糖尿病合并肝癌個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，65歲，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“血糖控制不佳10年，肝區(qū)疼痛2個月”入院?；颊?0年前確診為2型糖尿病，長期口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）聯(lián)合格列美脲片（2mg，每日1次）控制血糖，平日未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖波動較大。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性隱痛，呈脹痛感，夜間明顯，伴食欲減退、乏力、體重下降約5kg，為求進一步診治入院。（二）現(xiàn)病史患者入院前2個月出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，疼痛評分（NRS）為3-4分，夜間可影響睡眠。近1個月來，口渴、多飲、多尿癥狀加重，每日飲水量約3000ml，尿量與飲水量相當。食欲減退，每日進食量約為平日的1/2，伴惡心，無嘔吐。精神狀態(tài)欠佳，乏力明顯，活動耐力下降，日常生活部分需家人協(xié)助。（三）既往史既往高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認冠心病、腦血管病等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史。（四）身體評估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高170cm，體重55kg，體質指數(shù)（BMI）19.03kg/m2，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。皮膚黏膜：皮膚彈性稍差，無黃染、出血點及皮疹，鞏膜無黃染，雙側鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結。腹部：腹平軟，肝區(qū)有壓痛，無反跳痛，肝肋下3cm可觸及，質地硬，邊緣不規(guī)則，表面不光滑，脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分。其他：雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查血糖相關檢查：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小時血糖18.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%。肝功能檢查：谷丙轉氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）72U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）23.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBIL）8.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）15.3μmol/L（參考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）30g/L（參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）35g/L（參考值20-30g/L）。腫瘤標志物檢查：甲胎蛋白（AFP）850ng/ml（參考值0-20ng/ml），癌胚抗原（CEA）15ng/ml（參考值0-5ng/ml）。影像學檢查：腹部超聲示肝右葉可見一大小約5.2cm×4.8cm的低回聲結節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內部回聲不均勻，考慮肝癌可能性大；腹部CT增強掃描示肝右葉占位性病變，增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化程度減低，符合肝癌影像學特征，未見明顯腹腔積液及淋巴結轉移。其他檢查：血常規(guī)示血紅蛋白105g/L（參考值120-160g/L），白細胞計數(shù)4.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），血小板計數(shù)120×10?/L（參考值100-300×10?/L）；凝血功能檢查示凝血酶原時間（PT）13.5秒（參考值11-14秒），國際標準化比值（INR）1.1（參考值0.8-1.2）。（六）診斷2型糖尿病原發(fā)性肝癌（肝右葉）高血壓病2級（中危）貧血（輕度）二、護理問題與診斷（一）血糖過高與胰島素分泌不足、藥物治療方案不合理、飲食控制不佳有關患者空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小時血糖18.3mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%，均高于正常范圍，且近1個月口渴、多飲、多尿癥狀加重，符合血糖過高的護理診斷依據(jù)。