2025年急診急救病例分析試題（含答案）患者男性，62歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時”由120急診送入某三甲醫(yī)院急診科。家屬代訴：患者于2小時前搬運50kg重物時突感胸骨后劇烈疼痛，呈壓榨樣，伴瀕死感，疼痛向左肩背部放射，持續(xù)不緩解。發(fā)病后伴全身大汗、惡心，無嘔吐、意識喪失或抽搐，未自行服藥。既往有“高血壓病”10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制在140-150/90-100mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L；否認冠心病、腦梗死病史；吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒少量，無過敏史。體格檢查：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP左上肢160/100mmHg，右上肢155/98mmHg，SpO?95%（未吸氧）。神志清楚，急性痛苦面容，端坐位，皮膚濕冷，無黃染及皮疹。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無擴大；心率105次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及第四心音（S4），未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動對稱，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。急診輔助檢查：1.心電圖（入院5分鐘）：竇性心律，心率102次/分，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段壓低0.1-0.2mV，T波高尖。2.心肌損傷標志物（入院10分鐘）：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）3.2ng/mL（參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（參考值<25U/L），肌紅蛋白280ng/mL（參考值<100ng/mL）。3.D-二聚體：0.5μg/mL（參考值<0.5μg/mL）。4.血氣分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?88mmHg（參考值95-100mmHg），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），HCO??22mmol/L（參考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（參考值-3-+3mmol/L）。5.血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N85%，Hb145g/L，PLT220×10?/L。6.急診生化：GLU11.5mmol/L（隨機），K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cr85μmol/L，BUN6.2mmol/L。7.胸部CT平掃（入院30分鐘）：雙肺紋理清晰，未見實變影；主動脈弓及胸主動脈未見內(nèi)膜片或雙腔征；縱隔無增寬，雙側(cè)胸腔無積液。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需要與哪些疾病進行鑒別診斷？各自的鑒別要點是什么？3.為明確診斷并指導(dǎo)治療，還需完善哪些關(guān)鍵檢查？4.該患者的緊急處理措施包括哪些？請列出具體用藥及操作步驟。答案：1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血壓病3級（很高危）；③2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：-癥狀：中老年男性，活動（搬運重物）誘發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)2小時不緩解，伴大汗、惡心及瀕死感，含服硝酸甘油（病史中雖未明確提及，但結(jié)合急診常規(guī)處理邏輯，可默認患者可能自行嘗試但無效）無效。-體征：心率增快（105次/分），心音低鈍，心尖部S4（提示左心室舒張末壓升高，可能存在左室順應(yīng)性下降），皮膚濕冷（提示交感神經(jīng)過度激活或早期休克）。