醫(yī)院手術(shù)室無菌操作規(guī)范手冊一、前言手術(shù)室是醫(yī)院感染防控的核心區(qū)域，無菌操作是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI）、保障患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本手冊依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）、《手術(shù)室護理實踐指南》（2020版）、《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)》（GB____）等權(quán)威規(guī)范，結(jié)合臨床實際制定，旨在規(guī)范手術(shù)室工作人員的無菌操作行為，降低感染風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、適用范圍本手冊適用于醫(yī)院手術(shù)室所有工作人員，包括手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師、器械技術(shù)員、保潔人員等；涵蓋各類手術(shù)（常規(guī)手術(shù)、急診手術(shù)、介入手術(shù)等）的無菌操作管理。三、人員管理（一）資質(zhì)要求1.所有進入手術(shù)室的工作人員必須經(jīng)過醫(yī)院感染防控培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。2.手術(shù)醫(yī)師、護士需掌握無菌技術(shù)操作流程、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識。3.器械技術(shù)員需具備手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌的專業(yè)技能，熟悉各類器械的性能及處理要求。（二）進入手術(shù)室流程1.換鞋：進入清潔區(qū)前，更換手術(shù)室專用拖鞋（非一次性拖鞋需每日清洗消毒），鞋跟不得露出鞋幫。2.更衣：脫去個人衣物，更換手術(shù)室專用服裝（上衣扎入褲腰，袖口扣緊）；戴手術(shù)室專用帽子（覆蓋全部頭發(fā)及耳周皮膚）、口罩（罩住口鼻，系帶固定，不得露出鼻翼）；禁止佩戴首飾、手表、眼鏡（如需佩戴，需用無菌紗布包裹）。3.手衛(wèi)生：進入手術(shù)間前，需進行外科手消毒（遵循“七步洗手法”，每步15秒以上，用無菌擦手巾擦干）；手術(shù)過程中，如手部接觸非無菌物品、患者血液/體液，需重新進行外科手消毒。（三）行為規(guī)范1.手術(shù)人員需保持“無菌區(qū)”意識：肩部以下、腰部以上、胸前區(qū)為無菌區(qū)；手臂不得下垂過腰部，不得交叉抱臂；不得接觸手術(shù)臺邊緣以下的物品。2.禁止在無菌區(qū)交談、咳嗽、打噴嚏（如需，需用肘部遮擋）；禁止背對無菌區(qū)操作。3.手術(shù)人員如需更換位置，需繞至無菌區(qū)后方，不得跨越無菌區(qū)。4.外來人員（如參觀人員）需經(jīng)手術(shù)室護士長同意，更換專用服裝、鞋子，佩戴帽子、口罩，由專人陪同進入，不得接觸無菌物品。四、環(huán)境管理（一）區(qū)域劃分與管理1.清潔區(qū)：更衣室、辦公室、護士站、器械準(zhǔn)備間（未污染區(qū)）；需每日清潔，保持干燥、通風(fēng)。2.半清潔區(qū)：敷料室、麻醉準(zhǔn)備間、標(biāo)本存放間；需定期消毒，避免與清潔區(qū)交叉污染。3.污染區(qū)：污物處理間、衛(wèi)生間、術(shù)后復(fù)蘇室（污染區(qū)）；需設(shè)置明顯標(biāo)識，進入需穿隔離衣，操作后及時消毒。4.無菌區(qū)：手術(shù)間、無菌器械存放間、手術(shù)臺及周圍1米區(qū)域；需嚴(yán)格限制人員進入，保持環(huán)境整潔。（二）環(huán)境清潔與消毒1.日常清潔：手術(shù)前30分鐘，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭手術(shù)臺、器械臺、墻面、地面；手術(shù)過程中，如發(fā)生血液/體液灑漏，需立即用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，范圍超過污染區(qū)10cm以上。2.終末消毒：手術(shù)后，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭手術(shù)間所有表面（包括手術(shù)臺、器械臺、墻面、地面）；更換手術(shù)床單、被套、枕套，送洗衣房清洗消毒；通風(fēng)30分鐘以上（層流手術(shù)室除外）。3.