2025年診斷學病歷書寫規(guī)范試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年），門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診留觀記錄應重點記錄的內(nèi)容不包括：A.留觀期間病情變化B.診療措施C.患者飲食情況D.離觀或轉入病房的時間及轉歸2.住院病歷中“現(xiàn)病史”書寫的核心要求是：A.重點描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及目前狀況B.詳細記錄患者既往所有疾病史C.強調(diào)家族遺傳病史的關聯(lián)性D.突出患者社會心理因素對疾病的影響3.關于“主訴”的書寫規(guī)范，正確的是：A.主訴應使用診斷性術語（如“高血壓3年”）B.主訴時間描述可使用“數(shù)天”“近日”等模糊表述C.主訴應簡明扼要，一般不超過20字D.主訴若為多個癥狀，需按發(fā)生時間倒序排列4.首次病程記錄完成的時限是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)5.搶救記錄的書寫要求中，錯誤的是：A.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷時，應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記B.需記錄搶救時間（具體到分鐘）、措施、用藥及患者反應C.補記時應注明“補記”字樣D.可由參與搶救的實習醫(yī)師獨立完成補記6.關于“既往史”的內(nèi)容，不包括：A.預防接種史B.手術外傷史C.食物藥物過敏史D.配偶健康狀況7.住院志中“個人史”的書寫內(nèi)容不包括：A.出生地及長期居留地B.職業(yè)及工作條件C.月經(jīng)史（僅限女性患者）D.吸煙飲酒史8.手術記錄應由術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須：A.術后24小時內(nèi)完成B.經(jīng)主治醫(yī)師審核簽名C.經(jīng)術者審核簽名D.經(jīng)科主任審核簽名9.關于電子病歷的書寫規(guī)范，錯誤的是：A.電子病歷需符合衛(wèi)生健康行政部門制定的內(nèi)容標準B.系統(tǒng)應具備嚴格的身份認證、防篡改功能C.上級醫(yī)師審閱電子病歷時可僅電子簽名，無需手寫簽名D.歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質版本10.中醫(yī)（中西醫(yī)結合）病歷中“四診摘要”的書寫要求是：A.僅記錄陽性癥狀體征B.按望、聞、問、切順序歸納四診內(nèi)容C.重點描述舌脈特征，其他癥狀可簡化D.可直接復制現(xiàn)病史內(nèi)容二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.以下符合“主訴”書寫規(guī)范的是：A.“反復上腹痛2年，加重伴嘔吐3天”B.“發(fā)現(xiàn)血糖升高1月”C.“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天”D.“活動后氣促10年，雙下肢水腫1周”2.現(xiàn)病史中需重點記錄的內(nèi)容包括：A.起病的時間、地點、誘因B.主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度及演變C.外院診療經(jīng)過（包括檢查結果、用藥名稱及劑量）D.與鑒別診斷相關的陰性癥狀3.首次病程記錄的內(nèi)容應包括：A.病例特點（陽性及重要陰性資料）B.初步診斷及診斷依據(jù)C.鑒別診斷及依據(jù)D.診療計劃4.關于“體格檢查”的書寫要求，正確的是：A.按系統(tǒng)順序記錄，避免遺漏B.生命體征（T、P、R、BP）必須記錄C.?？魄闆r需詳細描述陽性體征及有鑒別意義的陰性體征D.兒童患者需記錄體重，嬰幼兒需記錄頭圍、胸圍5.中醫(yī)病歷中“辨證分析”的內(nèi)容應包括：A.四診資料的歸納B.病因病機分析（八綱、臟腑、氣血津液等）C.中醫(yī)證型的確定及依據(jù)D.中西醫(yī)結合治療的必要性分析三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述住院病歷與入院記錄的主要區(qū)別。2.試述“現(xiàn)病史”中“診療經(jīng)過”的書寫要點。3.請列舉5項病歷書寫的基本要求（需具體說明）。4.簡述手術記錄的核心內(nèi)容（至少6項）。5.