糖尿病合并腎病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，55歲，已婚，育有一子，職業(yè)為個(gè)體工商戶，經(jīng)營一家小型超市。患者因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，雙下肢水腫伴泡沫尿3個(gè)月”于2024年5月10日入院。（二）病史情況患者12年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、多尿癥狀，每日飲水量約3000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，體重在1個(gè)月內(nèi)下降約5kg。當(dāng)時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，空腹血糖為10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.8mmol/L，被診斷為“2型糖尿病”。初始口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）治療，血糖控制尚可，空腹血糖維持在6.5-7.5mmol/L之間。5年前，因血糖控制不佳，改為胰島素治療（精蛋白生物合成人胰島素注射液，早18U、晚16U皮下注射），期間未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，飲食控制不嚴(yán)格，偶有暴飲暴食情況。3個(gè)月前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，呈對(duì)稱性，按壓有凹陷，晨起較輕，傍晚加重，同時(shí)發(fā)現(xiàn)尿液中泡沫增多，未予重視。1周前，上述癥狀加重，水腫蔓延至膝關(guān)節(jié)，遂來我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎病”收入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/85-95mmHg之間。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（三）臨床癥狀與體征入院時(shí)，患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可。體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/95mmHg。身高170cm，體重78kg，體重指數(shù)（BMI）為26.9kg/m2，屬于超重。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下可見凹陷性水腫，左側(cè)較右側(cè)明顯，水腫程度為++。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。（四）輔助檢查數(shù)據(jù)血液檢查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。腎功能：血肌酐165μmol/L（正常范圍57-97μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常范圍3.1-6.9mmol/L），尿酸450μmol/L（正常范圍150-420μmol/L）。電解質(zhì)：鉀4.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總蛋白65g/L，白蛋白30g/L（正常范圍35-50g/L）。血脂：總膽固醇6.2mmol/L（正常范圍2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常范圍0.4-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L（正常范圍2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常范圍1.0-1.6mmol/L）。尿液檢查：尿常規(guī)：尿蛋白+++，尿糖+，尿潛血-。24小時(shí)尿蛋白定量3.8g（正常范圍＜0.15g）。尿微量白蛋白/肌酐比值450mg/g（正常范圍＜30mg/g）。影像學(xué)檢查：腎臟B超示雙腎大小尚可，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰。眼底檢查：可見微血管瘤及少量滲出，提示糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。（五）評(píng)估總結(jié)患者目前存在的主要問題為2型糖尿病病史較長(zhǎng)，血糖控制不佳，已出現(xiàn)糖尿病腎?。ǜ鶕?jù)尿蛋白定量及腎功能情況，考慮為糖尿病腎?、羝冢?，同時(shí)伴有高血壓、血脂異常、低蛋白血癥及雙下肢水腫。患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，飲食控制不嚴(yán)格，缺乏規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖的意識(shí)，自我管理能力較差。二、護(hù)理問題與診斷（一）血糖過高與胰島素治療方案不合理、飲食控制不佳及缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)?；颊呖崭寡?.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，均高于正常范圍。（二）體液過多（雙下肢水腫）與糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能受損、水鈉潴留及低蛋白血癥有關(guān)?；颊唠p下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g，白蛋白30g/L。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與血糖控制不佳、機(jī)體抵抗力下降及營養(yǎng)不良有關(guān)。高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌繁殖，患者白蛋白水平降低，免疫力下降，易發(fā)生感染。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期尿蛋白丟失導(dǎo)致低蛋白血癥、食欲下降有關(guān)?；颊呖偟鞍?5g/L，白蛋白30g/L，低于正常水平。（五）焦慮與疾病進(jìn)展、擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)?；颊叩弥约翰∏檩^重，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為睡眠不佳、情緒低落。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)糖尿病合并腎病的疾病知識(shí)、治療方法、飲食及自我護(hù)理要點(diǎn)了解不足有關(guān)。患者未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，飲食控制不嚴(yán)格，對(duì)疾病的危害認(rèn)識(shí)不夠。（七）潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、腎功能進(jìn)一步惡化、心腦血管疾病等患者血糖控制不佳，存在多種危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常等，易發(fā)生上述并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）血糖控制短期目標(biāo)：入院1周內(nèi)，將空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0-12.0mmol/L。長(zhǎng)期目標(biāo)：出院3個(gè)月內(nèi)，糖化血紅蛋白控制在7.5%以下，建立規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣，掌握胰島素注射的正確方法。