泌尿、男生殖系腫瘤上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科

齊雋泌尿系

膀胱癌:最常見腎腫瘤：腎癌、腎母細(xì)胞瘤、腎盂癌男生殖系

前列腺癌、睪丸癌、陰莖癌

概述1998——2000年上海市男性十大惡性腫瘤中泌尿系統(tǒng)腫瘤位次—————————————————————

1998年1999年2000年—————————————————————

前列腺癌

第9位第9位第7位

膀胱癌

第7位第7位第8位

腎癌

未進(jìn)入未進(jìn)入第10位

目的規(guī)定理解泌尿、男生殖系腫瘤的概況掌握腎癌、腎盂癌、膀胱腫瘤的臨床體現(xiàn)、診療和治療原則掌握前列腺癌的診治原則熟悉陰莖、睪丸腫瘤的診治原則腎腫瘤Renaltumor腎腫瘤概述良性與惡性：多數(shù)惡性，腎癌占85％細(xì)胞來源：上皮（腎癌）腎小管（腎癌）移形上皮（腎盂癌）間質(zhì)（肉瘤）腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤：嬰幼兒最常見腎癌RenalCellCarcinoma,RCC概述（一）占全身惡性腫瘤的2％-3％全球每年以1.5–5.9%增加發(fā)病年紀(jì)：50-60歲男:女＝2:1（1.5-3.1/1）全球預(yù)期死亡從1985年的54,000增至2000年的102,000多數(shù)單側(cè)，雙側(cè)1-2％腎癌發(fā)病率的增多因素：重要系影像學(xué)檢查手段的提高，如B超和CT25–40%臨床上偶然發(fā)現(xiàn)25–30%的病人就診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，中位生存期10個(gè)月生存與臨床分期親密有關(guān)，局限性腎癌的5年生存率為50–90%，轉(zhuǎn)移性腎癌降至0–13%尚無公認(rèn)的腎癌的危險(xiǎn)因素某些流行病學(xué)資料顯示，吸煙、肥胖、接觸某些重金屬（如鎘）可能容易罹患RCC概述（二）腎癌病理組織學(xué)來源：腎小管上皮細(xì)胞無組織學(xué)包膜，可有假包膜典型切面呈均勻黃色或棕色較大腫瘤多數(shù)伴囊性出血、壞死透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞

腎癌的病理分型

傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細(xì)胞癌分級(jí)★以往慣用的是1982年Fuhrman四級(jí)分類★推薦采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三級(jí)分類原則，（將Fuhrman分級(jí)中的I、II級(jí)合并為一級(jí)即高分化、Ⅲ級(jí)為中分化、Ⅳ級(jí)為低分化或未分化）腎癌病理轉(zhuǎn)移途徑

局部擴(kuò)散腎外：假包膜、腎包膜、腎周筋膜腎內(nèi)：癌栓沿腎靜脈→下腔靜脈→右心房淋巴轉(zhuǎn)移:

先累及腎蒂淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移:

肺、腦、骨、肝

腎癌分期1968年的Robson分期1987年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)提出的TNM分期Robson分期I期：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)II期：腫瘤穿破腎包膜侵犯腎周邊脂肪，但局限在腎周邊筋膜以內(nèi)，腎靜脈和局部淋巴結(jié)無浸潤(rùn)III期：IIIa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈IIIb期區(qū)域淋巴結(jié)受累IIIc期同時(shí)累及腎靜脈，下腔靜脈，淋巴結(jié)IV期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器IVa期中瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官IVb期腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