（二）急性疼痛（肝區(qū)疼痛）與肝癌腫瘤壓迫肝包膜有關患者肝區(qū)持續(xù)性隱痛，NRS評分3-4分，夜間影響睡眠，存在明顯疼痛癥狀，故提出此護理診斷。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、腫瘤消耗增加有關患者近2個月體重下降約5kg，BMI為19.03kg/m2，白蛋白30g/L，存在體重下降、低蛋白血癥，且食欲減退，進食量減少，符合營養(yǎng)失調的診斷。（四）活動無耐力與貧血、營養(yǎng)不良、疼痛有關患者乏力明顯，活動耐力下降，日常生活部分需家人協(xié)助，結合其貧血、營養(yǎng)不良及疼痛情況，可診斷為活動無耐力。（五）焦慮與疾病預后不確定、擔心治療效果及經(jīng)濟負擔有關患者對自身所患糖尿病合并肝癌的病情較為擔憂，多次向醫(yī)護人員詢問治療方案及預后，情緒較為低落，存在焦慮情緒。（六）有感染的風險與血糖過高、機體抵抗力下降有關患者長期血糖控制不佳，高血糖環(huán)境有利于細菌繁殖，且機體營養(yǎng)不良、抵抗力下降，增加了感染的風險。（七）潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒肝癌患者肝功能受損，可能出現(xiàn)肝性腦??；肝硬化門脈高壓可導致上消化道出血；血糖控制不佳易引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，故存在這些潛在并發(fā)癥的風險。三、護理計劃與目標（一）針對血糖過高的護理計劃與目標護理計劃：密切監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑調整降糖方案，加強飲食指導和運動指導，做好患者及家屬的健康教育。護理目標：患者入院1周內空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下；出院前糖化血紅蛋白較入院時下降0.5%；患者及家屬能掌握血糖監(jiān)測方法和降糖藥物使用注意事項。（二）針對急性疼痛（肝區(qū)疼痛）的護理計劃與目標護理計劃：評估疼痛程度、性質、持續(xù)時間等，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，采取非藥物止痛措施，觀察止痛效果及不良反應。護理目標：患者肝區(qū)疼痛NRS評分在24小時內降至2分以下；疼痛對睡眠的影響減輕，夜間睡眠時間達到6小時以上；患者能正確描述疼痛緩解的方法。（三）針對營養(yǎng)失調：低于機體需要量的護理計劃與目標護理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標變化，必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。護理目標：患者住院期間體重每周增加0.5kg；白蛋白水平在2周內升至32g/L以上；患者食欲改善，每日進食量達到平日的3/4以上。（四）針對活動無耐力的護理計劃與目標護理計劃：評估患者活動耐力，制定循序漸進的活動計劃，協(xié)助患者進行適當活動，改善貧血和營養(yǎng)狀況。護理目標：患者活動耐力逐漸提高，能獨立完成日常生活自理活動；住院期間乏力癥狀減輕，精神狀態(tài)改善。（五）針對焦慮的護理計劃與目標護理計劃：與患者建立良好的護患關系，傾聽患者訴說，給予心理疏導和情感支持，介紹疾病相關知識和成功案例。護理目標：患者焦慮情緒在1周內得到緩解，能積極配合治療和護理；患者及家屬對疾病有正確的認識，增強治療信心。（六）針對有感染的風險的護理計劃與目標護理計劃：加強皮膚、口腔護理，保持病房環(huán)境清潔，嚴格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測體溫變化，預防感染發(fā)生。護理目標：患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍內。（七）針對潛在并發(fā)癥的護理計劃與目標護理計劃：密切觀察患者神志、意識、生命體征及排泄物變化，監(jiān)測肝功能、血氨、血糖等指標，做好預防措施，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及時報告醫(yī)生并配合處理。護理目標：患者住院期間不發(fā)生肝性腦病、上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥。四、護理過程與干預措施（一）血糖過高的護理干預血糖監(jiān)測：入院后每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，共7次/天，詳細記錄血糖值，觀察血糖波動情況。根據(jù)血糖監(jiān)測結果及時與醫(yī)生溝通，調整治療方案。藥物治療護理：入院后遵醫(yī)囑停用口服降糖藥，改為胰島素治療，給予門冬胰島素注射液三餐前皮下注射，甘精胰島素注射液睡前皮下注射。注射胰島素時嚴格掌握劑量、時間和方法，注射部位輪流更換，避免在同一部位反復注射。