（二）水腫管理短期目標(biāo)：入院2周內(nèi)，雙下肢水腫減輕，由++轉(zhuǎn)為+。長(zhǎng)期目標(biāo)：出院1個(gè)月內(nèi)，雙下肢水腫基本消退，24小時(shí)尿蛋白定量降至2.0g以下。（三）預(yù)防感染目標(biāo)：住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)，無發(fā)生皮膚、呼吸道、泌尿道等部位感染。（四）改善營養(yǎng)狀況短期目標(biāo)：入院2周內(nèi)，白蛋白水平提升至32g/L以上。長(zhǎng)期目標(biāo)：出院3個(gè)月內(nèi)，白蛋白水平恢復(fù)至35g/L以上，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。（五）緩解焦慮目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者焦慮情緒得到緩解，睡眠改善，能積極配合治療。（六）提高疾病認(rèn)知目標(biāo)：出院前，患者能復(fù)述糖尿病合并腎病的相關(guān)知識(shí)，掌握飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及自我監(jiān)測(cè)的要點(diǎn)。（七）預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間及出院后，避免發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、腎功能進(jìn)一步惡化、心腦血管疾病等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）血糖控制干預(yù)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素治療方案，改為門冬胰島素30注射液，早22U、晚20U餐前30分鐘皮下注射。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素注射，包括注射部位的選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）、輪換方法、注射深度及劑量的準(zhǔn)確抽取。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，記錄血糖值，根據(jù)血糖情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量。入院第3天，患者空腹血糖降至8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至11.5mmol/L。飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同為患者制定個(gè)性化飲食計(jì)劃?？刂瓶偀崃繑z入，每日每公斤體重給予25-30kcal熱量，根據(jù)患者體重78kg，每日總熱量約1950-2340kcal。合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，碳水化合物占總熱量的50%-55%，選擇低升糖指數(shù)（GI）食物，如全麥面包、糙米、燕麥等；優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/（kg?d），約62g/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等優(yōu)質(zhì)蛋白為主；脂肪占總熱量的25%-30%，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪酸的攝入，如橄欖油、魚油等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。每日記錄飲食情況，定期評(píng)估體重變化。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及身體狀況，制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃?；颊吣壳半p下肢有水腫，初期以床上活動(dòng)為主，如踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)等，每次10-15分鐘，每日2-3次。待水腫減輕后，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，可進(jìn)行散步，每次20-30分鐘，每日1-2次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不感到疲勞為宜，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)，運(yùn)動(dòng)過程中密切監(jiān)測(cè)血糖及身體反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈等低血糖癥狀，立即停止運(yùn)動(dòng)并進(jìn)食。（二）水腫管理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體重、腹圍及雙下肢水腫情況，記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的變化。每周監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)及白蛋白水平。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者休息時(shí)抬高雙下肢，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐，適當(dāng)進(jìn)行肢體活動(dòng)。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mg，每日1次口服）及補(bǔ)充白蛋白（人血白蛋白10g，靜脈滴注，每周2次）。用藥期間密切觀察患者尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂癥狀，如乏力、肌肉抽搐等，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。入院第10天，患者雙下肢水腫減輕至+。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免皮膚受損。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，避免穿過緊的襪子和鞋子。協(xié)助患者定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。（三）預(yù)防感染干預(yù)環(huán)境護(hù)理：保持病室整潔、安靜，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒1次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚清潔，尤其是皮膚皺褶處，如腋窩、腹股溝等。指導(dǎo)患者勤洗澡、勤換衣物，避免抓傷皮膚。對(duì)于水腫部位的皮膚，避免受壓和摩擦，防止皮膚破損?？谇蛔o(hù)理：指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入，預(yù)防呼吸道感染。避免去人群密集的場(chǎng)所，防止交叉感染。血糖控制：積極控制血糖，維持血糖在合理范圍內(nèi)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）營養(yǎng)支持干預(yù)飲食調(diào)整：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及病情，不斷調(diào)整飲食計(jì)劃。增加富含維生素、礦物質(zhì)的食物攝入，如新鮮蔬菜、水果（在血糖控制平穩(wěn)的情況下適量食用）。指導(dǎo)患者少食多餐，促進(jìn)消化吸收。監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)：定期監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況的改善情況。