血液透析技術(shù)見習(xí)演講人：日期:目錄CATALOGUE02見習(xí)前準(zhǔn)備03操作流程詳解04實踐技巧訓(xùn)練05臨床案例應(yīng)用06見習(xí)總結(jié)評估01技術(shù)基礎(chǔ)概述01技術(shù)基礎(chǔ)概述PART定義與基本原理血液透析定義血液透析是一種通過半透膜原理清除血液中代謝廢物、多余水分和電解質(zhì)的體外循環(huán)治療技術(shù)，主要用于腎功能衰竭患者的替代治療。溶質(zhì)清除機(jī)制基于彌散、對流和吸附三種物理機(jī)制，通過透析液與血液的濃度梯度差實現(xiàn)毒素（如尿素、肌酐）的跨膜轉(zhuǎn)運。液體平衡控制通過超濾作用精確調(diào)控患者體內(nèi)多余水分，需結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測以避免低血壓等并發(fā)癥。酸堿與電解質(zhì)調(diào)節(jié)透析液中碳酸氫鹽和電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣等）的配比可糾正患者酸中毒及電解質(zhì)紊亂。臨床應(yīng)用背景終末期腎病治療多器官功能障礙支持急性腎損傷干預(yù)長期并發(fā)癥管理作為腎臟替代治療的核心手段，適用于腎小球濾過率（GFR）<15ml/min的慢性腎衰竭患者。在藥物中毒、橫紋肌溶解等急性情況下，通過連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）模式進(jìn)行緊急干預(yù)。聯(lián)合其他器官支持技術(shù)（如ECMO）用于膿毒癥、肝衰竭等危重癥患者的綜合救治。需定期評估貧血、骨礦物質(zhì)代謝紊亂等透析相關(guān)并發(fā)癥，制定個體化治療方案。主要設(shè)備類型具有精確的容量控制系統(tǒng)和緩慢治療模式，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者。連續(xù)性腎臟替代治療設(shè)備便攜式家庭透析機(jī)新型吸附型人工腎配備血泵、透析液供給系統(tǒng)及安全監(jiān)測模塊，支持常規(guī)高通量透析，適用于門診維持性透析患者。集成水處理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程監(jiān)控功能，支持患者居家夜間透析，提高生活質(zhì)量。采用生物活性吸附材料直接清除毒素，目前處于臨床試驗階段，有望突破傳統(tǒng)透析技術(shù)局限。傳統(tǒng)血液透析機(jī)02見習(xí)前準(zhǔn)備PART知識儲備要求基礎(chǔ)生理學(xué)與病理學(xué)知識掌握腎臟功能、體液平衡及尿毒癥病理機(jī)制，理解透析原理及適應(yīng)癥與禁忌癥。透析技術(shù)理論熟悉血液透析機(jī)工作原理、透析液成分及作用、血管通路類型（如動靜脈瘺、中心靜脈導(dǎo)管）的建立與維護(hù)。并發(fā)癥識別與處理學(xué)習(xí)低血壓、失衡綜合征、凝血等常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及緊急處理流程。安全防護(hù)措施01.感染控制規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿戴防護(hù)裝備（口罩、手套、隔離衣），遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。02.銳器傷預(yù)防規(guī)范處理穿刺針、導(dǎo)管等銳器，使用安全型器械并正確丟棄至銳器盒。03.化學(xué)消毒劑管理熟悉透析機(jī)消毒流程，避免接觸過氧乙酸等刺激性化學(xué)品，確保通風(fēng)環(huán)境。設(shè)備檢查要點確認(rèn)電導(dǎo)度、溫度、超濾率等參數(shù)校準(zhǔn)，檢查管路連接無漏氣或松動。透析機(jī)自檢程序檢測反滲水細(xì)菌內(nèi)毒素水平，確保水質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)（如電導(dǎo)度＜10μS/cm）。