觀察患者有無低血糖反應，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，及時監(jiān)測血糖并給予含糖食物或靜脈注射葡萄糖。飲食指導：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同為患者制定個性化飲食計劃，控制總熱量攝入，每日每公斤體重給予30-35kcal熱量，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-25%。指導患者少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒，忌食高糖、高脂肪、高膽固醇食物。每日記錄飲食量，根據(jù)血糖變化調整飲食方案。運動指導：根據(jù)患者身體狀況，制定適當?shù)倪\動計劃。病情穩(wěn)定后，指導患者每日進行30分鐘左右的輕度運動，如散步、太極拳等，運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹或餐后立即運動。運動過程中密切觀察患者有無不適癥狀，如出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈等，立即停止運動并休息。健康教育：向患者及家屬講解糖尿病的相關知識，包括病因、癥狀、并發(fā)癥、治療方法及自我管理的重要性。指導患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，掌握胰島素注射的方法和注意事項，告知低血糖的預防和處理方法。發(fā)放糖尿病健康教育手冊，定期組織糖尿病知識講座，提高患者及家屬的自我管理能力。（二）急性疼痛（肝區(qū)疼痛）的護理干預疼痛評估：每日定時評估患者肝區(qū)疼痛的程度、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素，采用NRS評分法記錄疼痛評分，及時掌握疼痛變化情況。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，初始給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每12小時1次）口服，效果不佳時改為鹽酸曲馬多緩釋片（100mg，每12小時1次）口服。用藥后密切觀察止痛效果及不良反應，如惡心、嘔吐、便秘、頭暈等，及時報告醫(yī)生并給予相應處理。非藥物止痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，分散注意力，緩解疼痛。協(xié)助患者取舒適的體位，避免肝區(qū)受壓。給予局部熱敷（溫度適宜，避免燙傷），促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛。心理護理：傾聽患者對疼痛的訴說，給予理解和同情，鼓勵患者表達內心感受，減輕其心理負擔。向患者解釋疼痛的原因和緩解方法，增強其戰(zhàn)勝疼痛的信心。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量的護理干預飲食護理：根據(jù)患者的飲食習慣和營養(yǎng)需求，制定多樣化、易消化的飲食計劃。增加蛋白質的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，每日蛋白質攝入量為1.2-1.5g/kg體重。補充富含維生素和礦物質的食物，如新鮮蔬菜、水果等。對于食欲減退的患者，采取少量多餐的方式，給予開胃、可口的食物，改善進食體驗。營養(yǎng)支持治療：因患者白蛋白水平較低，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白注射液（10g，每日1次）靜脈滴注，補充白蛋白，提高膠體滲透壓。同時給予復方氨基酸注射液靜脈滴注，補充必需氨基酸，促進蛋白質合成。監(jiān)測營養(yǎng)指標：每周監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等指標，評估患者營養(yǎng)狀況改善情況，及時調整飲食計劃和營養(yǎng)支持方案。（四）活動無耐力的護理干預活動計劃：根據(jù)患者的活動耐力，制定循序漸進的活動計劃。初始階段協(xié)助患者在床上進行簡單的肢體活動，如翻身、肢體屈伸等，每日2-3次，每次10-15分鐘。隨著患者體力的恢復，逐漸增加活動量和活動時間，指導患者下床進行散步等活動。協(xié)助日常生活：在患者活動耐力較差時，協(xié)助其完成日常生活自理活動，如洗漱、進食、穿衣等，避免患者過度勞累。改善貧血和營養(yǎng)狀況：遵醫(yī)囑給予鐵劑（富馬酸亞鐵片，0.2g，每日3次）口服，糾正貧血。加強營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高活動耐力。觀察活動反應：在患者活動過程中，密切觀察其生命體征及有無不適癥狀，如出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈等，立即停止活動并臥床休息，必要時給予吸氧等處理。（五）焦慮的護理干預心理溝通：主動與患者溝通交流，建立良好的護患關系。耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予針對性的心理疏導。向患者介紹疾病的治療方案、進展情況和預后，讓患者對疾病有正確的認識，減輕其心理負擔。情感支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持和精神安慰。組織患者與其他病情相似的患者交流，分享治療經(jīng)驗和感受，增強患者的治療信心。提供信息支持：向患者及家屬提供有關疾病的治療、護理、康復等方面的信息，解答其疑問。告知患者醫(yī)院的醫(yī)療技術和設備優(yōu)勢，讓患者放心接受治療。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等，緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理治療。（六）有感染的風險的護理干預皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者擦浴，更換衣物和床單。觀察皮膚有無破損、紅腫、皮疹等情況，如有異常及時處理。指導患者避免搔抓皮膚，預防皮膚感染?？谇蛔o理：每日協(xié)助患者進行口腔護理2次，指導患者飯后漱口，保持口腔清潔。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況，預防口腔感染。環(huán)境護理：保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期對病房進行消毒。限制探視人員，避免交叉感染。無菌操作：在進行各項護理操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，如靜脈穿刺、注射等，避免醫(yī)源性感染。體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，密切觀察體溫變化，如有發(fā)熱及時報告醫(yī)生，查明原因并給予相應處理。（七）潛在并發(fā)癥的護理干預肝性腦病的預防與護理：密切觀察患者神志、意識、行為舉止等變化，監(jiān)測血氨水平。指導患者限制蛋白質的攝入，避免進食過多高蛋白食物。保持大便通暢，必要時給予乳果糖口服液口服，促進腸道內氨的排出。避免使用鎮(zhèn)靜、催眠藥物，防止誘發(fā)肝性腦病。上消化道出血的預防與護理：觀察患者有無嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征。指導患者避免進食粗糙、堅硬、刺激性食物，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作。遵醫(yī)囑給予質子泵抑制劑（奧美拉唑注射液，40mg，每日1次）靜脈滴注，預防上消化道出血。糖尿病酮癥酸中毒的預防與護理：密切監(jiān)測血糖、尿酮體變化，觀察患者有無口渴、多飲、多尿加重，惡心、嘔吐、腹痛等糖尿病酮癥酸中毒的癥狀。指導患者嚴格遵守飲食計劃，按時注射胰島素，避免自行停藥或減量。一旦出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的跡象，立即報告醫(yī)生，給予補液、胰島素治療等處理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）血糖控制效果評價入院第1周，患者空腹血糖波動在7.2-8.1mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.5-9.8mmol/L，達到了預期控制目標。出院前復查糖化血紅蛋白為9.2%，較入院時下降0.6%，實現(xiàn)了出院前的目標?；颊呒凹覍倌軌蛘_使用血糖儀監(jiān)測血糖，掌握了胰島素注射的方法和注意事項，了解低血糖的預防和處理方法。（二）疼痛緩解效果評價經(jīng)止痛治療和護理后，患者肝區(qū)疼痛NRS評分在24小時內降至1-2分，疼痛對睡眠的影響明顯減輕，夜間睡眠時間達到6-7小時?；颊吣軌蛘_描述疼痛緩解的方法，如放松療法、藥物止痛等。（三）營養(yǎng)狀況改善效果評價住院2周后，患者體重增加0.6kg，達到了每周增加0.5kg的目標。復查白蛋白為32.5g/L，較入院時升高2.5g/L，達到了預期目標?；颊呤秤黠@改善，每日進食量達到平日的3/4以上。（四）活動耐力改善效果評價經(jīng)過護理干預，患者活動耐力逐漸提高，能夠獨立完成日常生活自理活動，如洗漱、進食、穿衣等。乏力癥狀明顯減輕，精神狀態(tài)良好，能夠主動參與病房內的活動。（五）焦慮情緒改善效果評價患者焦慮情緒在1周內得到明顯緩解，能夠積極配合治療和護理?；颊呒凹覍賹膊∮辛苏_的認識，了解了治療方案和預后，增強了治療信心。（六）感染預防效果評價患者住院期間未發(fā)生感染，體溫一直維持在36.0-37.0℃范圍內，皮膚、口腔黏膜完好，無感染跡象。（七）潛在并發(fā)癥預防效果評價患者住院期間未發(fā)生肝性腦病、上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，肝功能、血氨、血糖等指標均在相對穩(wěn)定范圍內。六、護理反思與改進（一）護理反思在血糖控制方面，雖然患者血糖得到了較好的控制，但在胰島素注射部位