中醫(yī)病歷中“舌象”和“脈象”的記錄應注意哪些規(guī)范？四、案例分析題（共25分）（一）以下為某患者的門診病歷記錄（節(jié)選），請指出其中存在的5項以上書寫不規(guī)范之處，并說明正確寫法（15分）患者，男，58歲，因“肚子疼”就診。既往有“胃病”，具體不詳。查體：一般可，腹軟，壓痛（+），余（-）。診斷：胃炎。處理：奧美拉唑20mgpoqd。醫(yī)生簽名：張XX（二）某住院患者的首次病程記錄（節(jié)選）如下，請指出其中的錯誤并修改（10分）患者，女，35歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。入院查體：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N85%。初步診斷：上呼吸道感染。診療計劃：抗感染治療。參考答案一、單項選擇題1.C（急診留觀記錄重點記錄病情變化、診療措施及轉歸，飲食情況非重點）2.A（現(xiàn)病史聚焦本次疾病的發(fā)生發(fā)展，既往史、家族史等屬其他部分）3.C（主訴需簡明，一般不超過20字；避免診斷性術語，時間需具體；多癥狀按時間順序排列）4.C（首次病程記錄應在入院8小時內(nèi)完成）5.D（搶救記錄補記需由參與搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，實習醫(yī)師無獨立書寫資格）6.D（配偶健康狀況屬個人史或婚姻史，非既往史）7.C（月經(jīng)史屬“月經(jīng)生育史”，歸屬于“個人史”下的特殊項目，但題干問“不包括”，故C正確）8.C（手術記錄由第一助手書寫時需經(jīng)術者審核簽名）9.C（電子病歷上級醫(yī)師審閱需電子簽名，若系統(tǒng)無手寫功能可僅電子簽名，但需符合規(guī)范）10.B（四診摘要需按望、聞、問、切順序歸納，兼顧陰陽癥狀）二、多項選擇題1.ABCD（均符合主訴簡明、癥狀+時間的規(guī)范）2.ABCD（均為現(xiàn)病史核心內(nèi)容）3.ABCD（首次病程記錄必須包含病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃）4.ABCD（均符合體格檢查書寫要求）5.ABC（辨證分析需歸納四診、分析病機、確定證型，中西醫(yī)結合分析非必需）三、簡答題1.住院病歷與入院記錄的主要區(qū)別：（1）內(nèi)容詳略：住院病歷為詳細病歷，需系統(tǒng)記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查（按系統(tǒng)詳細記錄）、輔助檢查、初步診斷等；入院記錄為簡化版，省略部分系統(tǒng)回顧（如一般情況、皮膚黏膜等可歸納描述），但必須包含住院病歷的核心內(nèi)容。（2）書寫人員：住院病歷一般由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫；入院記錄由住院醫(yī)師或以上人員書寫。（3）格式要求：住院病歷需嚴格按“主訴-現(xiàn)病史-既往史-個人史-家族史-體格檢查-輔助檢查-初步診斷-記錄者簽名”順序書寫；入院記錄可適當合并部分內(nèi)容（如將個人史、家族史合并為“個人及家族史”），但關鍵信息不得遺漏。2.現(xiàn)病史中“診療經(jīng)過”的書寫要點：（1）外院就診情況：記錄就診時間、醫(yī)院名稱、做過的檢查（如血常規(guī)、CT等，需注明主要結果）、診斷（如“肺炎”）。（2）治療措施：具體用藥名稱（通用名）、劑量（如“頭孢呋辛1.5g”）、給藥途徑（“靜脈滴注”）、療程（“每日2次，共3天”）。（3）治療反應：用藥后癥狀改善情況（如“發(fā)熱未緩解”“咳嗽減輕”）或不良反應（如“皮疹”“惡心”）。（4）未愈或加重的原因分析：如“自行停藥”“未規(guī)律治療”等。（5）需避免籠統(tǒng)描述（如“曾在外院治療”），應具體到可追溯的信息。3.病歷書寫的5項基本要求（需具體說明）：（1）客觀真實：記錄內(nèi)容需基于實際觀察或患者陳述，禁止主觀臆斷（如不能寫“患者可能有發(fā)熱”，而應寫“患者訴發(fā)熱”或“測T38.5℃”）。（2）準確規(guī)范：使用規(guī)范醫(yī)學術語（如“上腹部”而非“肚子”），時間記錄具體到分鐘（搶救記錄）或日期（如“2023-10-05”），數(shù)字使用阿拉伯數(shù)字（如“血壓130/80mmHg”）。（3）及時完成：門急診病歷即時書寫，住院病歷入院24小時內(nèi)完成，首次病程8小時內(nèi)完成，搶救記錄6小時內(nèi)補記。