水處理系統(tǒng)監(jiān)測檢查備用電源、急救藥品（如腎上腺素、生理鹽水）及體外循環(huán)凝血應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急設(shè)備備用01020303操作流程詳解PART血管通路建立動靜脈內(nèi)瘺（AVF）通過手術(shù)將動脈與靜脈直接吻合，形成高流量血管通路，需評估血管條件及術(shù)后成熟度，通常需數(shù)周才能使用，具有感染率低、使用壽命長的優(yōu)勢。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）臨時或長期置入鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈，需嚴(yán)格無菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)性血栓或感染，適用于緊急透析或內(nèi)瘺未成熟患者。人工血管移植物（AVG）采用聚四氟乙烯等材料搭建血管橋，適用于血管條件差的患者，需注意移植物狹窄、血栓形成等并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測。透析參數(shù)設(shè)置血流量與透析液流量根據(jù)患者體重、殘余腎功能設(shè)定血流量（通常200-400mL/min）及透析液流量（500-800mL/min），確保溶質(zhì)清除效率與心血管穩(wěn)定性。超濾率與脫水量依據(jù)干體重計算超濾目標(biāo)，避免過快脫水導(dǎo)致低血壓或肌肉痙攣，需動態(tài)調(diào)整超濾曲線（線性或階梯式）。抗凝方案選擇針對出血風(fēng)險患者采用低分子肝素或無肝素透析，常規(guī)患者使用普通肝素，需監(jiān)測活化凝血時間（ACT）調(diào)整劑量。過程監(jiān)控方法生命體征監(jiān)測每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，警惕低血壓、心律失常等急性并發(fā)癥，必要時暫停超濾或補(bǔ)液干預(yù)。機(jī)器報警處理熟練掌握靜脈壓、跨膜壓（TMP）異常報警的排查流程，如管路扭曲、凝血或濾器堵塞，及時干預(yù)避免治療中斷。通過尿素清除率（Kt/V）或尿素下降率（URR）量化透析效果，目標(biāo)Kt/V≥1.2，URR≥65%，確保毒素有效清除。透析充分性評估04實踐技巧訓(xùn)練PART穿刺操作規(guī)范穿刺前需徹底消毒皮膚，穿戴無菌手套及口罩，避免感染風(fēng)險。穿刺針選擇需根據(jù)患者血管條件，確保一次性穿刺成功率。嚴(yán)格無菌操作動脈穿刺采用30-45度角，靜脈穿刺采用15-30度角，進(jìn)針后確認(rèn)回血再平行推進(jìn)，避免穿透血管后壁。穿刺角度與進(jìn)針技巧通過觸診和視診評估血管彈性、走向及深度，優(yōu)先選擇非慣用側(cè)上肢的動靜脈內(nèi)瘺，避免反復(fù)穿刺同一部位導(dǎo)致血管損傷。血管評估與定位010302拔針后壓迫止血時間需足夠，觀察有無滲血或血腫，指導(dǎo)患者避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重或受壓。穿刺后護(hù)理04故障排除步驟透析機(jī)報警處理識別報警類型（如靜脈壓高、空氣檢測等），立即暫停透析，檢查管路是否折疊、凝血或連接松動，排除問題后重新啟動。發(fā)現(xiàn)管路或濾器凝血跡象時，立即停止超濾，用生理鹽水沖洗管路，評估凝血程度并決定是否更換耗材或終止治療。檢查穿刺針位置是否偏移、患者血壓是否過低，調(diào)整針尖角度或補(bǔ)充血容量，必要時重新穿刺。監(jiān)測患者電解質(zhì)水平異常（如高鉀血癥），及時調(diào)整透析液配方或給予藥物干預(yù)，避免心律失常等并發(fā)癥。透析機(jī)報警處理透析機(jī)報警處理透析機(jī)報警處理患者溝通技巧治療前解釋流程用通俗語言說明透析目的、時長及可能的不適感，緩解患者焦慮，強(qiáng)調(diào)配合要點（如體位保持、緊急信號使用）。疼痛與不適反饋鼓勵患者主動描述穿刺疼痛或治療中的異常感受，及時調(diào)整針位或參數(shù)，避免因忍耐導(dǎo)致并發(fā)癥。