缺點(diǎn)是II、III期的預(yù)后沒有明顯差別，而TNM分期將靜脈和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分開，這對(duì)判斷須后和制訂治療方案更趨合理TNM分期T1：腫瘤最大徑≤7cm，局限在腎內(nèi)T1a：腫瘤最大徑≤4cm局限性T1b：腫瘤最大徑≤7cmLocalizedT2：腫瘤最大徑＞7cm，局限在腎內(nèi)T3：腫瘤侵犯大血管，腎上腺和腎周邊組織T3a：侵犯腎周邊脂肪組織或腎上腺進(jìn)展性T3b：腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈AdvancedT3c：腫瘤侵犯上腔靜脈T4：侵犯腎周邊筋膜以外N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：?jiǎn)蝹€(gè)，單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2cm。N2：多個(gè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或單個(gè)淋巴結(jié)最大徑2～5cmN3：局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑超出5cmM0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Robson分期與1997年分期生存率對(duì)比N=675例。成果顯示與1997年TNM分期相比，Robson分期對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期腎癌預(yù)后鑒定缺少精確性EurUrol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期★無癥狀腎癌占33%，國(guó)外約50%★腎臟體現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊★副瘤綜合征：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功效異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常、精索靜脈曲張★轉(zhuǎn)移體現(xiàn)：病理性骨折、咯血等腎癌的臨床體現(xiàn)腎癌臨床體現(xiàn)局部體現(xiàn)：三大癥狀血尿Hematuria(in50-60%pt)-Mostcommonpresentation間歇性無痛性肉眼血尿（提示已侵犯腎盞、腎盂）腰痛Flankpain(in40%pt)普通體現(xiàn)為鈍痛，絞痛少見（腎包膜牽拉，侵犯鄰近器官或腰肌）腫塊PalpableAbdominalRenalMass(in30-40%pt)光滑質(zhì)硬無壓痛、隨呼吸運(yùn)動(dòng)腎癌臨床體現(xiàn)三聯(lián)征齊全患者約占10%，已屬晚期病例，存活率很低常見癥狀為腰痛和血尿，腹部腫物較少見超聲檢查等醫(yī)學(xué)影像學(xué)普及，近半數(shù)病人體檢偶然發(fā)現(xiàn)，沒有任何癥狀診斷★臨床體現(xiàn)多變，沒有特異性★臨床診療依靠影像學(xué)檢查★實(shí)驗(yàn)室檢查重要作為對(duì)患者術(shù)前普通狀況以及預(yù)后鑒定的評(píng)價(jià)指標(biāo)★確診依靠病理學(xué)檢查影像學(xué)檢查項(xiàng)目★腹部超聲波檢查X線：胸部、腹部平片、IVU腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描、CTA、螺旋CT磁共振、MRA同位素核素掃描PetCT掃描腎血管造影（不推薦）★腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的重要根據(jù)B超★最慣用、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查辦法，已常規(guī)用于健康檢查★低回聲腫塊★可發(fā)現(xiàn)1cm以上的實(shí)質(zhì)性占位★無癥狀腎癌已占住院腎癌病人的1/2左右★適宜條件下的健康體檢對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)腎癌有主動(dòng)意義，能夠提高生存率

