(nèi)收、內(nèi)旋上臂，使肱骨頭復(fù)

位。操作時(shí)手法應(yīng)輕柔，動(dòng)作均勻緩慢，嚴(yán)禁采用粗暴、突

然的發(fā)力，否則易于造成肱骨頸骨折或引起神經(jīng)、血管損傷。

閉合復(fù)位時(shí)易造成醫(yī)源性肱骨頸部骨折。在復(fù)位前應(yīng)仔

細(xì)閱片再行復(fù)位。合并有結(jié)節(jié)骨折的病例，發(fā)生頸部骨折的

幾率較大。手法復(fù)位后應(yīng)常規(guī)再拍攝X線片，以證實(shí)肱骨頭

確已復(fù)位，同時(shí)也可觀察有無新的骨折。此外應(yīng)復(fù)查肢體的

神經(jīng)、血管情況。

患肩復(fù)位后，將患肩制動(dòng)于內(nèi)收、內(nèi)旋位。腋窩墊一薄

棉墊?？梢灶i腕吊帶或三角巾固定。制動(dòng)時(shí)間可依患者年齡

而定?；颊吣挲g越小，形成復(fù)發(fā)脫位的幾率越大。30歲以下

者可制動(dòng)3?5反。年齡較大的患者，易發(fā)生關(guān)節(jié)功能受限，

因此應(yīng)適當(dāng)減少制動(dòng)的時(shí)間。早期開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

新鮮脫位閉合復(fù)位不成功時(shí)，有可能是移位的大結(jié)節(jié)骨

塊阻擋或關(guān)節(jié)囊、肩袖、二頭肌腱嵌入阻礙復(fù)位。此時(shí)需行

手術(shù)復(fù)位。此外當(dāng)肱骨頭脫位合并肩盂大塊移位骨折、肱骨

頸骨折時(shí)，多需手術(shù)切開復(fù)位。

對(duì)新鮮盂肱關(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位時(shí)，患者仰臥位，沿肱骨

軸線方向牽引，如肱骨頭于盂后喙有交鎖，則需輕柔內(nèi)旋上

臂，同時(shí)給予側(cè)方牽引力以松脫肱骨頭與盂緣的嵌插交鎖。

此時(shí)從后方推肱骨頭向前，同時(shí)外旋肱骨即可復(fù)位。復(fù)位后

如較為穩(wěn)定，可用吊帶或包扎固定于胸側(cè)。將上臂固定于輕

度后伸旋轉(zhuǎn)中立位3周。如復(fù)位后肱骨頭部穩(wěn)定，則需要將

上臂置于外旋、先后伸位以肩人字石膏或支具固定。也可在

復(fù)位后以克氏針通過肩峰交叉固定肱骨頭。3周后去除固定

開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

閉合復(fù)位不成功時(shí)，或合并小結(jié)節(jié)骨折頭復(fù)位后骨折仍

有明顯移位、復(fù)位后不穩(wěn)，需行切開復(fù)位固定。

肱骨頭骨折缺損較大時(shí)，可用肩胛下肌或連同小結(jié)節(jié)填

充缺損處。

盂肱關(guān)節(jié)下脫位時(shí)應(yīng)先行閉合復(fù)位。沿上臂畸形方向向

外上方牽引，以折疊的布單繞過患肩向下方做反牽引。術(shù)者

自腋窩部向上推擠肱骨頭，同時(shí)逐漸內(nèi)收上臂已達(dá)復(fù)位。有

時(shí)由于肱骨頭穿破關(guān)節(jié)囊不能閉合復(fù)位時(shí)，則需切開復(fù)位。

盂肱關(guān)節(jié)上脫位更為少見，一般采用閉合復(fù)位治療。如

合并肩峰骨折使關(guān)節(jié)復(fù)位后不穩(wěn)時(shí)，則需手術(shù)治療，固定移

位的骨折。

（二）陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位

陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療方法是難以確定的。一般應(yīng)根

據(jù)患者的年齡、全身狀況、脫位的時(shí)間、損傷的病理、癥狀

的程度以及肩活動(dòng)范圍等因素綜合分析決定。首先確定脫位

是否還需要復(fù)位。如需復(fù)位，能否行閉合復(fù)位。如需手術(shù)治

療采用何種手術(shù)方式。如下幾種治療方法可供做治療參考:

1.功能治療功能鍛煉適于年老、體弱、骨質(zhì)疏松者。脫

位時(shí)間超過2個(gè)月以上的中年患者或半年以上的青年患者病

例，由于軟組織砧連，關(guān)節(jié)軟骨的退變，難以手術(shù)復(fù)位并取

得滿意的手術(shù)治療效果。一般通過2?3個(gè)月的功能鍛煉，

肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)可得到明顯改進(jìn)，可勝任日常的生活和工

作。

2.閉合復(fù)位一般適用于脫位時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)，無神經(jīng)、

