2025年《養(yǎng)老機構慢性病防控指南》一、養(yǎng)老機構慢性病防控概述1.慢性病定義與常見類型慢性病是指不構成傳染、具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱。在養(yǎng)老機構中，常見的慢性病包括心血管疾病（如高血壓、冠心病）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、哮喘）、代謝性疾病（如糖尿?。⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨柎暮Ｄ　⑴两鹕。┮约肮趋兰∪饧膊。ㄈ绻琴|疏松癥、骨關節(jié)炎）等。這些疾病病程長，通常伴有不可逆的病理變化，需要長期的醫(yī)療照顧和健康管理。2.養(yǎng)老機構慢性病防控的重要性養(yǎng)老機構是老年人集中居住和生活的場所，老年人由于身體機能衰退，慢性病的患病率較高。有效的慢性病防控有助于提高老年人的生活質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低因病致殘和致死的風險。同時，合理的防控措施可以減輕家庭和社會的負擔，提高養(yǎng)老機構的服務質量和運營效率，促進養(yǎng)老機構的可持續(xù)發(fā)展。二、養(yǎng)老機構慢性病的監(jiān)測與評估1.健康檔案建立養(yǎng)老機構應為每位入住老人建立詳細的健康檔案，包括個人基本信息、既往病史、家族病史、過敏史、生活習慣（如吸煙、飲酒、運動情況）等。健康檔案應定期更新，記錄老人的健康狀況變化、疾病診斷、治療情況和體檢結果等信息。通過健康檔案的管理，醫(yī)護人員可以全面了解老人的健康狀況，為慢性病的防控提供依據(jù)。2.定期體檢養(yǎng)老機構應組織老人進行定期體檢，包括一般體格檢查（如身高、體重、血壓、心率等）、實驗室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標等）和影像學檢查（如X線、超聲等）。體檢頻率建議至少每年一次，對于患有慢性病的老人，可根據(jù)病情適當增加體檢次數(shù)。通過定期體檢，可以早期發(fā)現(xiàn)慢性病的跡象，及時采取干預措施。3.慢性病風險評估采用科學的評估工具對老人進行慢性病風險評估，如心血管疾病風險評估可采用Framingham風險評分系統(tǒng)，糖尿病風險評估可采用芬蘭糖尿病風險評分（FINDRISC）等。評估內容包括年齡、性別、血壓、血糖、血脂、體重、吸煙、運動等因素。根據(jù)評估結果，將老人分為低、中、高風險人群，制定個性化的防控方案。4.日常健康監(jiān)測養(yǎng)老機構應安排專人負責老人的日常健康監(jiān)測，包括測量血壓、血糖、體溫等生命體征，觀察老人的癥狀和體征變化。對于患有慢性病的老人，應增加監(jiān)測頻率，如高血壓老人每天至少測量一次血壓，糖尿病老人根據(jù)病情需要定期測量血糖。及時記錄監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生進行處理。三、養(yǎng)老機構慢性病的預防措施1.健康宣傳教育開展形式多樣的健康宣傳教育活動，提高老人對慢性病的認識和防控意識?？梢酝ㄟ^舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、組織健康咨詢等方式，向老人普及慢性病的防治知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法和預防措施等。同時，教育老人養(yǎng)成良好的生活習慣，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。2.合理飲食為老人提供營養(yǎng)均衡的飲食，遵循“食物多樣、谷類為主、粗細搭配、多吃蔬菜水果和薯類、每天吃奶類和豆類、適量吃魚禽蛋瘦肉、減少烹調油用量、吃清淡少鹽膳食”的原則。根據(jù)老人的身體狀況和疾病特點，制定個性化的飲食方案，如高血壓老人應減少鈉鹽攝入，糖尿病老人應控制碳水化合物的攝入量。同時，注意飲食的衛(wèi)生和安全，避免食物中毒等事件的發(fā)生。3.適量運動根據(jù)老人的身體狀況和興趣愛好，組織開展適合的運動活動，如散步、太極拳、健身操等。運動強度應適中，避免過度勞累和運動損傷。建議老人每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，也可根據(jù)個人情況進行適當?shù)牧α坑柧?。運動前應進行熱身活動，運動后應進行放松活動。同時，鼓勵老人增加日?；顒恿?，如步行上下樓梯、做家務等。4.戒煙限酒勸導老人戒煙，避免吸二手煙。吸煙是多種慢性病的重要危險因素，如肺癌、心血管疾病等。對于有吸煙習慣的老人，應提供戒煙咨詢和幫助，如推薦使用戒煙藥物、參加戒煙小組等。同時，限制老人飲酒量，男性每天飲酒的酒精量不超過25克，女性不超過15克。5.心理關懷關注老人的心理健康，提供心理支持和關懷。