甘肅省天水市神經(jīng)內(nèi)科住院病歷范文一、一般情況姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：甘肅省天水市[具體縣區(qū)]現(xiàn)住址：甘肅省天水市[具體地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）聯(lián)系方式：[電話號碼]二、主訴反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動性疼痛，程度中等，不伴惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀，頭暈為昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)，未予以重視及診治。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，發(fā)作頻率約為每月[X]次，多在勞累、情緒激動后出現(xiàn)，休息后可緩解。[具體天數(shù)]前，患者因連續(xù)加班后頭痛、頭暈癥狀加重，頭痛為全頭部脹痛，程度較前明顯加劇，難以忍受，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射性，頭暈感加重，行走不穩(wěn)，有踩棉花感。無耳鳴、聽力下降，無肢體抽搐、意識障礙。遂至我院門診就診，行頭顱CT檢查未見明顯異常，為進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病以來，患者精神差，睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況一般，波動在140-160/90-100mmHg之間。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于甘肅省天水市，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，工作壓力較大。六、婚育史適齡結(jié)婚，育有[X]子[X]女，配偶及子女體健。七、家族史家族中無遺傳性疾病及類似疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：82次/分呼吸：20次/分血壓：165/105mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻外觀無異常，無異常分泌物?？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。（三）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（四）腹部腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（五）脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，肌力、肌張力正常。雙下肢無水腫。（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.高級神經(jīng)活動：意識清楚，言語流利，定向力、記憶力、計(jì)算力、理解力正常。2.顱神經(jīng)-嗅神經(jīng)：雙側(cè)嗅覺正常。-視神經(jīng)：視力粗測正常，視野無缺損，眼底檢查未見視乳頭水腫，動靜脈比例正常。-動眼、滑車、外展神經(jīng)：雙側(cè)眼瞼無下垂，眼球各向運(yùn)動正常，無眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。-三叉神經(jīng)：面部感覺正常，咀嚼肌有力，角膜反射正常。-面神經(jīng)：雙側(cè)額紋對稱，眼裂等大，鼻唇溝對稱，鼓腮、吹口哨無漏氣，雙側(cè)皺眉、閉眼正常。-位聽神經(jīng)：聽力粗測正常，Weber試驗(yàn)居中，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。-舌咽、迷走神經(jīng)：腭垂居中，雙側(cè)軟腭上抬正常，咽反射存在，聲音無嘶啞，飲水無嗆咳。-副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌肌力正常。-舌下神經(jīng)：伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。3.運(yùn)動系統(tǒng)-肌力：四肢肌力5級，肌張力正常。-肌容積：雙側(cè)肢體肌容積正常，無萎縮。-不自主運(yùn)動：未引出。-共濟(jì)運(yùn)動：指鼻試驗(yàn)、跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。4.感覺系統(tǒng)-淺感覺：雙側(cè)痛覺、溫度覺、觸覺正常。-深感覺：雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺、震動覺正常。-復(fù)合感覺：雙側(cè)皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺正常。5.反射-淺反射：腹壁反射、提睪反射正常。-深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征陰性。6.腦膜刺激征：頸軟，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間32秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總蛋白70g/L，白蛋白40g/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。4.血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。5.血糖：空腹血糖5.5mmol/L。6.電解質(zhì)：鈉138mmol/L，鉀4.2mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：未見明顯異常。2.頸椎X線：頸椎生理曲度變直，C3-C6椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生。十、初步診斷1.頭痛待查：偏頭痛？高血壓性頭痛？2.高血壓病3級（極高危）3.頸椎骨質(zhì)增生十一、診斷依據(jù)（一）頭痛待查1.患者反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天，頭痛以雙側(cè)顳部搏動性疼痛起病，后發(fā)展為全頭部脹痛，程度較劇，伴惡心、嘔吐。2.頭顱CT檢查未見明顯異常，可排除顱內(nèi)占位性病變等器質(zhì)性疾病，但不能明確頭痛病因，故考慮偏頭痛或高血壓性頭痛可能。（二）高血壓病3級（極高危）1.患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，目前血壓165/105mmHg。2.結(jié)合患者頭痛癥狀，高血壓控制不佳，且伴有頭暈等不適，故考慮高血壓病3級（極高危）。（三）頸椎骨質(zhì)增生頸椎X線提示頸椎生理曲度變直，C3-C6椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生，可明確診斷。十二、鑒別診斷（一）顱內(nèi)占位性病變患者雖有頭痛、頭暈癥狀，但頭顱CT未見明顯異常，可初步排除顱內(nèi)占位性病變。但仍需進(jìn)一步觀察病情變化，必要時(shí)行頭顱MRI檢查以明確。