（4）完整全面：各部分內(nèi)容無遺漏（如現(xiàn)病史需包含起病誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過、目前狀況），體格檢查按系統(tǒng)順序記錄（頭頸部-胸部-腹部等）。（5）簽名規(guī)范：實習醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)上級醫(yī)師審閱并雙簽名（如“李XX/王XX”，前者為書寫者，后者為審核者），電子病歷需使用本人身份認證的電子簽名。4.手術記錄的核心內(nèi)容（至少6項）：（1）一般信息：患者姓名、性別、年齡、住院號、手術日期、術前診斷、術后診斷。（2）手術人員：術者、助手、麻醉師姓名。（3）麻醉方式：如“全身麻醉”。（4）手術經(jīng)過：切口位置、長度，進入體腔的步驟，探查情況（如“腹腔無積液，肝臟大小正?！保?，病變部位、性質及與周圍組織關系，切除或修復的具體操作（如“切除右肺上葉，支氣管殘端縫合”）。（5）術中特殊情況：出血及輸血情況（如“術中出血約200ml，輸注紅細胞2U”）、意外損傷及處理（如“誤傷肝包膜，予縫合止血”）。（6）標本處理：切除標本的送檢情況（如“送病理檢查”）。（7）術后情況：患者返回病房時的生命體征（如“BP110/70mmHg，HR78次/分”）。5.中醫(yī)病歷中“舌象”和“脈象”的記錄規(guī)范：（1）舌象：需分舌質和舌苔描述。舌質記錄顏色（淡紅、淡白、紅、絳、紫）、形態(tài)（胖大、瘦小、齒痕、裂紋）、潤燥（潤、燥、滑）；舌苔記錄顏色（白、黃、灰、黑）、質地（薄、厚、膩、腐、剝脫）、分布（全、偏、根厚）。避免籠統(tǒng)描述“舌淡紅苔薄白”，需具體（如“舌質淡紅，邊有齒痕，舌苔薄白微膩”）。（2）脈象：記錄脈位（浮、沉）、脈率（遲、數(shù)、緩、疾）、脈力（虛、實）、脈形（洪、細、弦、滑、澀）、脈律（促、結、代）。需體現(xiàn)單脈或復合脈（如“脈弦滑數(shù)”），避免“脈弦”“脈細”等單一描述，需結合臨床實際（如“脈沉細無力”）。（3）特殊情況：如患者因進食、服藥影響舌脈（如剛喝熱湯后舌苔可能偏黃），需注明“舌象受飲食影響”；脈象需在患者安靜狀態(tài)下測量，記錄“脈診于靜息3分鐘后進行”。四、案例分析題（一）門診病歷不規(guī)范之處及修改：1.主訴不規(guī)范：原“肚子疼”為口語化表述，應改為“反復上腹痛X年（或具體時間）”（需補充時間，如患者訴“近3天加重”，則主訴為“反復上腹痛2年，加重3天”）。2.既往史模糊：“既往有‘胃病’，具體不詳”未記錄確診疾?。ㄈ纭奥詼\表性胃炎”）、診療經(jīng)過（如“曾口服奧美拉唑治療”），應改為“既往有慢性淺表性胃炎病史5年，間斷口服奧美拉唑治療，癥狀時有反復”。3.體格檢查不詳細：“腹軟，壓痛（+）”未注明壓痛部位（如“劍突下壓痛”）、是否有反跳痛（“無反跳痛”）、其他陽性體征（如“肝脾未觸及”），應改為“腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分”。4.診斷不嚴謹：“胃炎”未明確類型（如“慢性非萎縮性胃炎”），需結合病史或檢查（如“初步診斷：慢性非萎縮性胃炎？”，待胃鏡明確）。5.處理措施不完整：“奧美拉唑20mgpoqd”未注明療程（如“連用7天”）、注意事項（如“空腹服用”“忌辛辣飲食”），應改為“奧美拉唑腸溶片20mg每日1次空腹口服（連用7天）；忌辛辣刺激飲食，若癥狀無緩解3日內(nèi)復診”。6.醫(yī)生簽名不規(guī)范：未注明職稱（如“張XX住院醫(yī)師”），需補充。（二）首次病程記錄錯誤及修改：錯誤1：病例特點不完整。原記錄僅描述癥狀、體溫及血常規(guī)，未歸納年齡（35歲女性）、起病誘因（如“受涼后起病”）、伴隨癥狀（如“有無咽痛、鼻塞”）、重要陰性體征（如“咽部無充血”）。修改：補充“患者為35歲女性，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.5℃）、咳嗽（干咳為主，無痰），無咽痛、鼻塞、胸痛。查體：咽部無充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音?！卞e誤2：診斷依據(jù)不充分。僅根據(jù)癥狀和血常規(guī)診斷“上呼吸道感染”，未排除其他疾?。ㄈ缂毙灾夤苎祝Ｐ薷模貉a充診斷依據(jù)：“患者急性起病，以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，無胸痛、氣促；查體雙肺無啰音；血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，符合細菌感染表現(xiàn)，故考慮上呼吸道感染可能?！卞e誤3：鑒別診斷缺失。首次病程必須包含鑒別診斷。修改：增加“鑒別診