心衰患者護(hù)理與臨床處理指南引言心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是各種心臟疾病的終末階段，全球患病率約2%~3%，且隨年齡增長而升高（≥70歲人群患病率達(dá)10%以上）。心衰患者常因反復(fù)急性發(fā)作住院，5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)（約50%）。規(guī)范的臨床處理與護(hù)理干預(yù)是改善心衰患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本指南結(jié)合2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、2022年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）等最新指南，涵蓋心衰概述、臨床處理、護(hù)理干預(yù)及特殊人群管理等內(nèi)容，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)、實(shí)用的指導(dǎo)。一、心衰概述（一）定義與分類心衰是由于心室收縮或舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量不足，無法滿足機(jī)體代謝需求的臨床綜合征。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），可分為：射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）：LVEF＜40%；射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，伴左心室舒張功能障礙；射血分?jǐn)?shù)中間值型心衰（HFmrEF）：LVEF40%~49%。（二）病理機(jī)制核心機(jī)制為神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)）與心室重構(gòu)（心肌肥厚、心室擴(kuò)大）。二者互為因果，導(dǎo)致心功能進(jìn)行性惡化。二、臨床處理（一）藥物治療：遵循“指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）”藥物治療的目標(biāo)是抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、減輕癥狀、降低死亡率。1.**HFrEF一線治療：“金三角+SGLT2抑制劑”**血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，替代ACEI/ARB，可顯著降低HFrEF患者死亡率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。起始劑量需根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，避免低血壓。β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾，需從小劑量開始（如美托洛爾緩釋片12.5mg/日），逐漸加量至目標(biāo)劑量（心率控制在55~60次/分），禁忌證為嚴(yán)重心動(dòng)過緩、支氣管哮喘急性發(fā)作。醛固酮受體拮抗劑（MRA）：如螺內(nèi)酯、依普利酮，適用于LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)患者，可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。需監(jiān)測血鉀（目標(biāo)3.5~5.0mmol/L）與腎功能（血肌酐男性＜221μmol/L、女性＜177μmol/L）。SGLT2抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈，無論是否合并糖尿病，均可降低HFrEF患者住院率與死亡率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。不良反應(yīng)包括泌尿生殖道感染、血容量不足，需注意監(jiān)測血糖（避免低血糖）。2.**HFpEF/HFmrEF治療**以控制誘因（如高血壓、房顫）、緩解癥狀為主。SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈）可降低HFpEF患者住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）可改善HFpEF患者癥狀（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.**對(duì)癥治療藥物**利尿劑：如呋塞米、托拉塞米，是緩解心衰癥狀（水腫、呼吸困難）的關(guān)鍵藥物。需根據(jù)體重變化（每日減輕0.5~1kg）調(diào)整劑量，避免過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）或腎前性腎功能不全。洋地黃類藥物：如地高辛，適用于HFrEF伴快速房顫患者，可改善癥狀但不降低死亡率（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。需監(jiān)測心率（＜60次/分需停藥）與血藥濃度（目標(biāo)0.5~0.9ng/ml），避免中毒（表現(xiàn)為惡心、嘔吐、黃綠視、心律失常）。