養(yǎng)老機構應建立心理干預機制，定期組織心理評估，及時發(fā)現(xiàn)老人的心理問題并進行干預?？梢酝ㄟ^開展心理咨詢、舉辦心理健康講座、組織文藝活動等方式，幫助老人緩解孤獨、焦慮、抑郁等不良情緒，保持積極樂觀的心態(tài)。四、養(yǎng)老機構慢性病的治療與管理1.醫(yī)療團隊建設養(yǎng)老機構應配備專業(yè)的醫(yī)護人員，包括醫(yī)生、護士、康復治療師等，建立健全的醫(yī)療服務體系。醫(yī)護人員應具備豐富的慢性病治療和管理經(jīng)驗，定期參加專業(yè)培訓，不斷提高業(yè)務水平。同時，加強與上級醫(yī)療機構的合作，建立雙向轉診機制，確保老人在需要時能夠及時得到更專業(yè)的醫(yī)療服務。2.規(guī)范治療根據(jù)老人的病情和身體狀況，制定個性化的治療方案。治療方案應遵循臨床診療指南和規(guī)范，合理使用藥物，避免濫用和誤用藥物。對于患有多種慢性病的老人，應注意藥物之間的相互作用，避免不良反應的發(fā)生。同時，定期評估治療效果，根據(jù)病情變化及時調整治療方案。3.用藥管理加強老人的用藥管理，建立嚴格的藥品管理制度。醫(yī)護人員應指導老人正確用藥，包括用藥時間、用藥劑量、用藥方法等。定期檢查老人的用藥情況，確保老人按時、按量服藥。同時，做好藥品的儲存和保管工作，確保藥品的質量和安全。4.康復治療對于患有慢性病導致功能障礙的老人，應及時開展康復治療?？祻椭委煈鶕?jù)老人的病情和身體狀況制定個性化的方案，包括物理治療、運動療法、作業(yè)療法等。康復治療師應定期評估康復效果，調整康復方案，促進老人的功能恢復。5.病情跟蹤與隨訪建立老人的病情跟蹤和隨訪制度，醫(yī)護人員應定期對老人進行回訪，了解老人的病情變化、治療效果和生活情況。對于病情不穩(wěn)定或有并發(fā)癥的老人，應增加隨訪次數(shù)。通過病情跟蹤和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應的措施，提高慢性病的管理效果。五、養(yǎng)老機構慢性病的感染防控1.感染防控制度建設建立健全的感染防控管理制度，明確各部門和人員的職責。制定感染防控工作流程和操作規(guī)范，如手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。定期對感染防控工作進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。2.環(huán)境清潔與消毒保持養(yǎng)老機構環(huán)境的清潔衛(wèi)生，定期對房間、走廊、衛(wèi)生間等公共區(qū)域進行清潔和消毒。消毒方法應根據(jù)不同的物品和場所選擇合適的消毒劑和消毒方式，如空氣消毒可采用紫外線照射、化學消毒劑噴霧等方法，物體表面消毒可采用含氯消毒劑擦拭等方法。同時，加強通風換氣，保持室內空氣新鮮。3.人員防護加強醫(yī)護人員和工作人員的個人防護，要求他們在接觸老人前后、進行醫(yī)療操作前后等情況下嚴格洗手或使用手消毒劑。在進行可能產生氣溶膠的操作時，應佩戴口罩、護目鏡、防護服等防護用品。同時，對老人進行健康宣教，指導老人正確佩戴口罩、咳嗽禮儀等，減少感染的傳播。4.傳染病防控加強對傳染病的監(jiān)測和報告，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染病患者。對于患有傳染病的老人，應按照相關規(guī)定進行隔離治療，并對其接觸者進行醫(yī)學觀察和篩查。定期組織醫(yī)護人員和工作人員進行傳染病防控知識培訓，提高他們的防控意識和應急處理能力。六、養(yǎng)老機構慢性病防控的質量控制1.建立質量控制指標體系制定養(yǎng)老機構慢性病防控的質量控制指標，如慢性病管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率、血糖控制率等。定期對這些指標進行監(jiān)測和評估，了解慢性病防控工作的效果。2.質量控制措施根據(jù)質量控制指標的評估結果，分析存在的問題和原因，采取相應的改進措施。如針對慢性病管理率低的問題，可加強健康宣傳教育，提高老人的參與度；針對血壓控制率低的問題，可調整治療方案，加強用藥管理等。同時，建立質量控制激勵機制，對在慢性病防控工作中表現(xiàn)突出的部門和個人進行表彰和獎勵。3.持續(xù)質量改進將質量控制工作納入養(yǎng)老機構的日常管理中，形成持續(xù)質量改進的機制。定期召開質量控制會議，總結經(jīng)驗教訓，制定下一步的質量改進計劃。通過不斷地改進和完善慢性病防控工作，提高養(yǎng)老機構的服務質量和管理水平。七、養(yǎng)老機構慢性病防控的資源保障1.人員培訓定期組織醫(yī)護人員和工作人員參加慢性病防控知識培訓，培訓內容包括慢性病的診斷、治療、預防、康復等方面的知識和技能。培訓方式可采用集中授課、線上學習、案例分析等多種形式，提高培訓效果。同時，鼓勵醫(yī)護人員參加學術交流活動，了解最新的慢性病防控