醫(yī)院護士換班交接記錄表填報規(guī)范——基于護理安全與流程優(yōu)化的實踐指南一、引言護士換班交接是護理工作的核心環(huán)節(jié)之一，直接關(guān)系到護理連續(xù)性（ContinuityofCare）、患者安全及醫(yī)療質(zhì)量。據(jù)《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（____年）》數(shù)據(jù)顯示，因交接不規(guī)范導致的護理不良事件占比達15%-20%。為規(guī)范換班交接記錄行為，減少信息遺漏與溝通偏差，依據(jù)《護理交接班制度》（中國護理學會2019版）、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）等文件要求，結(jié)合臨床實踐制定本規(guī)范。二、核心原則換班交接記錄需遵循“五性原則”，確保記錄的有效性與可追溯性：1.客觀性：以事實為依據(jù)，避免主觀判斷（如“患者看起來很疼”應改為“患者訴切口疼痛，NRS評分4分”）；2.完整性：覆蓋患者病情、護理措施、物品環(huán)境等全維度信息，無遺漏關(guān)鍵內(nèi)容；3.時效性：交接記錄需在換班前30分鐘內(nèi)完成，避免事后補記；4.準確性：數(shù)據(jù)（如生命體征、用藥劑量）、名稱（如藥品通用名、引流管類型）需核對無誤；5.責任性：記錄人與交接人需雙人簽字確認，明確責任邊界。三、內(nèi)容框架與填報要求換班交接記錄表需涵蓋患者信息、病情動態(tài)、護理執(zhí)行、特殊關(guān)注、物品環(huán)境、溝通要點六大模塊，具體內(nèi)容及規(guī)范如下：（一）患者基本信息必填項：床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷（主要診斷+次要診斷）、護理級別（特級/一級/二級/三級）。規(guī)范要求：診斷需使用ICD-10標準編碼（如“2型糖尿病”編碼E11.900）；護理級別需與醫(yī)生醫(yī)囑一致，若有調(diào)整需標注原因（如“一級護理改為二級護理，因患者病情穩(wěn)定”）。（二）病情動態(tài)記錄核心內(nèi)容：生命體征、癥狀體征變化、異常檢驗/檢查結(jié)果、病情風險評估。規(guī)范要求：1.生命體征：記錄交接時段內(nèi)的最新值及變化趨勢（如“16:00體溫38.2℃，物理降溫后17:30降至37.1℃；心率88次/分，律齊”）；2.癥狀體征：描述癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間（如“患者訴左側(cè)胸痛，呈壓榨樣，持續(xù)5分鐘，含服硝酸甘油后緩解”）；3.異常指標：標注臨界值或異常結(jié)果（如“血常規(guī)：白細胞12.3×10?/L，↑；血鉀3.2mmol/L，↓”）；4.風險評估：填寫壓瘡（Braden評分）、跌倒（Morse評分）、血栓（Caprini評分）等評估結(jié)果及干預措施（如“Braden評分12分，予氣墊床、每2小時翻身”）。（三）護理措施執(zhí)行情況核心內(nèi)容：已完成的護理操作、未完成的護理任務、患者依從性。規(guī)范要求：已完成操作：記錄時間、操作者、結(jié)果（如“15:00護士張三為患者行導尿術(shù)，導出淡黃色尿液200ml，無肉眼血尿”）；未完成任務：標注優(yōu)先級、注意事項（如“待執(zhí)行：19:00靜脈輸注青霉素（皮試陰性），需雙人核對”）；依從性：描述患者對護理措施的配合程度（如“患者拒絕霧化治療，已告知其必要性，后續(xù)需加強溝通”）。（四）特殊治療與用藥核心內(nèi)容：特殊治療（如手術(shù)、介入治療）、特殊用藥（如化療藥、高滲液）、管道護理（如引流管、氣管插管）。規(guī)范要求：1.