KUB+IVP腎影增大、腎盂腎盞受壓不能發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)較小的未引發(fā)腎盂腎盞變形的腫瘤隨著CT及MRI問世，排泄性尿路造影居次要位置KUB+IVP：左腎下方見巨大卵圓形占位病灶，中下極腎盞破壞，部分有受壓推移體現(xiàn)，左腎盂及輸尿管上段受壓推移向上移位。CT★最重要的診療辦法★可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)0.5cm以上的病變★平掃CT值30-50Hu，有增強(qiáng)現(xiàn)象★敏感性為94%★缺點(diǎn)：造影劑過敏CT：左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一大小約10×9×10cm腫塊，重要位于中下部，平掃較正常腎實(shí)質(zhì)密度低，且密度不均，增強(qiáng)掃描后可見腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，中央較多不強(qiáng)化的壞死液化區(qū)MRI★無創(chuàng)、無放射線★能進(jìn)行橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描★最大優(yōu)點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腎血管內(nèi)癌栓★MRA血管重建★缺點(diǎn)：金屬的影響選擇性腎動(dòng)脈造影（DSA）★可顯示新生血管、動(dòng)靜脈瘺以及腎靜脈和腔靜脈病變★造影劑池樣聚集、腎包膜血管增多是腎癌的標(biāo)志★Campbell’sUrology.8th中指出20%-25%的腎癌在腎血管造影中無腫瘤血管顯像，但其中有某些病例在CT增強(qiáng)掃描中有腫瘤強(qiáng)化現(xiàn)象，認(rèn)為腎血管造影在診療腎腫瘤的價(jià)值有限。為有創(chuàng)檢查，有某些并發(fā)癥發(fā)生率★現(xiàn)在慣用于較大的或手術(shù)困難的腎癌，術(shù)邁進(jìn)行造影和動(dòng)脈栓塞，能夠減少手術(shù)出血量★難以切除的晚期腎癌，動(dòng)脈栓塞加入化療藥品能夠作為姑息療法右腎下極腎癌DSA腫瘤供血豐富，染色明顯經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿阻塞腎動(dòng)脈后造影，腎分枝動(dòng)脈完全被栓塞穿刺活檢作為常規(guī)檢查？不推薦★重要由于CT和MRI診療腎腫瘤的精確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽(yáng)性率）在腎腫瘤診療中針吸活檢存在的重要問題：★假陰性率高達(dá)15%★假陽(yáng)性率2.5%★針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，涉及出血、感染、動(dòng)靜脈漏、氣胸★穿刺道種植率＜0.01%★針吸活檢死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002腎癌鑒別診療腎血管平滑肌脂肪瘤Angiomyolipoma(AML)即錯(cuò)構(gòu)瘤，女性多見、有雙側(cè)傾向因內(nèi)部含脂肪，超聲體現(xiàn)為中強(qiáng)回聲，CT為極低負(fù)值錯(cuò)構(gòu)瘤普通為良性病變，沒有侵襲和轉(zhuǎn)移普通可等待觀察腎癌鑒別診療腎囊腫RenalCyst良性病變鑒別腎囊性腫物重要依靠超聲掃描CT體現(xiàn)為均一的水樣密度病變，邊沿光滑銳利，無鈣化，注射造影劑增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化腎癌鑒別診療遺傳性腎癌：①VHL綜合征（VonHippel–LindauDisease）②遺傳性乳頭狀腎癌（FamilialPapillaryRenalCellCarcinoma）③遺傳性平滑肌瘤病腎癌④BHD(Birt-Hogg-Dube)綜合征遺傳性腎癌的診療診療要點(diǎn)：①中、青年居多，有/無家族史②腎腫瘤常為雙側(cè)、多發(fā)，影像學(xué)上含有腎癌的特點(diǎn)③有遺傳性腎癌綜合征的其它體現(xiàn)④檢測(cè)證明對(duì)應(yīng)的染色體和基因異常治療基本原則：根據(jù)腎癌的臨床分期★綜合影像學(xué)檢查成果進(jìn)行臨床分期評(píng)價(jià)★根據(jù)臨床分期初步制訂治療原則★根據(jù)術(shù)后組織學(xué)檢查擬定的侵襲范疇，進(jìn)行病理分期評(píng)價(jià)★如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期成果修訂術(shù)后治療方案局限性腎癌（臨床I-II期）的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療辦法根治性腎切除手術(shù)RadicalNephrectomy其它手術(shù)方式手術(shù)方式：保存腎單位Nephron-SparingSurgery腹腔鏡LaparoscopicSurgery根治性腎切除術(shù)切除范疇示意圖美國(guó)腎癌患者5年生存率的變化1969年Robson報(bào)道局限性腎癌根治性腎癌切除術(shù)后5年生存率66%，而單純性腎切除術(shù)后5年生存率為52%。從此根治性腎切除術(shù)作為腎癌治療的原則術(shù)式。2001年統(tǒng)計(jì)成果顯示美國(guó)腎癌患者5年生存率提高重要?dú)w功于采用根治性腎切除術(shù)和影像學(xué)的進(jìn)步局限性腎癌的外科治療JUrol，2001;166:1611-1623保存腎單位手術(shù)（NSS）

