2025年醫(yī)院轉(zhuǎn)出記錄范文患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，住院號：[住院號]。于[入院日期]因“[入院主要癥狀及診斷]”收入我院[科室]，現(xiàn)因[轉(zhuǎn)出原因]，擬轉(zhuǎn)往[轉(zhuǎn)入醫(yī)院/科室]進一步治療，現(xiàn)將住院期間診療情況總結(jié)如下。一、入院情況患者以[主要癥狀]為主訴入院。具體表現(xiàn)為[詳細描述癥狀，如持續(xù)時間、程度、誘因、緩解因素等]。既往史方面，患者有[列舉既往所患疾病，如高血壓多少年，血壓控制情況；糖尿病多少年，血糖控制情況等]。個人史中，[說明是否有吸煙、飲酒史，吸煙年限、每日吸煙量，飲酒年限、飲酒種類及量等]。家族史方面，[記錄家族中是否有類似疾病或其他遺傳性疾病]。入院體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。一般情況[描述患者精神、營養(yǎng)狀態(tài)等]，神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，皮膚黏膜[是否有黃染、皮疹、出血點等]，淺表淋巴結(jié)[是否腫大]。頭部五官[依次描述眼、耳、鼻、口等情況]，頸部[是否有抵抗、頸靜脈怒張等]，胸廓[是否對稱、有無畸形]，肺部聽診[呼吸音情況，是否有干濕啰音等]，心率[X]次/分，心律[是否齊，有無雜音等]，腹部[是否平坦、有無壓痛、反跳痛，肝脾是否腫大等]，四肢[活動情況、肌力、肌張力等]，神經(jīng)系統(tǒng)[相關(guān)體征檢查結(jié)果]。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞[X]×10?/L，紅細胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化檢查中，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L；腎功能示血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；凝血功能示凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒；心肌損傷標志物[具體數(shù)值]；心電圖提示[具體心電圖表現(xiàn)，如ST-T改變、心律失常類型等]；胸部X線/CT提示[肺部病變情況]；腹部超聲提示[肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎等臟器情況]。二、診療經(jīng)過入院后，立即完善相關(guān)檢查，根據(jù)患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，初步診斷為[列出初步診斷]。給予一級護理，[飲食類型，如低鹽低脂飲食、糖尿病飲食等]，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧等基礎(chǔ)治療。針對患者主要病情，采取了以下治療措施：1.藥物治療-抗感染：根據(jù)患者感染情況，經(jīng)驗性選用[具體抗生素名稱]抗感染治療，用藥劑量為[具體劑量]，用藥頻次為[具體頻次]。用藥后觀察患者體溫、癥狀變化，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標評估療效。若治療效果不佳，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素。-控制基礎(chǔ)疾?。簩τ谟懈哐獕旱幕颊撸o予[降壓藥物名稱]控制血壓，根據(jù)血壓監(jiān)測情況調(diào)整藥物劑量，目標血壓控制在[具體范圍]。對于糖尿病患者，給予[降糖藥物名稱/胰島素類型及劑量]控制血糖，監(jiān)測血糖變化，避免低血糖發(fā)生。-改善癥狀：針對患者[具體癥狀，如胸痛、咳嗽等]，給予[相應(yīng)藥物名稱及劑量]對癥治療。如患者有胸痛癥狀，給予[硝酸酯類藥物名稱及劑量]擴張冠狀動脈，緩解胸痛。2.手術(shù)/操作治療若患者病情需要，在完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于[手術(shù)日期]在[麻醉方式]下行[手術(shù)名稱]。術(shù)中情況：[詳細描述手術(shù)過程，如手術(shù)切口位置、手術(shù)操作步驟、術(shù)中出血情況、是否有意外情況及處理措施等]。術(shù)后給予[術(shù)后護理措施，如傷口換藥、引流管護理等]，密切觀察患者生命體征、傷口情況及引流液情況。3.其他治療根據(jù)患者病情，還給予了[其他治療措施，如康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)治療等]。康復(fù)訓(xùn)練方面，制定了個性化的康復(fù)方案，包括[康復(fù)訓(xùn)練項目，如肢體運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等]，由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練。中醫(yī)治療方面，采用了[中醫(yī)治療方法，如針灸、推拿、中藥等]，以促進患者康復(fù)。三、目前情況經(jīng)過上述治療，患者目前一般情況[描述目前整體狀態(tài)，如較前好轉(zhuǎn)/仍較差等]。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。神志[清醒/嗜睡等]，精神狀態(tài)[描述精神好壞]。皮膚黏膜[情況]，淺表淋巴結(jié)[是否腫大]。肺部聽診[呼吸音情況]，心率[X]次/分，心律[是否齊]，腹部[是否有壓痛等]，四肢活動[情況]。復(fù)查相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細胞[X]×10?/L，紅細胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化檢查中，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L；腎功能示血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；凝血功能示凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒；心肌損傷標志物[具體數(shù)值]；心電圖提示[目前心電圖表現(xiàn)]；胸部X線/CT提示[肺部病變較前變化情況]；腹部超聲提示[臟器情況較前變化]。目前患者仍存在的問題：[列舉目前尚未解決的癥狀或異常檢查結(jié)果，如仍有咳嗽、咳痰，肺部仍有少許炎癥；血糖控制仍不理想等]。四、轉(zhuǎn)出原因目前患者病情[描述病情現(xiàn)狀]，我院[說明我院目前存在的局限，如缺乏進一步治療的設(shè)備、技術(shù)等]，為了讓患者得到更專業(yè)、更全面的治療，經(jīng)患者及家屬同意，擬轉(zhuǎn)往[轉(zhuǎn)入醫(yī)院/科室]進一步診治。五、轉(zhuǎn)出時醫(yī)囑1.繼續(xù)目前的基礎(chǔ)治療，如心電監(jiān)護、吸氧等。2.藥物治療：繼續(xù)使用[正在使用的藥物名稱、劑量、頻次]，注意觀察藥物不良反應(yīng)。3.飲食：[飲食類型，如低鹽低脂飲食等]。4.護理：注意傷口護理，避免感染；保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)。5.轉(zhuǎn)運過程中注意事項：密切觀察患者生命體征變化，確保轉(zhuǎn)運安全。準備好必要的急救設(shè)備和藥品，如除顫儀、腎上腺素等。六、下一步診療建議建議轉(zhuǎn)入醫(yī)院進一步完善相關(guān)檢查，如[列舉需要進一步檢查的項目，如心臟磁共振成像、基因檢測等