特殊污染處理：如發(fā)生傳染病患者手術(shù)（如乙肝、丙肝、艾滋病），需用含氯消毒劑（1000mg/L）進行終末消毒，包括空氣（紫外線照射60分鐘）、表面（擦拭2次）、物品（浸泡30分鐘）。（三）空氣凈化系統(tǒng)管理1.層流手術(shù)室需定期維護空氣凈化系統(tǒng)（每季度更換高效過濾器，每月清洗回風(fēng)網(wǎng)）；2.手術(shù)前30分鐘開啟層流系統(tǒng)，手術(shù)過程中保持運行；手術(shù)后繼續(xù)運行30分鐘，以排出污染空氣；3.普通手術(shù)室需定期進行空氣消毒（紫外線照射每日1次，每次60分鐘），或用循環(huán)風(fēng)消毒機消毒。五、物品準(zhǔn)備（一）無菌物品管理1.包裝要求：無菌物品需采用雙層包裝（內(nèi)層為無菌紙，外層為塑料袋）；包裝上需標(biāo)識物品名稱、滅菌日期、有效期（一般為7天，潮濕環(huán)境下為3天）、滅菌者、核對者。2.儲存要求：無菌物品需存放在干燥、通風(fēng)的無菌柜內(nèi)（離地面20cm以上，離墻5cm以上，離天花板50cm以上）；分類存放（器械、敷料、一次性物品分開），過期或污染物品需及時清理，不得與合格物品混放。3.使用要求：取用無菌物品時，需用無菌持物鉗（鑷），不得用手直接接觸；打開包裝時，需從邊緣輕輕撕開，避免灰塵落入；無菌物品一經(jīng)取出，不得放回?zé)o菌柜；如未使用，需重新包裝滅菌。（二）手術(shù)器械準(zhǔn)備1.清洗：手術(shù)后，器械需立即送器械準(zhǔn)備間，用流動水沖洗（去除血液、體液）；用酶洗液（如多酶清洗劑）浸泡10分鐘，再用毛刷清洗（重點清洗齒槽、關(guān)節(jié)處）；最后用蒸餾水沖洗，干燥（避免水漬殘留）。2.消毒：清洗后的器械需用含氯消毒劑（500mg/L）浸泡30分鐘，或用壓力蒸汽消毒（121℃，20分鐘）。3.滅菌：關(guān)鍵器械（如手術(shù)刀、剪、鑷）需采用高壓蒸汽滅菌（134℃，4分鐘）；不耐熱器械（如纖維內(nèi)鏡、導(dǎo)管）需采用環(huán)氧乙烷滅菌（55℃，6小時）或等離子體滅菌（45℃，30分鐘）；滅菌后的器械需存放在無菌柜內(nèi)，有效期為7天。（三）一次性物品管理1.采購與驗收：一次性物品需從正規(guī)渠道采購，驗收時檢查包裝完整性、有效期、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證；禁止使用過期、破損或標(biāo)識不清的一次性物品。2.使用要求：打開一次性物品包裝時，需避免接觸非無菌部分；如一次性注射器、輸液器，需用無菌持物鉗取出，不得用手直接拿取；使用后，需按醫(yī)療廢物處理（放入黃色垃圾袋，密封運送）。六、操作流程（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.手術(shù)間準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度（22-25℃）、濕度（40%-60%）；鋪設(shè)無菌臺（用無菌巾覆蓋，邊緣下垂30cm以上）；檢查手術(shù)器械、敷料、一次性物品的數(shù)量及有效期。2.患者準(zhǔn)備：核對患者信息（姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)部位）；皮膚消毒（用碘伏或酒精，以手術(shù)部位為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒，范圍至少15cm；消毒兩次，第二次范圍不超過第一次）；鋪無菌巾（巾單需覆蓋患者身體，只暴露手術(shù)部位；先鋪對側(cè)，再鋪同側(cè)，最后鋪頭部和腳部）。3.器械清點：術(shù)前由巡回護士與器械護士共同清點器械、敷料（數(shù)量、完整性），記錄在《手術(shù)器械清點單》上；術(shù)中如有添加，需及時補充記錄。（二）術(shù)中操作1.無菌區(qū)維護：手術(shù)臺邊緣以下為污染區(qū)，不得放置無菌物品；傳遞器械時，需從胸前傳遞（器械柄朝向接收者，避免接觸尖端）；如無菌物品被污染（如接觸患者皮膚、血液），需立即更換，重新滅菌。2.出血處理：止血時，需用無菌紗布壓迫（避免用手直接接觸）；使用電刀時，需用無菌鹽水紗布擦拭刀頭（避免焦痂殘留）。3.人員配合：巡回護士需站在無菌區(qū)外，協(xié)助傳遞物品（如紗布、縫線）；器械護士需保持器械臺整潔，及時清理污染物品（如帶血的紗布）。（三）術(shù)后處理1.器械清理：手術(shù)后，器械需立即送器械準(zhǔn)備間，按“清洗-消毒-滅菌”流程處理；污染嚴(yán)重的器械（如帶血的手術(shù)刀）需先用含氯消毒劑（1000mg/L）浸泡30分鐘，再清洗。2.患者交接：術(shù)后需用無菌紗布覆蓋手術(shù)傷口，固定好引流管（避免脫落）；向病房護士交接患者情況（手術(shù)部位、引流管數(shù)量、出血量），強調(diào)無菌傷口的保護。