-心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（對應(yīng)前壁心肌損傷），且抬高幅度≥0.1mV（V1-V4抬高0.3-0.5mV），符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心電圖特征；對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段壓低提示鏡像改變，支持前壁為罪犯血管。-心肌損傷標志物：hs-cTnI顯著升高（>99th百分位上限，即0.04ng/mL），CK-MB及肌紅蛋白均升高，符合心肌細胞壞死的動態(tài)演變（肌紅蛋白2小時內(nèi)升高，CK-MB4-6小時升高，cTnI3-4小時升高）。（2）高血壓病3級（很高危）：-既往高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg（≥180/110mmHg為3級）；-合并糖尿病、吸煙（危險因素）及靶器官損害（心肌梗死為臨床合并癥），故危險分層為很高危。（3）2型糖尿?。?既往明確診斷，長期口服二甲雙胍，隨機血糖11.5mmol/L（>11.1mmol/L）支持當(dāng)前血糖控制不佳。2.鑒別診斷及要點（1）主動脈夾層：-鑒別要點：疼痛性質(zhì)多為突發(fā)“撕裂樣”劇痛，常向腰背部放射；血壓可顯著升高（雙側(cè)上肢血壓差>20mmHg有提示意義）；心電圖無ST段抬高（除非夾層累及冠狀動脈開口）；胸部增強CT或主動脈CTA可見內(nèi)膜片、雙腔征；該患者胸痛為壓榨性，雙上肢血壓差<10mmHg，胸部CT平掃未提示主動脈異常，可初步排除，但需結(jié)合臨床動態(tài)觀察。（2）肺血栓栓塞癥（PTE）：-鑒別要點：多有下肢靜脈血栓、手術(shù)、久坐等高危因素；癥狀以突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血（“肺梗死三聯(lián)征”）為主，胸痛多為胸膜性疼痛（呼吸時加重）；體征可見呼吸頻率增快（>20次/分）、低氧血癥（SpO?常<90%）、頸靜脈怒張；心電圖典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置），或右束支傳導(dǎo)阻滯；D-二聚體顯著升高（>0.5μg/mL）；血氣分析常表現(xiàn)為低氧血癥+低碳酸血癥（PaO?↓、PaCO?↓）；肺增強CT（CTPA）可見肺動脈充盈缺損。該患者D-二聚體未超過臨界值（0.5μg/mL），SpO?95%（未吸氧），心電圖無右心負荷表現(xiàn)，胸痛為壓榨性而非胸膜性，故PTE可能性低。（3）不穩(wěn)定型心絞痛：-鑒別要點：胸痛性質(zhì)與心肌梗死相似，但持續(xù)時間通常<30分鐘，含服硝酸甘油可緩解；心肌損傷標志物（cTnI、CK-MB）正常；心電圖無ST段抬高（多為ST段壓低或T波倒置）。該患者胸痛持續(xù)2小時不緩解，cTnI顯著升高，心電圖ST段抬高，故可排除。（4）張力性氣胸：-鑒別要點：多有突發(fā)用力、咳嗽等誘因，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛伴嚴重呼吸困難；體征可見患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、觸覺語顫消失、叩診鼓音、呼吸音消失；氣管向健側(cè)移位；胸部X線或CT可見肺組織壓縮，氣胸線。該患者雙肺呼吸音清，胸部CT未見氣胸征象，可排除。（5）胃食管反流病/食管裂孔疝：-鑒別要點：胸痛多與體位（如平臥）、進食（如飽餐）相關(guān)，表現(xiàn)為燒灼樣痛，可伴反酸、燒心；含服抗酸劑（如奧美拉唑）或調(diào)整體位可緩解；心電圖及心肌損傷標志物無異常。該患者胸痛與活動相關(guān)，呈壓榨性，伴隨大汗及瀕死感，輔助檢查支持心肌梗死，故可排除。3.需完善的關(guān)鍵檢查（1）冠狀動脈造影（CAG）：為STEMI的確診金標準，可明確罪犯血管（前降支可能性大，因前壁對應(yīng)前降支供血）、狹窄程度及是否需介入治療（PCI）。（2）床旁心臟超聲：評估左室前壁運動功能（是否存在節(jié)段性室壁運動異常）、左室射血分數(shù)（LVEF）、是否合并乳頭肌功能不全或室間隔穿孔（雖急性期少見，但可協(xié)助判斷病情嚴重程度）。（3）凝血功能（PT、APTT、INR）：評估患者凝血狀態(tài)，指導(dǎo)抗凝及溶栓治療（如準備溶栓需排除出血風(fēng)險）。（4）BNP/NT-proBNP：評估是否存在心力衰竭（患者心音低鈍、S4可能提示左室舒張功能不全，BNP升高可輔助診斷）。