2025年外科手術(shù)護理記錄單書寫范文2020年2020年[具體日期][上午/下午/晚上][X]時[X]分患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因[疾病診斷]于今日[手術(shù)開始時間]在[麻醉方式]下行[手術(shù)名稱]，于[手術(shù)結(jié)束時間]安返病房?；颊咭庾R[清醒/嗜睡/模糊等]，生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。傷口情況：手術(shù)切口位于[具體部位]，敷料外觀干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無明顯紅腫。妥善固定引流管[數(shù)量]根，分別標記為[引流管編號]，引流管通暢，[引流管編號1]引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]，[引流管編號2]引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]。管道護理：各管道均妥善固定，避免扭曲、受壓及脫落。向患者及家屬詳細解釋了引流管的重要性及注意事項，告知其保持引流管通暢，防止意外拔管。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化，并做好記錄。皮膚護理：協(xié)助患者取舒適體位，注意保護受壓部位皮膚，定時為患者翻身，觀察皮膚有無壓紅、破損等情況。目前患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、面色及尿量等變化?；颊咝g(shù)后訴切口疼痛，疼痛評分為[X]分（采用[疼痛評估方法]），遵醫(yī)囑給予[止痛措施]，半小時后再次評估疼痛評分降至[X]分。心理護理：患者術(shù)后情緒略顯緊張，擔心手術(shù)效果及預(yù)后。護理人員主動與患者溝通，耐心傾聽其擔憂，向其講解手術(shù)的成功情況及術(shù)后康復(fù)注意事項，給予心理安慰和支持，緩解患者的緊張情緒，增強其康復(fù)信心。飲食護理：根據(jù)患者的手術(shù)情況及醫(yī)囑，術(shù)后暫禁食，待胃腸功能恢復(fù)后逐漸給予流食、半流食，指導(dǎo)患者合理飲食，保證營養(yǎng)攝入。2020年[具體日期][上午/下午/晚上][X]時[X]分患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。傷口敷料外觀干燥，無滲血、滲液。各引流管通暢，[引流管編號1]引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]，較前[增多/減少]，[引流管編號2]引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]，較前[增多/減少]。協(xié)助患者床上翻身、活動四肢，鼓勵患者進行深呼吸及有效咳嗽，以促進肺擴張，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。觀察患者咳嗽咳痰情況，痰液為[顏色、性質(zhì)]，量[X]ml，指導(dǎo)患者正確咳痰方法，并給予拍背協(xié)助排痰。查看患者皮膚情況，受壓部位皮膚無壓紅、破損，繼續(xù)加強皮膚護理?；颊咴V切口疼痛較前減輕，疼痛評分為[X]分。詢問患者有無腹脹、惡心、嘔吐等不適，患者表示腹部稍有脹滿感，無惡心、嘔吐。遵醫(yī)囑給予腹部按摩，促進胃腸蠕動。觀察患者尿量，今日尿量為[X]ml，尿液顏色清亮，無尿頻、尿急、尿痛等不適。與患者及家屬溝通，了解其對疾病及康復(fù)知識的掌握情況，再次進行健康宣教，強調(diào)術(shù)后早期活動、合理飲食的重要性，解答患者及家屬的疑問。2020年[具體日期][上午/下午/晚上][X]時[X]分患者生命體征基本正常，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。傷口敷料有少量血性滲液，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑更換傷口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。更換敷料時觀察切口愈合情況，切口對合良好，無紅腫、滲液，縫線無松動。各引流管引出液量逐漸減少，[引流管編號1]引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]，[引流管編號2]引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]。根據(jù)引流液情況及醫(yī)囑，考慮近期可拔除引流管?；颊咭雅艢?，遵醫(yī)囑給予流食，指導(dǎo)患者進食速度不宜過快，少量多餐。觀察患者進食后有無不適反應(yīng)，患者表示無腹脹、腹痛等不適。鼓勵患者在床邊坐立、站立及緩慢行走，活動過程中密切觀察患者的面色、心率、血壓等變化，患者未出現(xiàn)頭暈、心慌等不適。活動后協(xié)助患者返回病床休息，詢問患者感受，患者表示感覺良好。繼續(xù)觀察患者咳嗽咳痰情況，痰液較前減少，為白色黏痰，量[X]ml。指導(dǎo)患者多飲水，以稀釋痰液。心理護理方面，患者對康復(fù)情況較為滿意，情緒穩(wěn)定。與患者及家屬進一步溝通康復(fù)計劃，包括出院后的注意事項、復(fù)診時間等，提高患者及家屬的自我護理能力。2020年[具體日期][上午/下午/晚上][X]時[X]分患者生命體征平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。傷口敷料干燥，無滲血、滲液，切口愈合良好，今日遵醫(yī)囑拆除部分縫線，拆除縫線過程中患者無明顯疼痛，拆除后切口對合整齊。各引流管已順利拔除，拔管后觀察引流管口有無滲血、滲液，局部皮膚無紅腫，用無菌敷料覆蓋。告知患者保持引流管口周圍皮膚清潔干燥，避免沾水?；颊哌M食流食后無不適反應(yīng)，今日遵醫(yī)囑改為半流食。指導(dǎo)患者選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如雞蛋羹、肉末粥等?；颊呋顒幽芰χ饾u增強，可在病房內(nèi)自行行走，活動后無明顯不適。鼓勵患者適當增加活動量，但要注意勞逸結(jié)合。觀察患者排尿情況，尿量正常，尿液清亮。詢問患者大便情況，患者今日已排便1次，為黃色軟便，無便秘、腹瀉等不適。繼續(xù)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，患者對康復(fù)充滿信心，積極配合治療和護理。向患者及家屬詳細介紹出院后的康復(fù)注意事項，包括傷口護理、飲食調(diào)理、活動鍛煉等方面的知識，并發(fā)放健康教育資料，囑咐患者按時復(fù)診。2020年[具體日期][上午/下午/晚上][X]時[X]分患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。傷口愈合佳，無紅腫、滲液，剩余縫線今日全部拆除，拆除后切口已基本愈合，用創(chuàng)可貼覆蓋?；颊唢嬍痴?，可正常進食半流食，無腹痛、腹脹等不適。患者活動自如，能進行上下樓梯等活動。復(fù)查各項實驗室指標，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。與醫(yī)生共同評估患者康復(fù)情況，認為患者符合出院標準。為患者辦理出院手續(xù)，再次向患者及家屬強調(diào)出院后的注意事項，如保持傷口清潔干燥，避免劇烈運動，合理飲食，按時服藥，定期復(fù)診等?；颊呒凹覍賹χ委熀妥o理服務(wù)表示滿意，