心理支持與教育針對長期透析患者的抑郁或抵觸情緒，提供心理疏導(dǎo)，分享成功案例，指導(dǎo)家庭護(hù)理和飲食控制方法。緊急情況溝通培訓(xùn)患者識別低血壓、肌肉痙攣等急癥癥狀，并明確告知呼叫醫(yī)護(hù)人員的時機(jī)與方式，確?？焖夙憫?yīng)。05臨床案例應(yīng)用PART典型治療方案個體化透析方案制定根據(jù)患者體重、殘余腎功能、并發(fā)癥等因素，調(diào)整透析頻率（如每周3次或每日短時透析）、血流量及透析液成分（如鈉、鉀、鈣濃度），確保毒素清除效率與電解質(zhì)平衡。干體重評估與管理結(jié)合臨床體征（如水腫、血壓波動）、生物電阻抗分析（BIA）及超聲下腔靜脈直徑測量，動態(tài)調(diào)整超濾量，防止容量負(fù)荷過重或低血壓。抗凝策略選擇針對不同出血風(fēng)險患者，采用普通肝素、低分子肝素或無肝素透析，并監(jiān)測活化凝血時間（ACT），避免凝血或出血事件。并發(fā)癥識別血管通路相關(guān)感染動靜脈瘺或?qū)Ч懿课怀霈F(xiàn)紅腫、滲液伴發(fā)熱，需及時采集血培養(yǎng)、使用廣譜抗生素，必要時拔除導(dǎo)管。03因血腦屏障滲透壓變化引發(fā)頭痛、嘔吐甚至抽搐，常見于首次透析或尿素氮急劇下降時，需降低血流量、提高透析液鈉濃度。02透析失衡綜合征透析低血壓表現(xiàn)為頭暈、惡心、冷汗，需立即排查超濾速率過快、干體重設(shè)定偏低或心肌功能異常，并采取頭低位、暫停超濾、生理鹽水輸注等措施。01應(yīng)急處理流程急性溶血事件透析機(jī)報警提示血漿游離血紅蛋白升高，立即終止透析、丟棄體外循環(huán)血液，并輸注碳酸氫鈉堿化尿液保護(hù)腎功能?？諝馑ㄈ话l(fā)呼吸困難、意識模糊，立即夾閉靜脈管路、左側(cè)臥位頭低足高，高流量吸氧并啟動心肺支持。嚴(yán)重過敏反應(yīng)使用新透析器或消毒劑后出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫，立即停用可疑物質(zhì)，靜脈注射腎上腺素及糖皮質(zhì)激素。06見習(xí)總結(jié)評估PART技能考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備操作規(guī)范性評估見習(xí)生對血液透析機(jī)、水處理系統(tǒng)等核心設(shè)備的操作流程是否嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，包括參數(shù)設(shè)置、報警處理及消毒程序執(zhí)行情況。01血管通路管理能力考核見習(xí)生對動靜脈內(nèi)瘺穿刺、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)等技術(shù)的熟練度，重點關(guān)注無菌操作、穿刺角度選擇及并發(fā)癥預(yù)防措施的掌握程度。應(yīng)急事件處理模擬低血壓、凝血、溶血等突發(fā)場景，檢驗見習(xí)生對應(yīng)急預(yù)案的響應(yīng)速度、判斷準(zhǔn)確性及團(tuán)隊協(xié)作能力?；颊咴u估與記錄要求見習(xí)生獨立完成透析前后患者生命體征監(jiān)測、干體重評估及治療記錄書寫，確保數(shù)據(jù)完整性與專業(yè)性。020304反饋與改進(jìn)1234操作細(xì)節(jié)強(qiáng)化針對見習(xí)生常見問題如抗凝劑劑量計算誤差、穿刺部位壓迫力度不均等，制定個性化訓(xùn)練計劃，通過模擬操作與視頻回放分析進(jìn)行糾正。結(jié)合考核中暴露的電解質(zhì)平衡原理、透析充分性評價等知識盲區(qū)，推薦專項文獻(xiàn)閱讀及導(dǎo)師一對一答疑。理論短板補(bǔ)足溝通能力優(yōu)化針對部分見習(xí)生與患者溝通時術(shù)語使用過多的問題，開展醫(yī)患情景模擬訓(xùn)練，提升解釋治療方案的通俗性與同理心表達(dá)。時間管理建議對透析前準(zhǔn)備耗時過長的情況，提出標(biāo)準(zhǔn)化流程清單與分階段時間分配方案，提高工作效率。后續(xù)學(xué)習(xí)建議建議學(xué)習(xí)在線血液透析濾過（OL-HDF）、血漿置換等進(jìn)階技術(shù)原理，參與多中心病例討論以