一、引言根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)〈三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）〉及實(shí)施細(xì)則的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2022〕XX號）要求，為進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、提升醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)能力，我院于[評審年度]啟動三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作。本次評審以“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”為原則，歷經(jīng)[準(zhǔn)備時長]的自查整改與現(xiàn)場評審，圓滿完成各項(xiàng)工作?，F(xiàn)將評審情況總結(jié)如下：二、評審工作概述（一）組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成立由黨委書記、院長任雙組長的評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)中醫(yī)藥特色、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理管理、綜合管理等專項(xiàng)工作組，明確“一把手負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、科室負(fù)責(zé)人直接落實(shí)”的責(zé)任體系。先后召開[次數(shù)]次評審工作推進(jìn)會，傳達(dá)評審要求，部署階段任務(wù)，確保各項(xiàng)工作有序推進(jìn)。（二）準(zhǔn)備過程1.標(biāo)準(zhǔn)解讀與培訓(xùn)：組織中層干部、骨干醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》及實(shí)施細(xì)則，覆蓋[覆蓋比例]%以上職工；邀請中醫(yī)藥管理專家開展專題培訓(xùn)[次數(shù)]次，解讀重點(diǎn)條款（如“中醫(yī)藥特色優(yōu)勢”“中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)用”等）。2.自查自評與整改：對照評審標(biāo)準(zhǔn)，開展[次數(shù)]輪全面自查，形成《自查問題清單》，涉及[問題數(shù)量]項(xiàng)問題（其中核心條款問題[數(shù)量]項(xiàng)）。針對問題制定《整改實(shí)施方案》，明確整改責(zé)任、時限與措施，定期跟蹤整改落實(shí)情況，整改完成率達(dá)[整改比例]%。3.模擬評審：邀請省級中醫(yī)醫(yī)院評審專家開展模擬評審[次數(shù)]次，模擬現(xiàn)場檢查、資料審查、患者訪談等環(huán)節(jié)，針對模擬中發(fā)現(xiàn)的問題（如“中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案未及時更新”“中藥飲片調(diào)劑記錄不完整”）進(jìn)行針對性整改。（三）評審實(shí)施情況[評審日期]，由[評審組織單位]委派的[專家數(shù)量]名評審專家（其中中醫(yī)藥專家占比[比例]%）對我院進(jìn)行現(xiàn)場評審。評審采用“現(xiàn)場檢查+資料審查+人員訪談+患者滿意度調(diào)查”相結(jié)合的方式，重點(diǎn)檢查中醫(yī)藥特色、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、綜合管理等方面?，F(xiàn)場評審期間，專家共查閱資料[資料數(shù)量]份，訪談醫(yī)務(wù)人員[人數(shù)]名、患者及家屬[人數(shù)]名，實(shí)地檢查科室[科室數(shù)量]個（含中醫(yī)臨床科室、中藥房、治未病科等）。三、評審結(jié)果分析與亮點(diǎn)總結(jié)（一）中醫(yī)藥特色優(yōu)勢充分發(fā)揮1.中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)用：全院開展中醫(yī)診療技術(shù)[技術(shù)數(shù)量]項(xiàng)（如針灸、推拿、艾灸、中藥熏蒸等），中醫(yī)技術(shù)治療人次占比達(dá)[比例]%；中醫(yī)臨床科室（如內(nèi)科、外科、婦科、兒科）均能開展[核心技術(shù)數(shù)量]項(xiàng)以上中醫(yī)核心技術(shù)，其中[特色技術(shù)名稱]為我院特色技術(shù)，年治療人次達(dá)[人次]。2.中藥飲片與制劑：中藥飲片使用量占藥品總收入的[比例]%，符合三級中醫(yī)醫(yī)院要求；醫(yī)院擁有中藥制劑室，生產(chǎn)自制劑[制劑數(shù)量]種（如[制劑名稱1]、[制劑名稱2]），均納入臨床路徑或診療方案，年使用量達(dá)[人次]；中藥房嚴(yán)格執(zhí)行飲片炮制規(guī)范，飲片質(zhì)量合格率達(dá)[比例]%。3.中醫(yī)護(hù)理：開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)[技術(shù)數(shù)量]項(xiàng)（如耳穴壓豆、中藥敷貼、穴位按摩等），中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作覆蓋率達(dá)[比例]%；制定《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)》，涵蓋[病種數(shù)量]個中醫(yī)優(yōu)勢病種，護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理知識考核合格率達(dá)[比例]%。