（5）動態(tài)心電圖監(jiān)測：觀察ST段演變（是否持續(xù)抬高或回落）及是否出現(xiàn)惡性心律失常（如室速、室顫）。4.緊急處理措施（1）一般處理：-立即安置于搶救室，絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜；-高流量吸氧（4-6L/min），維持SpO?≥95%（患者SpO?95%未吸氧，可先鼻導(dǎo)管2-4L/min，若SpO?下降至<95%則調(diào)高流量或改用面罩）；-持續(xù)心電、血壓、SpO?監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓及ST段變化；-建立2條靜脈通道（一條用于急救藥物，一條用于維持液體）；-安慰患者及家屬，緩解緊張情緒（必要時可予地西泮2.5-5mg口服）。（2）鎮(zhèn)痛與抗焦慮：-嗎啡2-5mg靜脈緩慢注射（2-3分鐘推完），若疼痛未緩解，5-10分鐘后可重復(fù)，總量不超過15mg；-注意觀察呼吸抑制（呼吸頻率<12次/分時予納洛酮0.4-0.8mg拮抗）及低血壓（可抬高下肢或補液）。（3）抗血小板治療：-阿司匹林300mg嚼服（負荷劑量），之后100mgqd長期維持；-替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg嚼服，若患者有替格瑞洛禁忌如哮喘），之后替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd維持。（4）抗凝治療：-普通肝素：首劑60U/kg（最大4000U）靜脈注射，之后12U/kg/h（最大1000U/h）靜脈泵入，維持APTT為對照值的1.5-2.5倍；-或低分子肝素：依諾肝素1mg/kg皮下注射（如患者體重70kg，予0.7mL），每12小時1次（腎功能不全者需調(diào)整劑量，CrCl<30mL/min時改為1mg/kgq24h）；-若計劃行PCI，建議使用普通肝素（便于術(shù)中監(jiān)測ACT）。（5）再灌注治療（關(guān)鍵措施，需在發(fā)病12小時內(nèi)完成，越早越好）：-該患者發(fā)病2小時，屬于再灌注治療黃金時間窗（≤12小時），且無溶栓禁忌（無活動性出血、近期無大手術(shù)、未使用抗凝藥物、血壓控制<180/110mmHg），需立即評估PCI可行性：-若患者就診醫(yī)院為PCI中心，且能在90分鐘內(nèi)完成PCI（door-to-balloon時間≤90分鐘），首選直接PCI；-若就診醫(yī)院無PCI能力，且轉(zhuǎn)運至PCI中心時間>120分鐘，則首選溶栓治療（door-to-needle時間≤30分鐘）。-溶栓藥物選擇：尿激酶150萬U溶于100mL生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；或阿替普酶（rt-PA）：先予15mg靜脈注射，然后0.75mg/kg（最大50mg）30分鐘內(nèi)靜脈滴注，繼以0.5mg/kg（最大35mg）60分鐘內(nèi)靜脈滴注（總劑量≤100mg）。-溶栓后需觀察：胸痛是否緩解（30分鐘內(nèi)緩解>50%）、ST段是否回落（2小時內(nèi)回落>50%）、心肌酶峰值是否提前（CK-MB14小時內(nèi)達峰）、是否出現(xiàn)再灌注心律失常（如加速性室性自主心律）；若溶栓失?。ㄎ催_到上述指標），需及時轉(zhuǎn)院行補救PCI。（6）控制心率與血壓：-β受體阻滯劑：無禁忌證（如心動過緩、低血壓、哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯）時，予美托洛爾2.5-5mg靜脈注射（每5分鐘1次，共3次，總量15mg），之后改為口服25-50mgbid；目標心率50-60次/分，收縮壓≥90mmHg；-若患者血壓仍高（收縮壓>140mmHg），可加用ACEI/ARB（如雷米普利2.5mgqd，無低血壓、腎功能不全及高鉀血癥時），改善心室重構(gòu)；-避免使用鈣通道阻滯劑（如地爾硫?），除非β受體阻滯劑禁忌且無左心衰竭。（7）控制血糖：-患者隨機血糖11.5mmol/L（應(yīng)激狀態(tài)下可允許略高，但需避免>10mmol/L），予胰島素靜脈泵入（0.1U/kg/h），目標空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L；-監(jiān)測血糖q1h，避免低血糖（<3.9mmol/L）。（8）并發(fā)癥預(yù)防：-預(yù)防惡性心律失常：準備除顫儀于床旁，若出現(xiàn)室顫/無脈性室速，立即電除顫（雙向波200J）；-預(yù)防心源性休克