1、姓 名：性 另U：年齡：單位名稱：聯(lián)系電話：工 號:編 號：填表日期：類 另U： ,職業(yè)健康檢查表萊西市夏格莊中心衛(wèi)生院印制個人基本資料：姓 名:性 別：身份證號：出生年月：婚姻狀況：總工齡:損害工齡：毒害種類各類名稱接觸的（或擬接觸的）職業(yè)病危害因素:火油墨*必檢項目提示表：V血常規(guī)區(qū)ALT口胸透0肺功能心電圖口電測聽V尿常規(guī)S B超高纖伏X線片其它：受檢人簽名：用人單位簽章：年 月 日年 月 日姓名：2/8一、職業(yè)史（有受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施青島凱銘服飾有限公司印刷車間油墨揮發(fā)物口罩/手套二、既往病史：無三、家族病史：無四、急慢性職業(yè)病史：病名：診斷日期：

2、診斷單位： 是否痊愈：五、月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期周期天 停經(jīng)年齡歲六、生育史：現(xiàn)有子女人流產(chǎn)次早產(chǎn)次死產(chǎn)次異常胎次七、煙酒史：口不吸煙匚偶爾吸煙口經(jīng)常吸煙包/天 共年不飲酒 匚偶爾飲酒經(jīng)常飲酒_ml/天共_年姓名：3/8癥狀項目名稱檢查結果項目名稱檢查結果頭痛頭（暈）昏-眩暈-失眠-嗜睡-多夢記憶力減退-易激動疲乏無力低熱-盜汗-多汗全身疼痛性欲減退-視物模糊-視力下降-眼痛-羞明流淚-嗅覺減退鼻干-鼻堵-流鼻血-流涕-耳鳴耳聾-口渴-流涎-牙痛_牙齒松動_刷牙出血口腔異味口腔潰瘍咽痛氣短胸悶胸疼咳嗽咳痰-咳血哮喘心悸心前區(qū)不適食欲減退消瘦-惡心嘔吐腹脹-腹痛-肝區(qū)痛-腹瀉便秘尿頻尿急-尿血-

3、皮下出血皮膚瘙癢-皮疹-浮腫-脫發(fā)-關節(jié)痛四肢麻木動作不靈活月經(jīng)異常其他癥狀*癥狀程序：偶有以“+-”，較輕以“ +”，中等以:“+”，明顯以“ + ”，無以“-”表示姓名：4/8體檢結果內科門診一般情況項目名稱檢查結果收縮壓舒張壓心率內科常規(guī)項目名稱檢查結果肝肋下未及心臟雜音未聞及病理性雜音肺部雙肺呼吸音正常脾未及小結：肺功能檢查醫(yī)生杜托托項目名稱檢查結果單位參考范圍提示肺功能未見異常小結：未見異常檢查醫(yī)生杜托托外科門診外科常規(guī)項目名稱檢查結果單位參考范圍提示甲狀腺未檢淋巴結未檢皮膚未檢小結：檢查醫(yī)生體檢結果五官科五官科項目名稱檢查結果姓名:5/8純音聽閾測定未檢耳未檢鼻及鼻竇未檢咽喉未檢眼

4、底未檢裸眼視力（右）未檢裸眼視力（左）未檢矯正視力（右）未檢矯正視力（左）未檢口腔未檢晶體未檢小結：檢查醫(yī)生血常規(guī)（職業(yè)一）項目名稱檢查結果單位參考范圍提示白細胞（WBC）6 。18109/L410大血小板比例22 。90%13-43大血小板數(shù)目62 。00109/L3090單核細胞絕對值(MXD#)0.34109/L0 。120.8單核細胞百分比(MXD% )5。50%3-8紅細胞（RBC）4。371012/L3。55.5紅細胞分布寬度SD39.40fL35-56紅細胞分布寬度CV12。4%11.5 4.5平均紅細胞體積(MCV)89.80fL86100紅細胞壓積（HTC）39.30%365

5、0淋巴細胞百分比(LY%)32。50%淋巴細胞絕對值(LY #)2。01109/L0.8 4紅細胞平均血紅蛋白量30.50pg27-31（MCH）紅細胞平均血紅蛋白濃度340。00g/L310370(MCHC )血小板平均體積(MPV )9。50fL711嗜堿細胞絕對值(BA#)0.01109/L0 0.1嗜堿細胞百分比(BA%)0.20%0-1嗜酸細胞絕對值(EO#)0.12109/L0 。05-0.5姓名:6/8體檢結果檢驗科血常規(guī)（職業(yè)一）項目名稱檢查結果單位參考范圍提示嗜酸細胞百分比（EO%）2.00%0。55血紅蛋白（HGB）133.00g/L110160血小板（PLT）269。 00109L100-300血小板體積分布寬度PDW）16。00fL917血小板體積（PCT）0.255%0.108-0.28中性粒細胞百分t（NEUT %）59。80%45-77中性粒細胞絕對值NEUT#）3。70109/L27尿常規(guī)（職業(yè)一）項目名稱檢查結果單位參考范圍提示白細胞（LEU）leu/ul028比重（SG）1。021.0031。03尿膽紅素（BIL）umol/L蛋白(PRO)g/L尿膽原（UBG）umol/L尿潛血試驗（BLD）-pH 值(pH)6。004.5-8葡萄糖（Glu）mmol/L酮體(KET)mg/L維生素C亞硝酸鹽（NIT）-肝功（ALT