2025年心內(nèi)科先天性心臟病護(hù)理查房記錄范文一、病例介紹患者，男，5歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音5年”入院。患兒于出生后體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，未予重視及治療。近1年來(lái)，患兒活動(dòng)后出現(xiàn)氣促、乏力，伴有反復(fù)呼吸道感染，為進(jìn)一步診治收入我科?；純鹤云鸩∫詠?lái)，精神、食欲尚可，睡眠正常，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：無(wú)特殊。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育正常。家族史：家族中無(wú)先天性心臟病患者。入院查體：體溫36.5℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍正常，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，胸骨左緣第2-3肋間可聞及3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，電軸右偏，右心室肥厚。胸部X線片示肺血增多，肺動(dòng)脈段突出，心影增大，以右心房、右心室增大為主。心臟超聲心動(dòng)圖示房間隔中部連續(xù)性中斷，中斷直徑約12mm，診斷為先天性心臟病，房間隔缺損（繼發(fā)孔型）。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理狀況1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓基本正常，但心率稍快，可能與心臟負(fù)荷增加有關(guān)。2.心肺功能：患兒活動(dòng)后氣促、乏力，提示心肺功能受到一定影響。心臟聽(tīng)診有雜音，提示心臟結(jié)構(gòu)和功能存在異常。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)中等，但由于反復(fù)呼吸道感染，可能影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，需要關(guān)注患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入情況。（二）心理社會(huì)狀況1.患兒心理：患兒年齡較小，對(duì)疾病的認(rèn)知有限，但可能會(huì)因住院環(huán)境陌生、治療過(guò)程中的不適而產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。2.家長(zhǎng)心理：家長(zhǎng)對(duì)患兒的病情較為擔(dān)憂，對(duì)治療和護(hù)理知識(shí)了解不足，可能會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，需要給予心理支持和健康教育。（三）自理能力患兒年齡較小，生活自理能力較差，需要家長(zhǎng)和護(hù)理人員的照顧。三、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力：與先天性心臟病導(dǎo)致的心臟功能下降有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與反復(fù)呼吸道感染、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與肺部淤血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常等。5.恐懼/焦慮：與住院環(huán)境陌生、對(duì)疾病的擔(dān)憂有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏先天性心臟病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。四、護(hù)理目標(biāo)1.患兒活動(dòng)耐力逐漸增加，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。2.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加。3.患兒不發(fā)生感染或感染得到及時(shí)控制。4.患兒不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.患兒和家長(zhǎng)的恐懼、焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.家長(zhǎng)掌握先天性心臟病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)：根據(jù)患兒的病情和心功能狀態(tài)，合理安排休息和活動(dòng)。急性期應(yīng)臥床休息，減少心臟負(fù)擔(dān)；恢復(fù)期可逐漸增加活動(dòng)量，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)過(guò)程中要密切觀察患兒的反應(yīng)，如出現(xiàn)氣促、乏力、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并給予吸氧等處理。2.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、蔬菜、水果等。少量多餐，避免暴飲暴食，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于喂養(yǎng)困難的患兒，可采用小勺喂養(yǎng)或鼻飼喂養(yǎng)。同時(shí)，要注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染。3.環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。定期通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮。減少探視人員，避免交叉感染。（二）病情觀察1.密切觀察患兒的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.觀察患兒的面色、口唇、甲床等有無(wú)發(fā)紺，以及發(fā)紺的程度和變化情況。3.觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律和深度，有無(wú)氣促、呼吸困難等癥狀。4.觀察患兒的心率、心律，有無(wú)心律失常。5.觀察患兒的尿量、水腫情況，了解患兒的心功能狀態(tài)。6.觀察患兒有無(wú)咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，以及感染的程度和變化情況。（三）預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止交叉感染。2.加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天用溫水或生理鹽水清洗口腔2-3次，保持口腔清潔。3.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換尿布和衣服，防止皮膚感染。4.避免患兒與感染性疾病患者接觸，如必須接觸，應(yīng)佩戴口罩。5.按時(shí)給患兒接種疫苗，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（四）并發(fā)癥的護(hù)理1.心力衰竭：密切觀察患兒有無(wú)心力衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、水腫等。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即讓患兒取半臥位，吸氧，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療。2.感染性心內(nèi)膜炎：觀察患兒有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點(diǎn)、貧血等感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)。如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗生素治療。同時(shí)，要注意觀察藥物的不良反應(yīng)。3.心律失常：密切觀察患兒的心率、心律變化，如有心律失常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。同時(shí)，要做好心電監(jiān)護(hù)，記錄心律失常的類(lèi)型和發(fā)作時(shí)間。（五）心理護(hù)理1.關(guān)心、愛(ài)護(hù)患兒，多與患兒溝通交流，了解患兒的需求和心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。2.向家長(zhǎng)講解先天性心臟病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、治療方法、預(yù)后等，讓家長(zhǎng)了解疾病的情況，減輕家長(zhǎng)的恐懼和焦慮情緒。3.指導(dǎo)家長(zhǎng)如何照顧患兒，如飲食、休息、活動(dòng)等，讓家長(zhǎng)參與到患兒的護(hù)理中來(lái)，增強(qiáng)家長(zhǎng)的責(zé)任感和信心。（六）健康教育1.向家長(zhǎng)講解先天性心臟病的治療方法和注意事項(xiàng)，如手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、術(shù)后護(hù)理等。2.指導(dǎo)家長(zhǎng)如何觀察患兒的病情變化，如生命體征、面色、呼吸等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。3.告知家長(zhǎng)患兒的飲食和營(yíng)養(yǎng)需求，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)患兒，保證患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入。4.指導(dǎo)家長(zhǎng)如何為患兒安排休息和活動(dòng)，避免患兒過(guò)度勞累。5.提醒家長(zhǎng)按時(shí)帶患兒到醫(yī)院復(fù)查，了解患兒的恢復(fù)情況。六、護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患兒的活動(dòng)耐力逐漸增加，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)；營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重有所增加；未發(fā)生感染及并發(fā)癥；患兒和家長(zhǎng)的恐懼、焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理；家長(zhǎng)掌握了先天性心臟病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。但仍需繼續(xù)觀察患兒的病情變化，加強(qiáng)健康教育，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。七、討論與總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞先天性心臟病患兒的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行了全面的討論和分析，制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。在護(hù)理