入院2周后，患者白蛋白水平升至33g/L。（五）心理護(hù)理干預(yù)溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心的想法和感受，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其情感支持。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助監(jiān)測(cè)血糖、督促飲食等，增強(qiáng)患者的治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。入院1周后，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠狀況得到改善。（六）健康教育干預(yù)疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解糖尿病合并腎病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及危害，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)講解糖尿病合并腎病的飲食原則，包括食物的選擇、攝入量的控制、烹飪方法等，發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè)，定期檢查患者的飲食記錄，及時(shí)給予指導(dǎo)和調(diào)整。用藥指導(dǎo)：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其正確用藥，避免自行增減藥量或停藥。強(qiáng)調(diào)胰島素注射的注意事項(xiàng)，如注射部位的輪換、劑量的準(zhǔn)確抽取等。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，掌握血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間和頻率。教會(huì)患者觀察水腫、尿泡沫等癥狀的變化，如有異常及時(shí)就醫(yī)。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)其掌握運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度、方式及注意事項(xiàng)。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其掌握復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，如血糖、腎功能、尿常規(guī)等。（七）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)血糖監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免血糖波動(dòng)過大，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。血壓控制：遵醫(yī)囑給予降壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓變化，將血壓控制在130/80mmHg以下，減少對(duì)腎臟的損害。血脂調(diào)節(jié)：給予降脂藥物治療，監(jiān)測(cè)血脂水平，將血脂控制在正常范圍內(nèi)，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。腎功能監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)腎功能、尿常規(guī)等指標(biāo)，觀察腎功能的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能進(jìn)一步惡化的跡象，采取相應(yīng)的治療措施。生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，避免勞累，保持心情舒暢，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）血糖控制效果入院時(shí)患者空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。經(jīng)過1個(gè)月的治療和護(hù)理，出院時(shí)患者空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至9.8mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.3%，達(dá)到了短期和長(zhǎng)期的血糖控制目標(biāo)。患者已能熟練掌握胰島素注射的方法，養(yǎng)成了規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖的習(xí)慣，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，并能準(zhǔn)確記錄。（二）水腫管理效果入院時(shí)患者雙下肢水腫為++，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g。出院時(shí)雙下肢水腫減輕至±，24小時(shí)尿蛋白定量降至1.8g，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)?；颊唧w重較入院時(shí)下降2kg，腹圍減少3cm，24小時(shí)出入量基本平衡。（三）感染預(yù)防效果住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)，患者未發(fā)生皮膚、呼吸道、泌尿道等部位感染，感染預(yù)防措施有效。（四）營養(yǎng)狀況改善效果入院時(shí)患者白蛋白30g/L，出院時(shí)升至34g/L，出院3個(gè)月后復(fù)查白蛋白為36g/L，達(dá)到了營養(yǎng)狀況改善的目標(biāo)。血紅蛋白、前白蛋白等指標(biāo)也均在正常范圍內(nèi)。（五）心理狀態(tài)改善效果出院時(shí)患者焦慮情緒明顯緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分由入院時(shí)的20分降至8分，睡眠質(zhì)量明顯改善，能積極配合治療和護(hù)理。（六）疾病認(rèn)知提高效果出院前，通過提問和操作考核的方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，患者能準(zhǔn)確復(fù)述糖尿病合并腎病的相關(guān)知識(shí)，掌握飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及自我監(jiān)測(cè)的要點(diǎn)，考核成績(jī)?yōu)?0分（滿分100分）。（七）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間及出院后3個(gè)月內(nèi)，患者未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、腎功能進(jìn)一步惡化、心腦血管疾病等并發(fā)癥。腎功能指標(biāo)較入院時(shí)有所改善，血肌酐降至150μmol/L，尿素氮降至8.0mmol/L。血壓控制在130/80mmHg以下，血脂指標(biāo)也基本恢復(fù)正常。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體情況，制定了個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等護(hù)理方案，提高了護(hù)理的針對(duì)性和有效性。全方位的健康教育：通過多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括口頭講解、發(fā)放手冊(cè)、操作示范等，提高了患者的疾病認(rèn)知和自我管理能力。密切的病情監(jiān)測(cè)：對(duì)患者的血糖、血壓、腎功能、水腫等情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相