4.中醫(yī)預(yù)防保?。褐挝床】崎_展中醫(yī)體質(zhì)辨識、亞健康調(diào)理、中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)等服務(wù)，年服務(wù)人次達(dá)[人次]；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，開展中醫(yī)健康講座[次數(shù)]次，覆蓋[人數(shù)]人次，推動中醫(yī)藥健康知識普及。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)加強(qiáng)1.核心制度執(zhí)行：嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論等18項(xiàng)醫(yī)療核心制度，制度執(zhí)行率達(dá)[比例]%；臨床路徑管理覆蓋[病種數(shù)量]個中醫(yī)優(yōu)勢病種，入徑率達(dá)[比例]%，完成率達(dá)[比例]%。2.醫(yī)療安全管理：建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報系統(tǒng)，年上報事件[數(shù)量]件，處理率達(dá)[比例]%；開展醫(yī)療安全隱患排查[次數(shù)]次，整改隱患[數(shù)量]項(xiàng)；醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”考核合格率達(dá)[比例]%。3.感染防控：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，醫(yī)院感染率控制在[比例]%以下；重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、ICU、中藥房）感染防控措施落實(shí)到位，消毒滅菌合格率達(dá)[比例]%。（三）服務(wù)能力與學(xué)科建設(shè)穩(wěn)步提升1.科室設(shè)置：設(shè)有中醫(yī)臨床科室[科室數(shù)量]個（如中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科、針灸科、推拿科等），覆蓋中醫(yī)主要病種；設(shè)有中藥房、中藥制劑室、治未病科等中醫(yī)藥特色科室，符合三級中醫(yī)醫(yī)院科室設(shè)置要求。2.設(shè)備配置：配備中醫(yī)診療設(shè)備[設(shè)備數(shù)量]臺（如針灸治療儀、推拿按摩床、中藥熏蒸機(jī)等），設(shè)備完好率達(dá)[比例]%；擁有[大型設(shè)備名稱]等現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，滿足臨床需求。3.學(xué)科建設(shè)：[重點(diǎn)學(xué)科名稱]為省級中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科，[重點(diǎn)專科名稱]為市級中醫(yī)重點(diǎn)?？?；近年來開展中醫(yī)藥科研項(xiàng)目[項(xiàng)目數(shù)量]項(xiàng)，發(fā)表中醫(yī)藥學(xué)術(shù)論文[論文數(shù)量]篇，其中核心期刊論文[數(shù)量]篇。（四）綜合管理水平不斷提高1.黨建與文化：堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，落實(shí)“三會一課”制度，開展“黨建+中醫(yī)藥”活動[次數(shù)]次；加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，通過醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號、宣傳欄等傳播中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)藥氛圍。2.財務(wù)管理：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院財務(wù)制度》，財務(wù)收支規(guī)范，預(yù)算執(zhí)行率達(dá)[比例]%；中醫(yī)藥服務(wù)收入占比達(dá)[比例]%，符合三級中醫(yī)醫(yī)院要求。3.信息管理：建立電子病歷系統(tǒng)（EMR），電子病歷書寫率達(dá)[比例]%；實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)信息（如中醫(yī)診療技術(shù)、中藥飲片使用）的統(tǒng)計(jì)與分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。四、存在的問題與不足（一）中醫(yī)藥特色深化不夠部分中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案未及時根據(jù)最新指南更新，中醫(yī)治療率有待提高（如[具體病種]中醫(yī)治療率僅為[比例]%）；中藥飲片調(diào)劑流程中，部分飲片的炮制火候、劑量控制不夠精準(zhǔn)；中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在外科、骨科等科室的應(yīng)用率較低（如外科中醫(yī)護(hù)理技術(shù)覆蓋率僅為[比例]%）。（二）部分科室專業(yè)能力薄弱[薄弱科室名稱]（如中醫(yī)急診科、中醫(yī)重癥醫(yī)學(xué)科）的中醫(yī)藥服務(wù)能力不足，缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)專家；科室設(shè)備配置不夠完善（如急診科缺少[具體設(shè)備名稱]），難以滿足急重癥患者的中醫(yī)藥治療需求。