（二）非藥物治療1.**生活方式干預(yù)**飲食：限鈉（每日＜3g，避免腌制食品、加工零食）、限水（嚴(yán)重心衰患者每日＜1.5L）、高蛋白（如魚、蛋、奶）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果），避免暴飲暴食。運(yùn)動(dòng)：規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、慢跑、游泳），每周3~5次，每次20~30分鐘，心率控制在最大心率（220-年齡）的50%~70%。心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者需避免劇烈運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒：完全戒煙，避免二手煙；限制飲酒（男性每日＜25g乙醇，女性＜15g）。2.**器械治療**心臟再同步化治療（CRT）：適用于HFrEF伴左束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波≥150ms）患者，可改善心功能、降低死亡率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：適用于HFrEF伴猝死高風(fēng)險(xiǎn)患者（如既往心梗后LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)），可預(yù)防心臟性猝死（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。左心室輔助裝置（LVAD）：適用于終末期心衰患者（D期），作為心臟移植的過渡或替代治療（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.**急性心衰發(fā)作處理**識(shí)別誘因：最常見為感染（如肺部感染）、心律失常（如房顫）、輸液過快、藥物依從性差（如自行停用利尿劑）。緊急處理：體位：半坐臥位（床頭抬高45°~60°），減輕膈肌壓迫。吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度≥95%；嚴(yán)重低氧血癥患者需機(jī)械通氣（如無創(chuàng)正壓通氣）。利尿劑：靜脈注射呋塞米（20~40mg）或托拉塞米（10~20mg），快速減輕容量負(fù)荷。需監(jiān)測出入量（每日尿量＞1500ml）與電解質(zhì)（血鉀、血鈉）。血管擴(kuò)張劑：如硝酸甘油（舌下含服0.5mg，每5分鐘1次，最多3次）或硝普鈉（靜脈泵入，起始劑量0.3μg/kg/min），適用于高血壓伴心衰患者，需監(jiān)測血壓（避免收縮壓＜90mmHg）。正性肌力藥：如多巴胺（2~5μg/kg/min）、米力農(nóng)（0.375~0.75μg/kg/min），適用于嚴(yán)重低心輸出量患者（如低血壓、少尿），短期使用（＜72小時(shí)），避免長期應(yīng)用導(dǎo)致心肌損傷。（三）隨訪管理定期監(jiān)測：每1~3個(gè)月隨訪1次，評(píng)估癥狀（如NYHA分級(jí)）、體征（如水腫、頸靜脈怒張）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（BNP/NT-proBNP、血鉀、腎功能、血糖）、心電圖（心率、心律）。調(diào)整治療：根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整藥物劑量（如β受體阻滯劑逐漸加量），處理不良反應(yīng)（如利尿劑導(dǎo)致的低鉀需補(bǔ)鉀）。三、護(hù)理干預(yù)（一）基礎(chǔ)護(hù)理1.**休息與活動(dòng)**根據(jù)NYHA心功能分級(jí)調(diào)整活動(dòng)量：Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)不受限，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；Ⅱ級(jí)：限制體力活動(dòng)（如避免爬樓梯、提重物），可進(jìn)行輕度活動(dòng)（如散步10~15分鐘/次）；Ⅲ級(jí)：臥床休息，可在床上進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如肢體屈伸），避免血栓形成；Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理（如進(jìn)食、翻身）。2.**皮膚護(hù)理**水腫患者需保持皮膚清潔干燥，避免長時(shí)間受壓（每2小時(shí)翻身1次），使用氣墊床或減壓貼預(yù)防壓瘡；下肢水腫患者可抬高下肢（高于心臟水平15~30cm），促進(jìn)靜脈回流。3.**出入量管理**記錄24小時(shí)出入量（包括飲食、飲水、尿量、嘔吐物、汗液），維持出入量平衡（每日出量比入量多500~1000ml）；嚴(yán)重心衰患者需每日測量體重（晨起空腹、排空膀胱后），若體重3天內(nèi)增加＞2kg，提示容量負(fù)荷過重，需及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整利尿劑劑量。（二）癥狀護(hù)理1.**呼吸困難護(hù)理**半坐臥位可減輕膈肌壓迫，改善呼吸；吸氧：流量2~4L/min（慢性心衰）或4~6L/min（急性心衰），監(jiān)測血氧飽和度（≥95%）；避免情緒激動(dòng)、過度勞累，減少耗氧量。