（腎部分切除術(shù)或腎腫瘤剜除術(shù)）適應(yīng)癥絕對(duì)：孤立腎腎癌、雙腎腎癌、腎功不全相對(duì)：對(duì)側(cè)腎臟存在良性疾病可能造成腎功效惡化，如結(jié)石、腎炎、高血壓、糖尿病腎病可選擇：?jiǎn)伟l(fā)、位于周邊、腫瘤直徑≤4cmNSS腎實(shí)質(zhì)切除范疇?wèi)?yīng)距腫瘤邊沿0.5~1.0cm，不推薦用腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌術(shù)中切緣組織冰凍病理檢查不必常規(guī)進(jìn)行局限性腎癌不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)JUrol,2003，169,2076–2083Pantuck等報(bào)道根治性腎切除術(shù)900例，其中798例可評(píng)價(jià)N分期，根據(jù)病理檢查成果分為4組。M0患者中淋巴結(jié)陽(yáng)性率7.4%，M1患者中淋巴結(jié)陽(yáng)性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。495例術(shù)前臨床分期為N0的患者中，257例未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，238例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，二組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P=0.42）★

臨床分期Ⅰ或Ⅱ期

★

腫瘤位于腎中、下部分★

大?。?cm★

術(shù)前CT顯示腎上腺正常保存同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件腹腔鏡或手助腹腔鏡療效相稱手術(shù)并發(fā)癥及死亡率低切口及瘢痕小、恢復(fù)快住院時(shí)間短學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)器械規(guī)定手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用可能增加腎癌治療★放射治療：不敏感★化學(xué)治療：效果差Chemotherapeuticagents:Vinblastine,Floxuridine★免疫治療：重要用于轉(zhuǎn)移癌ModifiersofBiologicResponse:Interferon,InterleukinIFN-α推薦治療劑量：IFN-α9MIU/次，im或H，Tiw×12周國(guó)內(nèi)尚無能達(dá)成治療劑量的IL-2商品微創(chuàng)治療★射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處在臨床研究階段，尚無循證醫(yī)學(xué)Ⅰ~Ⅲ級(jí)證據(jù)水平的研究成果，遠(yuǎn)期療效尚不能擬定，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證謹(jǐn)慎選擇★不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案★如進(jìn)行這類治療需向患者闡明小結(jié)：局限性腎癌的治療原則★根治性外科手術(shù)是局限性腎癌治療首選的金原則★不推薦行區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)★不推薦將微創(chuàng)治療作為首選治療方案★不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用腎動(dòng)脈栓塞★pT1a期術(shù)后不推薦術(shù)后選用輔助治療★pT1b~T2術(shù)后不推薦應(yīng)用輔助性放、化療局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療★根治性腎切除術(shù)為局部進(jìn)展性腎癌首選治療辦法★對(duì)Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，對(duì)比較容易切除的腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù)★對(duì)臨床分期為T3bN0M0、行為狀態(tài)良好的患者可行腔靜脈瘤栓取出術(shù)★不推薦對(duì)有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療★尚無抱負(fù)聯(lián)合治療方案★術(shù)后輔助干擾素或/和IL-2治療有關(guān)的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中，尚無定論★對(duì)未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌術(shù)后可行術(shù)中或術(shù)后放療★術(shù)后輔助瘤苗可能提高生存率瘤苗輔助根治性腎切除