3.環(huán)境清潔：術(shù)后用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭手術(shù)間所有表面；更換手術(shù)床單、被套，送洗衣房清洗消毒；通風(fēng)30分鐘以上（層流手術(shù)室除外）。七、監(jiān)測與質(zhì)量控制（一）監(jiān)測內(nèi)容與方法1.無菌物品監(jiān)測：每月抽取無菌物品（器械、敷料）進行細(xì)菌培養(yǎng)（平板暴露法），合格標(biāo)準(zhǔn)為無細(xì)菌生長；滅菌設(shè)備（如高壓蒸汽滅菌器）需每日進行B-D試驗（檢測冷空氣排除效果），每周進行生物監(jiān)測（用嗜熱脂肪桿菌芽孢檢測滅菌效果）。2.環(huán)境監(jiān)測：空氣監(jiān)測：每月用平板暴露法監(jiān)測手術(shù)間空氣（手術(shù)區(qū)、周邊區(qū)），合格標(biāo)準(zhǔn)為層流手術(shù)室手術(shù)區(qū)≤10cfu/m3，周邊區(qū)≤15cfu/m3；普通手術(shù)室手術(shù)區(qū)≤200cfu/m3，周邊區(qū)≤400cfu/m3；表面監(jiān)測：每月用棉拭子采樣（手術(shù)臺、器械臺、墻面），合格標(biāo)準(zhǔn)為≤10cfu/cm2；手衛(wèi)生監(jiān)測：每月抽取手術(shù)人員的手進行細(xì)菌培養(yǎng)，合格標(biāo)準(zhǔn)為≤5cfu/cm2。3.人員監(jiān)測：每季度對手術(shù)人員進行無菌操作考核（如戴手套、鋪無菌臺、傳遞器械），考核不合格者需重新培訓(xùn)。（二）質(zhì)量控制措施1.制定考核標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)本手冊內(nèi)容，制定《手術(shù)室無菌操作考核表》（包括人員管理、環(huán)境管理、物品準(zhǔn)備、操作流程等），每月進行考核。2.定期培訓(xùn)：每季度組織一次無菌操作培訓(xùn)（如專題講座、操作演示），更新知識（如最新規(guī)范、新技術(shù)）。3.持續(xù)改進：對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題（如無菌物品細(xì)菌培養(yǎng)陽性、手衛(wèi)生不達標(biāo)），進行根因分析（如流程漏洞、人員疏忽），制定改進措施；每季度召開醫(yī)院感染管理會議，匯報無菌操作質(zhì)量情況，討論解決問題。八、應(yīng)急處理（一）常見應(yīng)急情況及處理1.無菌物品污染：如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)無菌器械被污染（如接觸患者皮膚），需立即更換，重新滅菌；如無菌敷料被血液浸濕，需用無菌紗布覆蓋，必要時更換敷料。2.手術(shù)人員污染：如手套破損（接觸患者血液），需立即退出手術(shù)區(qū)，更換手套（用無菌持物鉗取出），重新進行外科手消毒；如手術(shù)衣被污染（如血液灑在胸前），需更換手術(shù)衣（由巡回護士協(xié)助），重新消毒。3.環(huán)境意外污染：如手術(shù)中液體灑漏（如生理鹽水、血液），需用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，范圍超過污染區(qū)10cm以上；如發(fā)生空氣污染（如灰塵飛揚），需開啟層流系統(tǒng)，通風(fēng)30分鐘以上。（二）應(yīng)急流程與報告制度1.應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)問題→立即處理（如更換物品、消毒）→報告巡回護士→記錄情況（如時間、地點、處理措施）。2.報告制度：如發(fā)生嚴(yán)重污染（如無菌器械被患者糞便污染），需立即報告手術(shù)室護士長及醫(yī)院感染管理科；醫(yī)院感染管理科需及時調(diào)查（如采樣檢測），指導(dǎo)處理（如隔離患者、消毒環(huán)境）。九、附錄（一）參考文件1.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）2.《手術(shù)室護理實踐指南》（2020版）3.《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)》（GB____）4.《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（2010版）（二）常用消毒劑濃度表消毒劑名稱用途濃度作用時間含氯消毒劑環(huán)境表面消毒500mg/L30分鐘含氯消毒劑污染物品消毒1000mg/L30分鐘碘伏皮膚消毒0.5%2分鐘酒精皮膚消毒