一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，6歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉2月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，既往體健，無食物藥物過敏史，無家族遺傳病史。（二）病情描述患兒2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于右下腹，呈陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)約10-15分鐘，每日發(fā)作3-4次，伴腹瀉，每日4-5次，為黃色稀糊狀便，無膿血便，無里急后重感。期間曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，予“蒙脫石散、益生菌”等藥物治療后，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。3天前患兒腹痛加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，腹瀉次數(shù)增至每日7-8次，伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量不多，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰。患兒精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，近2月體重下降3kg。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，體重18kg，身高115cm。神志清楚，精神萎靡，皮膚彈性稍差，眼窩輕度凹陷。腹平軟，右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音活躍，每分鐘6-8次。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞13.5×10?/L，中性粒細胞72%，淋巴細胞25%，血紅蛋白95g/L，血小板320×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L；血沉（ESR）35mm/h；糞便常規(guī)：白細胞（+），潛血試驗陽性；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。影像學(xué)檢查：腹部B超示回腸末端腸壁增厚，回聲減低，腸腔狹窄；全消化道鋇餐造影示回腸末端黏膜皺襞紊亂、增粗，可見鵝卵石樣改變，腸管狹窄呈線樣征；結(jié)腸鏡檢查見回腸末端及結(jié)腸多發(fā)縱行潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫，病理活檢提示非干酪性肉芽腫。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與腸道炎癥、痙攣有關(guān)患兒存在持續(xù)性右下腹脹痛，影響其休息和進食，疼痛評分（FLACC量表）為6分。（二）腹瀉：與腸道黏膜炎癥、吸收功能下降有關(guān)患兒每日腹瀉7-8次，為黃色稀糊狀便，糞便常規(guī)可見白細胞，潛血試驗陽性。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腹瀉、食欲下降、腸道吸收障礙有關(guān)患兒近2月體重下降3kg，目前體重18kg，低于同齡兒童正常體重范圍；血紅蛋白95g/L，存在輕度貧血。（四）體液不足：與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)患兒皮膚彈性稍差，眼窩輕度凹陷，電解質(zhì)檢查示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常范圍。（五）焦慮（患兒及家屬）：與疾病反復(fù)、對預(yù)后不確定有關(guān)患兒因疼痛和頻繁腹瀉表現(xiàn)出煩躁、哭鬧，家屬對疾病的治療和恢復(fù)存在擔憂，情緒緊張。（六）潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、營養(yǎng)不良加重等患兒存在回腸末端腸壁增厚、腸腔狹窄，有發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險；腸道多發(fā)潰瘍，可能出現(xiàn)腸穿孔；長期營養(yǎng)吸收障礙可導(dǎo)致營養(yǎng)不良加重。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛護理計劃：密切觀察患兒腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物；采用非藥物止痛方法，如熱敷、轉(zhuǎn)移注意力等。目標：入院72小時內(nèi)患兒腹痛癥狀減輕，F(xiàn)LACC評分降至3分以下；住院期間腹痛發(fā)作頻率減少，程度減輕。（二）針對腹瀉護理計劃：記錄患兒排便的次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)；遵醫(yī)囑給予止瀉、抗炎藥物；做好肛周皮膚護理，預(yù)防皮膚破損。目標：3天內(nèi)患兒腹瀉次數(shù)減少至每日3次以下；1周內(nèi)糞便性狀逐漸恢復(fù)正常，潛血試驗轉(zhuǎn)陰。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)護理計劃：評估患兒營養(yǎng)狀況；制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、易消化、少渣飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測體重、血紅蛋白等指標。目標：每周監(jiān)測體重，使體重每周增長0.2-0.3kg；2周內(nèi)血紅蛋白升至100g/L以上。（四）針對體液不足護理計劃：評估患兒脫水程度；遵醫(yī)囑給予補液治療，糾正電解質(zhì)紊亂；鼓勵患兒多飲水，記錄出入量。目標：24小時內(nèi)患兒皮膚彈性、眼窩凹陷等脫水癥狀改善；48小時內(nèi)電解質(zhì)恢復(fù)正常范圍。（五）針對焦慮護理計劃：與患兒及家屬建立良好的溝通關(guān)系，耐心傾聽其訴說；向家屬講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后；鼓勵家屬多陪伴患兒，給予心理支持；通過游戲等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解其緊張情緒。目標：3天內(nèi)患兒煩躁、哭鬧癥狀減輕；家屬能正確認識疾病，焦慮情緒得到緩解。（六）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：密切觀察患兒生命體征、腹痛性質(zhì)及程度變化，有無嘔吐、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)；觀察糞便顏色、性質(zhì)，有無便血等腸穿孔征象；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況。目標：住院期間不發(fā)生腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥；營養(yǎng)不良狀況得到有效改善。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理密切觀察：每2小時評估患兒腹痛情況，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度（采用FLACC量表）及持續(xù)時間，觀察有無伴隨癥狀，如嘔吐、腹脹等。