治療局限性腎癌隨機(jī)對(duì)照研究術(shù)后輔助性應(yīng)用自體腫瘤疫苗能夠延長(zhǎng)T3期腎細(xì)胞癌患者的生存期，但需多中心性研究進(jìn)一步證明。必須嚴(yán)格恪守國(guó)家醫(yī)藥管理局對(duì)新藥臨床實(shí)驗(yàn)治療的準(zhǔn)入制度轉(zhuǎn)移性腎癌的治療★晚期腎癌尚無原則治療方案★外科手術(shù)治療及放療均為輔助性治療手段，臨床研究證明切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-α或/和IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效★推薦對(duì)孤立性肺轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險(xiǎn)因素的患者先行根治性腎切除術(shù)★根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)孤立性的轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性的轉(zhuǎn)移病灶能夠考慮手術(shù)切除★由于腎腫瘤引發(fā)的癥狀嚴(yán)重可行姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞、姑息性放療AntiVEGFR-2OneofthecharacteristicofkidneycancerisOut-of-controlgrowthofbloodvessels.Sunitinib(Sutent?)–approvedbytheFDAtotreatmetastatickidneycancerinJan2006viainhibitionofproteinsthatpromotethegrowthoftumorbloodvessels.Sorafenib(Nexavar?)–approvedbytheFDAin2005–forsecond-linetreatmentofpatientspreviouslytreatedwithbiologicaltherapy.Sunitinib(舒坦)

StudyResultsMediantimetodiseaseprogressionwas11months,comparedwith5monthsforthosetreatedwithIFN.Tumorsshrankbyatleasthalfin31percentofpatientswhoreceivedsunitinibcomparedwith6percentofthosewhoreceivedIFN.AmericanSocietyofClinicalOncologyannualmeetingAtlanta,Georgia,June4,2006.腎癌預(yù)后（Prognosis）的影響因素★最重要因素是病理分期★另首先涉及組織學(xué)類型，乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；乳頭狀腎細(xì)胞癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌差★其它：組織學(xué)分級(jí)、患者的行為狀態(tài)評(píng)分、癥狀、腫瘤中與否有組織壞死等因素有關(guān)影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素影響因素標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分血沉＞70mm/h2≤70mm/h0乳酸脫氫酶＞280U/L2≤280U/L0中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜6000/μL1≥6000/μL0血紅蛋白＜100g/L1≥100g/L0孤立的肺以外的轉(zhuǎn)移有1無0骨轉(zhuǎn)移有1無0低危(評(píng)分=0)中危(評(píng)分=1-3)高危(評(píng)分>4)JUrol155:19-25,1996危險(xiǎn)因素對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的影響遺傳性腎癌的治療VHL綜合征腎癌治療原則★腎腫瘤直徑＜3cm的觀察等待★當(dāng)最大腫瘤直徑≥3cm考慮手術(shù)治療★首選NSS，涉及腫瘤剜除術(shù)典型病例（一）男性，58歲無痛性肉眼血尿二次B超發(fā)現(xiàn)右腎中上部實(shí)質(zhì)性低回聲6cm占位CT平掃占位累及腎周脂肪，48Hu，增強(qiáng)后89Hu，未發(fā)現(xiàn)腫大LN胸片（－），肝臟B超（－）臨床分期T3N0M0腎癌根治性切除典型病例（二）男性，51歲健康體檢中B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)孤立腎，腎下部實(shí)質(zhì)性低回聲2cm占位CT平掃證明占位局限于腎內(nèi)，注射造影劑后CT值有增強(qiáng)，未發(fā)現(xiàn)腫大LN胸片（－），肝臟B超（－）臨床分期T1N0M0保存腎單位手術(shù)Summary1ThemajorityofRCCarediagnosedbyabdominalultrasound.ClinicalsymptomsofRCC,suchashaematuria,palpabletumorandflankpain,arebecominglessfrequentAstandardradiologicalprocedureisCTscanwithandwithoutcontrastmedium.Itdemonstratesprimarytumorextensionandprovidesinformationonvenousinvolvementandmetastaticspreadtolocalregionallymphnodes,adrenals,andthecontrolateralkidneyortotheliver,thefunctionandmorphologyofthekidneyOnlyradicalsurgeryoffersareasonablechanceofcuringthediseaseSummary2Thechancesofcurebysurgerymoststronglydependonthestag