（三）管理流程有待優(yōu)化患者就診流程仍存在繁瑣環(huán)節(jié)（如掛號、繳費(fèi)、取藥排隊(duì)時間較長），電子病歷系統(tǒng)中中醫(yī)藥信息的錄入不夠規(guī)范（如中醫(yī)診斷術(shù)語使用不標(biāo)準(zhǔn)）；醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)中，中醫(yī)藥相關(guān)指標(biāo)（如中醫(yī)治療率、中藥飲片占比）的權(quán)重有待提高。（四）人才隊(duì)伍建設(shè)需加強(qiáng)中醫(yī)臨床人才梯隊(duì)不合理，青年中醫(yī)醫(yī)師占比偏低（僅為[比例]%）；缺乏中醫(yī)藥特色突出的學(xué)科帶頭人（如[重點(diǎn)學(xué)科]暫無省級知名中醫(yī)專家）；中醫(yī)護(hù)理人員的中醫(yī)理論知識與操作技能有待提升（如部分護(hù)士對中醫(yī)體質(zhì)辨識的掌握不夠熟練）。五、整改措施與改進(jìn)計(jì)劃（一）強(qiáng)化中醫(yī)藥特色優(yōu)勢1.優(yōu)化中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案：組織省級中醫(yī)專家修訂[具體病種]等優(yōu)勢病種診療方案，納入最新中醫(yī)藥研究成果，定期開展培訓(xùn)與考核，確保方案落實(shí)到位，目標(biāo)將[具體病種]中醫(yī)治療率提高至[目標(biāo)比例]%以上。2.加強(qiáng)中藥飲片質(zhì)量管理：完善中藥飲片炮制規(guī)范，建立飲片質(zhì)量追溯體系，定期對飲片炮制過程進(jìn)行檢查與評估；加強(qiáng)調(diào)劑人員培訓(xùn)，規(guī)范飲片劑量與炮制火候，確保飲片質(zhì)量。3.擴(kuò)大中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用：針對外科、骨科等科室，制定中醫(yī)護(hù)理技術(shù)推廣計(jì)劃（如開展中藥敷貼治療術(shù)后疼痛、穴位按摩促進(jìn)康復(fù)），加強(qiáng)護(hù)士中醫(yī)護(hù)理技能培訓(xùn)，目標(biāo)將外科中醫(yī)護(hù)理技術(shù)覆蓋率提高至[目標(biāo)比例]%以上。（二）提升薄弱科室專業(yè)能力1.加強(qiáng)[薄弱科室名稱]建設(shè)：引進(jìn)[具體專業(yè)]中醫(yī)專家，開展急重癥中醫(yī)藥治療技術(shù)（如中醫(yī)急救、重癥患者中醫(yī)調(diào)理）培訓(xùn)；配置[具體設(shè)備名稱]等必要設(shè)備，完善科室硬件設(shè)施。2.建立科室?guī)头鰴C(jī)制：與省級中醫(yī)醫(yī)院[對應(yīng)科室]建立對口幫扶關(guān)系，通過專家坐診、病例討論、技術(shù)指導(dǎo)等方式，提升薄弱科室的中醫(yī)藥服務(wù)能力。（三）優(yōu)化管理流程1.簡化患者就診流程：推行電子掛號、移動支付、線上報告查詢等便民服務(wù)，減少患者排隊(duì)時間；優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范中醫(yī)診斷術(shù)語錄入，確保中醫(yī)藥信息的準(zhǔn)確性與完整性。2.完善醫(yī)療質(zhì)量考核：調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，提高中醫(yī)藥相關(guān)指標(biāo)（如中醫(yī)治療率、中藥飲片占比）的權(quán)重，將中醫(yī)藥服務(wù)情況與科室績效考核掛鉤，激勵科室開展中醫(yī)藥服務(wù)。（四）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)1.優(yōu)化人才梯隊(duì)：制定青年中醫(yī)醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，通過“師帶徒”“進(jìn)修學(xué)習(xí)”等方式，提高青年醫(yī)師的中醫(yī)理論與臨床技能；引進(jìn)[具體專業(yè)]學(xué)科帶頭人，提升重點(diǎn)學(xué)科的影響力。2.加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理人員培訓(xùn)：開展中醫(yī)護(hù)理知識與操作技能培訓(xùn)（如中醫(yī)體質(zhì)辨識、耳穴壓豆、中藥敷貼），定期考核，目標(biāo)將護(hù)士中醫(yī)護(hù)理知識考核合格率提高至[目標(biāo)比例]%以上。六、總結(jié)與展望本次三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審，是對我院中醫(yī)藥特色、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力與綜合管理的全面檢驗(yàn)。通過評審，我們既看到了成績（如中醫(yī)藥特色優(yōu)勢充分發(fā)揮、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)加強(qiáng)），也找到了差距（如中醫(yī)藥特色深化不夠、部分科室能力薄弱）。下一步，我院將以評審為契機(jī)，堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)理念，持續(xù)加強(qiáng)中醫(yī)藥特色建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量與服