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液0.3mg/kg，肌肉注射，每日2次，用藥后觀察患兒腹痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如口干、面紅等。非藥物止痛：用熱水袋熱敷患兒右下腹，水溫控制在40-50℃，每次15-20分鐘，每日2-3次，注意避免燙傷；與患兒玩玩具、講故事，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。經(jīng)過干預(yù)，患兒入院48小時后腹痛癥狀減輕，F(xiàn)LACC評分降至2分。（二）腹瀉護理病情觀察：準確記錄患兒每次排便的時間、次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)，每周送檢糞便常規(guī)+潛血試驗1-2次。用藥護理：遵醫(yī)囑給予蒙脫石散1.5g，每日3次，空腹服用；美沙拉嗪腸溶片（兒童劑型）0.5g，每日3次，飯后服用。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如蒙脫石散可能引起便秘，美沙拉嗪可能引起胃腸道不適等。肛周皮膚護理：每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，并用柔軟毛巾輕輕擦干，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚，預(yù)防紅臀及皮膚破損。經(jīng)過護理，患兒入院4天腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次，糞便性狀較前好轉(zhuǎn)。（三）營養(yǎng)支持護理飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予患兒高熱量（每日120kcal/kg）、高蛋白（每日2-3g/kg）、低纖維、易消化的食物，如米粥、爛面條、蒸蛋羹、魚肉泥等，避免辛辣、生冷、油膩及易產(chǎn)氣食物。少量多餐，每日5-6餐。營養(yǎng)補充：因患兒食欲較差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）50ml，每日3次，逐步增加至100ml，每日3次，鼻飼或口服。同時靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳劑等補充營養(yǎng)。監(jiān)測指標：每周測量體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化?；純喝朐?周后體重增至18.3kg，血紅蛋白升至98g/L。（四）體液不足護理補液護理：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液+10%葡萄糖注射液+氯化鉀注射液靜脈滴注，根據(jù)患兒脫水程度和電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補液量和速度，第一天補液量為100ml/kg，速度控制在每小時5-8ml/kg，避免速度過快引起心力衰竭。出入量記錄：準確記錄患兒24小時出入量，包括進食量、飲水量、嘔吐量、排便量及尿量，保證液體入量大于出量。癥狀觀察：觀察患兒皮膚彈性、眼窩凹陷情況，監(jiān)測生命體征及電解質(zhì)變化。入院24小時后患兒皮膚彈性、眼窩凹陷等癥狀明顯改善，48小時后復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，均恢復(fù)正常。（五）心理護理家屬溝通：每日與家屬溝通至少1次，向其講解克羅恩病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，解答家屬的疑問，減輕其心理負擔。發(fā)放疾病相關(guān)宣傳資料，指導(dǎo)家屬正確護理患兒。患兒護理：多與患兒交流，用溫和的語言安撫患兒，鼓勵其表達自己的感受。通過講故事、玩積木等游戲方式轉(zhuǎn)移患兒對疼痛和不適的注意力，增加其安全感?；純喝朐?天后情緒明顯好轉(zhuǎn)，哭鬧減少，能配合治療和護理。（六）并發(fā)癥預(yù)防護理病情監(jiān)測：密切觀察患兒生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次；觀察腹痛性質(zhì)，若出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛，提示可能發(fā)生腸穿孔；觀察有無嘔吐、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)；觀察糞便顏色，若出現(xiàn)大量鮮血便，及時報告醫(yī)生?；顒又笇?dǎo)：指導(dǎo)患兒臥床休息，避免劇烈活動，防止腸道蠕動加快加重病情。病情好轉(zhuǎn)后可適當下床活動，如散步，但避免過度勞累。用藥觀察：觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如使用糖皮質(zhì)激素時，注意觀察患兒有無興奮、失眠、消化道出血等癥狀；使用免疫抑制劑時，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標，預(yù)防感染。住院期間患兒未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果入院時患兒FLACC評分6分，入院48小時后降至2分，住院1周后未再訴明顯腹痛，疼痛緩解效果顯著。（二）腹瀉改善情況入院時每日腹瀉7-8次，入院4天減少至每日2-3次，入院1周后糞便性狀基本恢復(fù)正常，為軟便，糞便常規(guī)+潛血試驗轉(zhuǎn)陰，腹瀉癥狀得到有效控制。（三）營養(yǎng)狀況改善入院時體重18kg，血紅蛋白95g/L；住院1周后體重18.3kg，血紅蛋白98g/L；住院2周后體重18.7kg，血紅蛋白102g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善，達到預(yù)期目標。（四）體液及電解質(zhì)恢復(fù)入院24小時脫水癥狀改善，48小時電解質(zhì)恢復(fù)正常，住院期間未再出現(xiàn)體液不足及電解質(zhì)紊亂情況。（五）心理狀態(tài)改善患兒入院3天后情緒穩(wěn)定，能配合治療和護理；家屬對疾病有了正確認識，焦慮情緒減輕，能積極參與患兒的護理。（六）并發(fā)癥預(yù)防住院期間密切監(jiān)測，未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔、營養(yǎng)不良加重等并發(fā)癥，并發(fā)癥預(yù)防有效。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛護理中，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患兒的腹痛癥狀，提高了患兒的舒適度。肛周皮膚護理及時到位，患兒住院期間未發(fā)生肛周皮膚破損，減少了患兒的痛苦。與家屬的溝通及時有效，家屬能積極配合治療和護理，提高了護理效果。（二）存在的不足飲食指導(dǎo)方面，雖然制定了個性化飲食計劃，但患兒有時仍存在食欲不佳的情況，飲食依從性有待提高。在對患兒進行心理護理時，游戲等干預(yù)方式的多樣性不足，可能影響心理護理的效果。對疾病知識的健康宣教深度不夠，家屬對疾病的長期護理和預(yù)防復(fù)發(fā)方面的知識掌握不夠全面。（三）改進措施針對飲食依從性問題，與營養(yǎng)師進一步溝通，根據(jù)患兒的口味和喜好調(diào)整飲食計劃，增加食物的多樣性和趣味性，提高患兒的食欲。同時，加