（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血多起病急驟，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性等。該患者頭痛雖較劇烈，但無腦膜刺激征，頭顱CT未見蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，故可基本排除。（三）頸椎病性眩暈患者有頸椎骨質(zhì)增生，但目前頭暈以昏沉感為主，無視物旋轉(zhuǎn)，且無上肢麻木、無力等頸椎病相關(guān)神經(jīng)壓迫癥狀，故考慮頸椎病性眩暈可能性小，但仍需進(jìn)一步觀察病情變化。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.臥床休息，避免勞累、情緒激動，保持病房安靜、舒適。2.低鹽、低脂飲食，戒煙限酒。（二）藥物治療1.降壓治療：調(diào)整降壓方案，給予硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次；纈沙坦膠囊80mg口服，每日1次，監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。2.止痛治療：給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，緩解頭痛癥狀。3.改善腦循環(huán)：給予丹參川芎嗪注射液10ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以改善腦部血液循環(huán)。（三）進(jìn)一步檢查1.完善頭顱MRI及MRA檢查，以排除顱內(nèi)血管病變等疾病。2.行24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測，了解患者血壓波動情況，指導(dǎo)降壓治療。3.檢查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD），了解顱內(nèi)血管血流情況。（四）病情觀察密切觀察患者頭痛、頭暈癥狀變化，生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等，如有病情變化及時(shí)處理。十四、病程記錄（一）[入院日期]10:00首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈穂X]年，血壓控制不佳。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓165/105mmHg，神志清楚，精神差，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。輔助檢查：頭顱CT未見明顯異常，頸椎X線提示頸椎生理曲度變直，C3-C6椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生。初步診斷：1.頭痛待查：偏頭痛？高血壓性頭痛？2.高血壓病3級（極高危）；3.頸椎骨質(zhì)增生。鑒別診斷：排除顱內(nèi)占位性病變、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸椎病性眩暈等疾病。診療計(jì)劃：給予一般治療、降壓、止痛、改善腦循環(huán)等藥物治療，完善頭顱MRI及MRA、24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測、TCD等檢查，密切觀察病情變化。（二）[入院第2天]08:00患者訴頭痛較前有所緩解，仍有頭暈不適，無惡心、嘔吐。睡眠較差，食欲欠佳。體溫36.3℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓155/95mmHg。繼續(xù)目前治療方案，觀察病情變化。今日安排行頭顱MRI及MRA檢查。（三）[入院第3天]08:00頭顱MRI及MRA檢查結(jié)果回報(bào)：未見明顯異常。24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果顯示：平均血壓150/92mmHg，血壓波動較大，以白天升高為主。結(jié)合患者癥狀及檢查結(jié)果，考慮高血壓性頭痛可能性大。調(diào)整降壓方案，加用美托洛爾緩釋片47.5mg口服，每日1次，進(jìn)一步控制血壓。繼續(xù)觀察患者癥狀及血壓變化。（四）[入院第5天]08:00患者頭痛基本緩解，頭暈癥狀較前減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，睡眠、食欲改善。體溫36.4℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)未見明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，囑患者適當(dāng)活動，避免長時(shí)間臥床。（五）[入院第7天]08:00患者病情穩(wěn)定，無頭痛、頭暈等不適癥狀。體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓138/88mmHg。TCD檢查結(jié)果提示：顱內(nèi)血管血流速度正常，未見明顯異常。綜合評估患者病情，可考慮出院。出院后繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，定期監(jiān)測血壓，低鹽、低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動，保持心情舒暢。囑患者1周后門診復(fù)診。十五、出院記錄（一）出院日期[具體年月日]（二）入院情況患者因“反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天”入院，既往有高血壓病史[X]年，血壓控制不佳。入院時(shí)頭痛劇烈，以雙側(cè)顳部搏動性疼痛起病，后發(fā)展為全頭部脹痛，伴惡心、嘔吐，頭暈為昏沉感，行走不穩(wěn)。查體：血壓165/105mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。（三）入院診斷1.頭痛待查：偏頭痛？高血壓性頭痛？2.高血壓病3級（極高危）3.頸椎骨質(zhì)增生（四）診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，頭顱CT、MRI及MRA未見明顯異常，24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測提示平均血壓150/92mmHg，血壓波動較大。調(diào)整降壓方案，給予硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊、美托洛爾緩釋片聯(lián)合降壓治療，同時(shí)給予止痛、改善腦循環(huán)等藥物治療。經(jīng)過治療，患者頭痛、頭暈癥狀逐漸緩解，血壓控制良好。（五）出院診斷1.高血壓性頭痛2.高血壓病3級（極高危）3.頸椎骨質(zhì)增生（六）出院情況患者無頭痛、頭暈等不適癥狀，精神狀態(tài)良好，睡眠、食欲正常。體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓138/88mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。（七）出院醫(yī)囑1.繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物：硝苯地平控釋片30mg口服，