特殊治療：記錄治療時間、部位、患者反應（如“14:00行胸腔閉式引流術(shù)，引流管通暢，引出淡紅色液體50ml”）；2.特殊用藥：標注藥品名稱、劑量、給藥途徑、時間（如“16:00予嗎啡5mg皮下注射，用于術(shù)后疼痛，15分鐘后NRS評分從7分降至3分”）；3.管道護理：描述管道類型、位置、固定情況、引流液性質(zhì)（如“腹腔引流管在位，固定良好，引出暗紅色液體30ml/小時”）。（五）物品與環(huán)境交接核心內(nèi)容：患者物品、護理器械、環(huán)境安全。規(guī)范要求：患者物品：清點貴重物品（如手機、首飾）、生活用品（如水杯、餐具），并由患者或家屬簽字確認；護理器械：檢查搶救車（藥品齊全、有效期內(nèi)）、輸液泵（功能正常）、氧氣裝置（流量表完好）等；環(huán)境安全：確認病房溫度（18-22℃）、濕度（50%-60%）、地面干燥無積水、呼叫器置于患者伸手可及處。（六）溝通與交接重點核心內(nèi)容：患者及家屬需求、醫(yī)生囑托、待跟進事項。規(guī)范要求：患者及家屬需求：記錄患者的主訴（如“患者希望明日家屬陪同檢查”）、家屬的疑問（如“家屬詢問化療副作用”）；醫(yī)生囑托：轉(zhuǎn)述醫(yī)生的口頭或書面醫(yī)囑（如“醫(yī)生囑明日晨空腹查血糖”）；待跟進事項：標注需下一班完成的任務（如“需聯(lián)系檢驗科加急處理血常規(guī)結(jié)果”）。四、填報流程與責任分工（一）交接前準備（交班者）1.整理患者病歷、護理記錄單，核對醫(yī)囑執(zhí)行情況；2.清點患者物品、護理器械，檢查環(huán)境安全；3.填寫換班交接記錄表，確保內(nèi)容完整、準確。（二）交接中核對（交班者與接班者）1.雙人逐項核對記錄表內(nèi)容，重點核對異常指標、未完成任務、特殊用藥；2.共同巡視病房，檢查患者病情（如查看引流管、傷口敷料）、確認環(huán)境安全；3.對存在爭議的內(nèi)容，及時查閱病歷或聯(lián)系醫(yī)生核實。（三）交接后確認1.交班者與接班者在記錄表上簽全名（不得代簽），標注交接時間；2.將記錄表歸入患者病歷，按醫(yī)院規(guī)定保存（一般保存3年）；3.接班者針對待跟進事項制定工作計劃，確保落實。五、常見問題與改進措施（一）常見問題1.記錄籠統(tǒng)：如“患者病情穩(wěn)定”未具體描述生命體征或癥狀；2.遺漏關(guān)鍵信息：如未記錄患者的藥物過敏史或跌倒風險；3.簽字不規(guī)范：如簽簡稱（“張三”簽“張”）或代簽；4.事后補記：因工作繁忙，交接后才填寫記錄表，導致信息偏差。（二）改進措施1.培訓強化：定期開展《換班交接記錄規(guī)范》培訓，結(jié)合案例分析（如因記錄籠統(tǒng)導致的護理不良事件）；2.模板優(yōu)化：設計結(jié)構(gòu)化記錄模板（如勾選式、填空式），減少主觀描述；3.監(jiān)督考核：護士長每日檢查記錄表，將記錄質(zhì)量納入護士績效考核；4.技術(shù)支持：利用護理信息系統(tǒng)（HIS）實現(xiàn)電子記錄，自動提醒未完成項（如“未記錄患者跌倒風險評估”）。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.審核機制：建立“護士長-護理組長-護士”三級審核體系，每日抽查10%的記錄表，重點檢查完整性與準確性；2.數(shù)據(jù)分析：每月統(tǒng)計記錄缺陷率（如遺漏率、錯誤率），分析原因（如培訓不到位、模板不合理）；3.持續(xù)改進：針對突出問題（如遺漏特殊用藥記錄），制定改進措施（如增加用藥核對環(huán)節(jié)），并跟蹤效果。七、附則1.本規(guī)范適用于各級醫(yī)院臨床科室護士換班交接記錄；2.各科室可根據(jù)專業(yè)特點（如內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學科）調(diào)整記錄內(nèi)