2.**水腫護(hù)理**測量腹圍（每周1次）、下肢周徑（每3天1次），評(píng)估水腫程度；避免穿過緊的衣物或鞋子，防止皮膚損傷；指導(dǎo)患者避免長時(shí)間站立或久坐，適當(dāng)活動(dòng)下肢（如踝泵運(yùn)動(dòng)），預(yù)防深靜脈血栓。3.**心律失常護(hù)理**監(jiān)測心率、心律（每4小時(shí)1次），若出現(xiàn)心悸、頭暈、黑矇等癥狀，立即測量心率（如脈搏＜60次/分或＞100次/分），并通知醫(yī)生；房顫患者需監(jiān)測心室率（目標(biāo)＜110次/分），避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（三）用藥護(hù)理利尿劑：晨起服用，避免夜間排尿過多影響睡眠；監(jiān)測血鉀（如呋塞米導(dǎo)致低鉀，需補(bǔ)充氯化鉀或食用含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子）；β受體阻滯劑：不能突然停藥（以免引起反跳性心動(dòng)過速、心絞痛），需逐漸減量（如每周減1/3劑量）；洋地黃類藥物：服用前測量心率（＜60次/分需停藥），觀察有無中毒癥狀（如惡心、嘔吐、視力模糊）；SGLT2抑制劑：注意泌尿生殖道感染（如尿頻、尿急、尿痛），需多飲水（每日＞1500ml）。（四）心理護(hù)理心衰患者常因反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，需加強(qiáng)溝通（如每日與患者交流10~15分鐘），了解其心理需求；指導(dǎo)患者采用放松技巧（如深呼吸、冥想、聽輕音樂），緩解焦慮；對(duì)于嚴(yán)重抑郁患者，及時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診，必要時(shí)給予藥物治療（如舍曲林）。（五）出院指導(dǎo)用藥依從性：強(qiáng)調(diào)不能自行增減或停藥（如β受體阻滯劑、ARNI），講解藥物的作用與不良反應(yīng)（如利尿劑導(dǎo)致的低鉀）；識(shí)別急性發(fā)作先兆：指導(dǎo)患者識(shí)別心衰加重的信號(hào)（如呼吸困難加劇、咳嗽加劇、乏力明顯、尿量減少、體重增加），若出現(xiàn)上述癥狀，需立即就醫(yī)；定期隨訪：告知患者隨訪時(shí)間（出院后1~2周首次隨訪）、隨訪內(nèi)容（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）；生活方式調(diào)整：再次強(qiáng)調(diào)限鈉、限水、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒的重要性，提供飲食清單（如低鈉食物：米飯、面條、新鮮蔬菜；高鈉食物：咸菜、火腿、方便面）；家庭支持：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者管理疾?。ㄈ绫O(jiān)測體重、提醒用藥），給予心理支持。四、特殊人群管理（一）老年心衰患者老年患者常合并多種疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、腎功能不全），藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，需調(diào)整藥物劑量（如利尿劑減量，避免腎前性腎功能不全）；老年患者感知能力下降，需加強(qiáng)癥狀監(jiān)測（如定期測量體重、觀察下肢水腫）；避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素、非甾體抗炎藥）。（二）合并糖尿病的心衰患者SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）是首選藥物，可同時(shí)改善心衰與糖尿病預(yù)后；避免使用噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮），因其可加重心衰；監(jiān)測血糖（避免低血糖），尤其是使用胰島素的患者。（三）終末期心衰患者以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，避免過度治療；給予姑息護(hù)理（如止痛、鎮(zhèn)靜），緩解呼吸困難、疼痛等癥狀；與患者及家屬溝通，討論終末期護(hù)理計(jì)劃（如是否接受心臟移植、LVAD）。總結(jié)心衰是一種復(fù)雜的慢性疾病，需要多學(xué)科（醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生）共同管理。規(guī)范的臨床處理（遵循GDMT）與護(hù)理干預(yù)（基礎(chǔ)護(hù)理、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)）是改善心衰患者預(yù)后的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者的個(gè)體情況（如年齡、合并疾病、心功能分級(jí)）制定個(gè)性化的治療與護(hù)理方案，提高患者的用藥依從性與生活質(zhì)量，降低再住院率與死亡率。參考文獻(xiàn)[1]2023ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure.Eur