2025年胃穿孔的護(hù)理查房一、病例介紹患者男性，52歲，因“突發(fā)上腹部劇痛3小時(shí)”急診入院?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部刀割樣劇痛，迅速蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促。既往有胃潰瘍病史5年，未規(guī)律治療。入院查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦面容，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。血常規(guī)：白細(xì)胞15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85；腹部立位平片示膈下游離氣體。初步診斷為“胃穿孔、彌漫性腹膜炎”。入院后完善相關(guān)檢查，急診在全麻下行“胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房，帶回腹腔引流管一根，引出少量血性液體，胃腸減壓管通暢，引出少量墨綠色液體，留置導(dǎo)尿管通暢，尿色清。二、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.生命體征：術(shù)后患者體溫38.2℃，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)。脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg，血壓偏低可能與手術(shù)失血、體液丟失有關(guān)。2.傷口情況：腹部切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液，切口周圍無(wú)紅腫、壓痛。3.引流管情況：腹腔引流管通暢，引出少量血性液體，色淡紅，量約50ml；胃腸減壓管通暢，引出少量墨綠色液體，量約100ml；留置導(dǎo)尿管通暢，尿色清，量約300ml。4.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者術(shù)前因疼痛、惡心、嘔吐，進(jìn)食減少，術(shù)后禁食，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者對(duì)疾病和手術(shù)存在恐懼、焦慮心理，擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后。家屬對(duì)患者關(guān)心支持，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解不足。（三）疼痛評(píng)估患者術(shù)后訴切口疼痛，疼痛評(píng)分6分（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為劇痛），與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。三、護(hù)理診斷1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔炎癥刺激有關(guān)。2.體液不足：與手術(shù)失血、胃腸減壓、禁食等有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)前進(jìn)食減少、術(shù)后禁食有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染、出血、腸粘連等。5.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病和康復(fù)相關(guān)知識(shí)。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛減輕，疼痛評(píng)分控制在3分以下。2.患者體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重不繼續(xù)下降。4.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者了解疾病和康復(fù)相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，動(dòng)態(tài)觀察疼痛變化。2.協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。3.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如曲馬多、哌替啶等，并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。4.采用非藥物止痛方法，如分散注意力、深呼吸、放松訓(xùn)練等，減輕患者對(duì)疼痛的感知。（二）體液平衡護(hù)理1.密切觀察患者生命體征、神志、尿量等變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。2.遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，根據(jù)患者的脫水程度、電解質(zhì)情況等調(diào)整補(bǔ)液速度和種類，維持體液平衡。3.保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液出現(xiàn)大量血性液體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.妥善固定腹腔引流管和留置導(dǎo)尿管，防止扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢，觀察引流液的情況。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.術(shù)后早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。2.待胃腸功能恢復(fù)后，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如給予米湯、魚(yú)湯、營(yíng)養(yǎng)液等，遵循由少到多、由稀到稠、由淡到濃的原則。3.向患者及家屬解釋營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，鼓勵(lì)患者積極配合。（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.感染-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換切口敷料、引流管和引流袋。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。-鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染。-觀察患者體溫、血常規(guī)等變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。2.出血-密切觀察患者的生命體征、切口敷料、引流液等情況，若出現(xiàn)血壓下降、心率增快、切口滲血、引流液為大量血性液體等情況，提示可能有出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時(shí)做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。3.腸粘連-鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，術(shù)后24小時(shí)后可協(xié)助患者坐起，病情允許時(shí)盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。-觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理。（五）心理護(hù)理1.主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰，向患者解釋疾病的治療過(guò)程和預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.介紹成功案例，讓患者看到希望，減輕焦慮情緒。3.鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。（六）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹胃穿孔的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓他們對(duì)疾病有一個(gè)全面的了解。2.飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后飲食的注意事項(xiàng)，如禁食期間應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，胃腸功能恢復(fù)后應(yīng)從流食逐漸過(guò)渡到半流食、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，規(guī)律飲食。3.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動(dòng)和下床活動(dòng)的方法和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)身體康復(fù)。4.用藥指導(dǎo)：向患者解釋術(shù)后使用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查、保持傷口清潔干燥、注意休息、避免勞累等。若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者疼痛減輕，疼痛評(píng)分控制在3分以下，能安靜休息。2.患者體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)，24小時(shí)出入量基本平衡。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重未繼續(xù)下降，血清蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。4.患者未發(fā)生感染、出血、腸粘連等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者了解疾病和康復(fù)相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。七、討論與總結(jié)通過(guò)本次護(hù)理查房，我們對(duì)胃穿孔患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效的護(hù)理措施，預(yù)防和處理并發(fā)癥。同時(shí)，要注重患者的心理護(hù)理和健康宣教，提高患者的治療依從性和自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。在本病例中，我們通過(guò)疼痛護(hù)理、體液平衡護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理、心理護(hù)理和健康宣教等措施，取得了較好的護(hù)理效果。但在護(hù)理過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，如對(duì)患者的疼痛評(píng)估還不夠準(zhǔn)確，健康宣教的方式還可以更加多樣化等。在今后的工作中，我們將不斷改進(jìn)護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。此外，對(duì)于胃穿孔患者，預(yù)防是關(guān)鍵。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃潰瘍患者的健康教育，指導(dǎo)他們規(guī)律服藥、合理飲食、避免過(guò)度勞累和精神緊張，定期復(fù)查，以減少胃穿孔的發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要不斷提高業(yè)務(wù)水平，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷和治療胃穿孔患者，降低患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。在團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面，護(hù)理人員要與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等密切配合，形成一個(gè)全方位的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為患者提供綜合的治療和護(hù)理服務(wù)。例如，在患者的營(yíng)養(yǎng)支持方面，護(hù)理人員要與營(yíng)養(yǎng)師共同制定合理的