血管受損的青壯年患者。合并有骨折者一般應(yīng)行手術(shù)復(fù)位。

脫位時(shí)間在1?2個(gè)月者也偶有閉合復(fù)位成功的機(jī)會(huì)。脫位

時(shí)間越長，閉合復(fù)位越困難。

陳舊脫位行閉合復(fù)位時(shí)，必須在麻醉下進(jìn)行，以使肌肉

完全松弛。復(fù)位時(shí)先行手法松動(dòng)肱骨頭周圍的粘連。一助手

固定住肩胛骨，另一助手握住患肢前臂行輕柔牽引。術(shù)者握

住患者上臂輕輕搖動(dòng)并旋轉(zhuǎn)肱骨頭，逐漸增大活動(dòng)范圍松解

開肱骨頭周圍的粘連。在牽引下經(jīng)證實(shí)肱骨頭已達(dá)到肩盂水

平，且頭與盂之間無骨性嵌插阻擋時(shí)，可根據(jù)不同脫位的方

向試行復(fù)位的手法。推擠和旋轉(zhuǎn)肱骨頭使其復(fù)位。復(fù)位中禁

用暴力和杠桿應(yīng)力，以免造成骨折或引發(fā)神經(jīng)、血管損傷。

3.切開復(fù)位適用于脫位時(shí)間半年以內(nèi)的青壯年患者，或

脫位時(shí)間雖短，但合并有大、小結(jié)節(jié)骨折或肱骨頸骨折者。

由于軟組織損傷、瘢痕粘連，使肱骨頭固定，腋動(dòng)脈及臂叢

神經(jīng)變位并與瘢痕組織粘連。因此陳舊性盂肱關(guān)節(jié)脫位切開

復(fù)位的手術(shù)是困難而復(fù)雜的手術(shù)，很容易造成神經(jīng)、血管的

損傷。行切開復(fù)位時(shí)應(yīng)靠近肱骨頭處切斷肩胛下肌肌腱和關(guān)

節(jié)囊，松解出肱骨頭。復(fù)位后如不穩(wěn)定，可用克氏針交叉固

定。

4.人工肱骨頭置換術(shù)適用于脫位時(shí)間較長，關(guān)節(jié)軟骨面

已軟化，或肱骨頭骨缺損大于30%?40%的病例。由于人工關(guān)

節(jié)置換術(shù)的進(jìn)展，目前已很少采用單純肱骨頭切除術(shù)和肩融

合術(shù)來治療陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位。

五、合并癥

（一）肩袖損傷

前脫位時(shí)合并肩袖損傷較為多見。后脫位時(shí)較少發(fā)生。

Pettersson報(bào)告經(jīng)關(guān)節(jié)造影證實(shí)有肩袖撕裂者高達(dá)31.3%o

Tijmes報(bào)告損傷率為28%,并指出隨年齡增加，發(fā)生率有增

加趨勢(shì)。肩袖損傷時(shí)肩外展、外旋活動(dòng)受限，疼痛。超聲波

檢查及關(guān)節(jié)造影或關(guān)節(jié)鏡、MR檢查有助于診斷。癥狀明顯時(shí)

需行手術(shù)治療。

（二）血管損傷

肩脫位可合并腋動(dòng)脈、靜脈或腋動(dòng)脈分支的損傷。常見

于老年人，血管硬化者。可發(fā)生于脫位時(shí)，或閉合復(fù)位時(shí),

也可發(fā)生于手術(shù)切開復(fù)位時(shí)，陳舊性脫位切開復(fù)位時(shí)，由于

血管解剖位置移位和粘連，更易遭

受損傷。血管造影可診斷損傷的部位。確定診斷后必須行手

術(shù)治療。多需行人造血管移植或大隱靜脈移植修復(fù)。不宜采

用血管結(jié)扎治療，否則可造成上肢的功能性障礙甚至壞死。

（三）神經(jīng)損傷

肩關(guān)節(jié)前脫位合并神經(jīng)損傷比較常見。有的報(bào)告發(fā)生率

為10.5%?25%。最常見為腋神經(jīng)損傷，其次為肩胛上神經(jīng)、

梯神經(jīng)、肌皮神經(jīng)。由于神經(jīng)損傷多為牽拉傷，大多數(shù)病例

在4個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)。神經(jīng)損傷應(yīng)早期診斷，密切觀察，積極

進(jìn)行理療。腋神經(jīng)損傷完全恢復(fù)可遲至傷后1年。如果傷后

10周仍無恢復(fù)跡象，則預(yù)后不好。

（四）肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位

復(fù)發(fā)性脫位是急性脫位的常見合并癥。尤其多見于年輕

患者。創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位后，使關(guān)節(jié)囊、盂唇軟骨撕脫、

肱骨頭發(fā)生嵌壓骨折，從而改變了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，形成了復(fù)

發(fā)脫位的病理基礎(chǔ)。

創(chuàng)傷性原始脫位復(fù)位后的制動(dòng)時(shí)間及制動(dòng)方式一般認(rèn)

為應(yīng)根據(jù)患者不同年齡采用不同時(shí)間的制動(dòng)，對(duì)損傷的軟組

織的修復(fù)、對(duì)恢復(fù)穩(wěn)定性是有益的。

（五）肱二頭肌腱滑脫

肱二頭肌腱滑脫有時(shí)可成為阻礙肱骨頭復(fù)位的因素，常

需手術(shù)切開復(fù)位，修復(fù)肩橫韌帶。如果肩橫韌帶不能正常修

復(fù)，可形成晚期復(fù)發(fā)性二頭肌腱長頭滑脫，肩關(guān)節(jié)屈伸、旋

轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)肱二頭肌腱反復(fù)脫位與復(fù)位可造成彈響及疼痛，需

行手術(shù)治療。

（六）合并肩部骨折

1.大結(jié)節(jié)骨折盂肱關(guān)節(jié)前脫位約有15%?35%的病例合

并有肱骨大結(jié)節(jié)骨折。絕大多數(shù)病例當(dāng)脫位復(fù)位后，大結(jié)節(jié)

骨塊也得到復(fù)位。如肱骨頭復(fù)位后，大結(jié)節(jié)仍有明顯移位（大

于1cm）,則會(huì)明顯影響肩關(guān)節(jié)功能，應(yīng)行手術(shù)復(fù)位，以螺釘

或張力帶鋼絲固定。

2.小結(jié)節(jié)骨折常在后脫位時(shí)發(fā)生，一般脫位復(fù)位后骨折

也即復(fù)位，不需特殊處理。如骨塊較大或復(fù)